CASO CLNICO Clara Castello Pereira Thas Brasil Santos
CASO CLÍNICO Clara Castello Pereira Thaís Brasil Santos
CASO CLÍNICO Paciente do sexo feminino, 31 anos, deu entrada na sala de emergência com lesões cutâneas vésico-bolhosas disseminadas e história de febre, mialgia e adinamia havia 5 dias. Há um dia iniciou com tosse seca e dispnéia, com piora da falta de ar nas últimas 6 horas. Antecedentes pessoais: gastrite há 5 meses, com melhora após tratamento clínico. Na admissão na sala de emergência apresentava taquicardia (FC = 140 bpm), PA: 110 x 70 mm. Hg, taquidispnéia (FR = 52/min), cianose (++/4+), Sat. O 2 = 70%, esforço respiratório com uso da musculatura acessória, ausculta pulmonar com crepitações difusas e com agitação psicomotora. A paciente foi submetida à intubação orotraqueal, com dificuldade técnica, associada à presença de vômitos e broncoaspiração.
CASO CLÍNICO
LISTA DE PROBLEMAS o Lesões cutâneas vésico-bolhosas disseminadas o Febre, mialgia e adinamia há 5 dias o Tosse seca e dispnéia há 1 dia, com piora da falta de ar nas últimas 6 horas. o Taquicardia (FC = 140 bpm); o PA: 110 x 70 mm. Hg; o Taquidispnéia (FR = 52/min); o Cianose (++/4+); o Sat. O 2 = 70%; o Esforço respiratório com uso da musculatura acessória; o Ausculta pulmonar com crepitações difusas e com agitação psicomotora. o Intubação orotraqueal, com dificuldade técnica, associada à presença de vômitos e broncoaspiração.
SUSPEITAS? ? ?
VARICELA CRIANÇAS < 5 ANOS TRANSMISSÃO Linfócitos infectados propagam o vírus; Vírus penetra na pele através das células endoteliais nos vasos sanguíneos; Infecção primária infecção dos gânglios dos nervos cranianos e da raíz dorsal; Criança com Varicela: Centers for Disease Control and Prevention, dos Estados Unidos
VARICELA • Lesões começam como pápulas, se tornam vesículas, pústulas e, por fim, crostas; • Manifestações clínicas: Ø Febre e mal estar Ø Exantema disseminado, pruriginosa e vesicular; Ø Lesões surgem na cabeça, se espalham para tronco e depois membros;
VARICELA • Complicação mais comum: superinfecção bacteriana de lesões cutâneas; • Outras complicações: ataxia cerebelar, pneumonite viral, hepatite e trombocitopenia. Varicela complicada com celulite na região cefálica após desbridamento – Instituto de Infectologia Emílio Ribas
COMPLICAÇÕES DA VARICELA NO SNC • Mais comum em pessoas <5 e >20 anos; • Doença cerebelar, meningite e encefalite; • Causa: vasculite ou doença imunologicamente mediada; • Resolução rápida (24 -48 horas) e quase sempre total; Meningoencefalite: convulsões de início súbito, queda do nível de consciência, rigidez de nuca e presença do reflexo extensor plantar. Ataxia cerebelar: evolução gradual, com distúrbio de equilíbrio, nistagmo e fala arrastada.
PNEUMONIA POR VARICELA-ZÓSTER • Complicação mais grave e mais frequente em adultos (16 – 50% dos adultos com varicela) • Majoritariamente da 3. ª à 5. ª décadas de vida; • Disseminação pulmonar ocorre na segunda viremia. TRANSITÓRIA: resolução dos sintomas 24 -48 hrs GRAVE: pneumonia intersticial grave levando a insuficiência respiratória
PNEUMONIA POR VARICELA-ZÓSTER Tosse, dispnéia, febre e dor torácica pleurítica 1 -6 dias após o início da erupção. Hipoxemia grave não condizente com os achados físicos. Achados radiológicos: Infiltrado bilateral, peribrônquico, nodular e concentrado na área perihilar.
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS • Reações alérgicas (Síndrome de Stevens. Johnson); • Pitiríase liquenóide e varioliforme aguda; • Psoríase gutata.
SARA Processo inflamatório secundário a insultos locais e sistêmicos na membrana alvéolo-capilar pulmonar Mediadores pró-inflamatórios são liberados (citocinas, como TNF-α, interleucina 1 e interleucina 8) Neutrófilos são atraídos, tornam-se ativados, liberando mediadores inflamatórios(oxidantes e proteases) Lesão do epitélio alveolar e do endotélio vascular, propagando o processo inflamatório. *Barreiras são perdidas (aumento da permeabilidade vascular local) Escape de proteínas do espaço intravascular em direção ao espaço intersticial, edema intersticial e alveolar. Alteração da integridade do surfactante pulmonar, lesão ao tecido pulmonar e colapso alveolar. *Mecanismos que impedem a formação de edema intersticial: • Proteínas intravasculares • Linfáticos intersticiais • Junções intercelulares
SARA
SARA Fase exsudativa Fase proliferativa Fase fibrótica
SARA
SARA
SARA Consequências da agressão pulmonar, da instalação de edema e de microatelectasias: • Reduções da complacência pulmonar • Alterações da relação ventilação/perfusão e extensas áreas de shunt direito/esquerdo • Hipertensão pulmonar
SARA • EXAME FÍSICO: taquipnéia, tiragem, uso da musculatura acessória da respiração, cianose e estertores difusos. • Rx de tórax: infiltrado alveolar difuso e bilateral, com broncograma aéreo, podendo haver derrame pleural. • TC de tórax: preenchimento alveolar, consolidação e atelectasias intercaladas com áreas relativamente poupadas, acometendo, principalmente, as zonas dependentes da gravidade. • EXAMES LABORATORIAIS: leucocitose, evidências compatíveis com coagulação intravascular disseminada, acidose láctica, hipoxemia arterial e aumento do gradiente alveoloarterial de oxigênio.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Ø Edema pulmonar secundário a insuficiência cardíaca congestiva: • Semelhante clinica e radiologicamente à SDRA, cursa com infiltrado alveolar bilateral; • O cateter de Swan-Ganz pode ser utilizado se o mecanismo de formação do edema não puder ser discernido com confiança. • Pressão capilar pulmonar <18 mm. Hg favorece SDRA e não edema pulmonar cardiogênico.
EXAMES COMPLEMENTARES q As alterações laboratoriais mais frequentes são: • Trombocitopenia (inicialmente por ação do vírus, posteriormente por anticorpos antiplaquetários) • Hiponatremia leve • Elevação moderada de trasaminases, fosfatase alcalina e lactato arterial q Gasometria arterial: Insuficiência Respiratória tipo 1 (alteração de troca gasosa na região de barreira alveoarterial, ocorrendo hipoxemia com normocapnia)
EXAMES COMPLEMENTARES q RADIOGRAFIA DE TÓRAX: • SARA Infiltrado Intersticial Bilateral (IIB), predominantemente em bases. • Pneumonia por Varicela: IIB + nódulos de 2 a 10 mm, com predomínio de bases e região peri-hilar, com a progressão da doença, os nódulos aumentam e coalescem, resultando em infiltrados extensos.
EXAMES COMPLEMENTARES • Geralmente revela opacidades alveolares e intersticiais envolvendo pelo menos 75% dos campos alveolares. Pode ser indestinguível do edema pulmonar cardiogênico, mas na SARA raramente há cardiomegalia, derrames pleurais ou redistribuição vascular pulmonar
EXAMES COMPLEMENTARES q Tomografia Computadorizada (TC) • É observado heterogeneidade extensa no envolvimento pulmonar.
EXAMES COMPLEMENTARES q Pneumonia por Varicela Zoster Cultura de escarro ou de sangue (3 a 5 dias) EXAME MICROBIOLÓGICO Imunofluorescência indireta (1 a 2 horas)
EXAMES COMPLEMENTARES q Pneumonia por Varicela Zoster QUADRO CLÍNICO EXAME Varicela + Sintomas Respiratórios + Radiografia sem Alterações RESULTADO Tomografia Computadorizada - Nódulos isolados (TC) Torácica - Nódulos com imagem em vidro despolido -Lesões coalescentes
CONDUTA 1. Reconhecimento e tratamento dos distúrbios clínicos e cirúrgicos subjacentes – “doença de base” 2. Minimização de procedimentos e suas complicações 3. Profilaxia de tromboembolismo venoso, hemorragia digestiva, broncoaspiração, sedação excessiva e infecção de cateter venoso central 4. Reconhecimento imediato de infecções hospitalares 5. Nutrição adequada
CONDUTA q Varicela Zoster Sat. O 2 > 95% + Qualquer grau Infiltrado de hipoxemia Inflamatório Tratamento domiciliar: Admissão Valaciclovir Hospitalar Reavaliado em Monitoração 24 a 48 horas da Sp. O 2 contínua
CONDUTA q Varicela Zoster • Isolamento em quarto com pressão negativa até lesões em crosta Evitar disseminação para outros ambientes • Tratamento precoce com antiviral Aciclovir endovenoso, 10 – 15 mg/kg/8 h por 7 a 10 dias • Corticoide (? ) Melhora prognóstico, reduz o tempo de internação • Antibióticos (? ) Profilaxia de infecções bacterianas secundárias
CONDUTA q Varicela Zoster Gasometria arterial Dificuldade respiratória Oximetria de pulso contínua Insuficiência respiratória tipo 1 Encaminhamento para UTI Vigilância Clínica Oxigenoterapia de alto débito Ventilação Mecânica Invasiva
CONDUTA q Ventilação Mecânica • Propiciar aos pulmões tempo necessário para se recuperarem da injúria aguda • Promover adequada troca gasosa • Lesão provocada pela ventilação mecânica
VENTILAÇÃO MEC NICA • Modos • Volume corrente baixo ou “baby lung” • Minimizar pressões de enchimento atrial esquerdo • Posição em decúbito ventral • PEEP alta • Manobra de recrutamento alveolar
VENTILAÇÃO MEC NICA • Tratamento inicial • Ventilação relação inversa: Prolonga-se a inspiração e encurta-se o tempo expiratório (I/E > 1). • Hiperinsuflação dinâmica Aumento da PEEP • Baixos níveis de pressão de distensão alveolar = recrutar o máximo de alvéolos com pressões de enchimento menores • Ajuda a reduzir a Fi. O 2 ≤ 60% • Pode ser pressão controlada ou volume controlado
VENTILAÇÃO MEC NICA • Manobra de recrutamento alveolar A presença de líquido em alvéolos e interstício pode levar à redução acentuada da complacência pulmonar. Sem aumento a pressão positiva expiratória final (PEEP), é possível colapso alveolar. Os incrementos do PEEP devem ser feitos de forma gradual (3 a 5 cm. H 2 O), com medidas de seus efeitos após 15 a 20 min.
MANOBRA DE RECRUTAMENTO ALVEOLAR
VENTILAÇÃO MEC NICA • Extubação
EVOLUÇÃO NA UTI
PRESCRIÇÃO 1. Aciclovir 250 mg Frasco-ampola, reconstituir 500 mg em 20 ml de água destilada, injetar 20 ml em bomba infusão (100 ml), Endovenoso. Fazer 40 gotas/min, 4 x/dia. Correr em 1 hora. 2. Ceftriaxona sódica 1 g Frasco-ampola, diluir 2 g em 40 ml de água estéril para injeção, Endovenoso. Fazer 27 gotas/min, 1 x/dia. Correr em 30 min. 3. Metilprednisolona 125 mg Frasco-ampola, reconstituir 50 mgem 16 m. L de solução com dextrose a 5% em água, solução de cloreto de sódio 0, 9%, Endovenoso. Fazer 64 gotas/min, 4 x/dia. Correr em 5 min. 4. Enoxaparina 40 mg SC 1 x/dia
DATA 01/10/2017 ADMISSÃO EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA Paciente admitido nesta Unidade de Terapia Intensiva, dia 01/10/2017, às 15: 00, proveniente do Serviço de Emergência, encaminhada pela Dra. Joana Lima Santos, com suspeita diagnóstica de Pneumonia secundária à Varicela Zoster e SARA (Síndrome da Angustia Respiratória Aguda), permanecendo em quarto com pressão negativa e instruída precauções de contato e isolamento. Durante admissão em UTI apresentava-se com regular estado geral, letárgica, Glasgow estimado: 15, febril (38, 5° C), desidratada, com palidez cutâneo-mucosa +/4+, com lesões cutâneo-mucosas pleomórficas, sem sinais meníngeos, anictérico, acianótica; Sondas e cateteres: acesso venoso central (há 2 horas) duplo lúmen em veia subclávia direita recebendo itens 1, 2 e 3 conforme prescrição médica, sem sinais flogísticos; Pele: Lesões cutâneo-mucosas em forma de pápulas e vesicular difusamente, aparentemente sem infecção secundária. Neurológico: reflexos superfícies e profundos preservados, pupilas isococricas e fotorreagentes. ACV: BRNF em 2 T, sem sopros, pulso rítmico e cheio, FC = 130 bpm, PA = 110 x 70 mm. Hg. Pulmonar: IOT, número 8, com 22 cm (modo: volume controlado, Fi. O 2: 100%, VC: 6 m. L/kg, PEEP: 10 cm. H 2 O, fluxo: 60 L/min), FR: 16 ipm. Apresenta tiragem subdiafragmática, ausculta pulmonar com murmúrio vesicular diminuído difusamente, creptações difusas e roncos esparsos. Gasometrial Arterial às 12: 00: p. H: 7, 25, Pa. O 2: 107 mm. Hg (Fi. O 2: 100%), Pa. CO 2: 41 mm. Hg, HCO 3: 18, BE: -9, Sat. O 2: 96%, Lactato: 7, 6 m. E/L. Radiografia de tórax: infiltrado intersticial pulmonar predominantemente em bases, bilateral. Abdome: Abdome simétrico, levemente distendido, sem cicatrizes, abaulamentos ou retrações. RHA presentes e propulsivos, sem massas palpáveis. TGO: 220 U/L, TGP: 45 U/L Genito-urinário: Débito urinário: > 0, 5 m. L/kg/h. Em uso de Aciclovir (60 mg/dose) a cada 8 horas. Ureia: 75 mg/d. L, Creatinina: 2, 1 mg/d. L Hemato/infeccioso: Hb: 17, 1 g/d. L, Ht: 51%, plaquetas: 101. 000/mm 3, leucócitos: 6. 800/mm 3, PCR: 28, 2 mg/d. L, sorologia negativa para HIV. CONDUTA: Mantida prescrição + Posição Prona + MRM + Reanimação volêmica
DATA 02/10/2017 EVOLUÇÃO F. D. T, 31 anos, feminino. 1° dia de Internação Hospitalar e 1° dia na UTI por suspeita de: - Pneumonia secundária à Varicela Zoster - SARA (Síndrome da angústia respiratória aguda) Paciente com BEG e N, responsiva, desidratada, acianótica, afebril, anictérica, afebril, palidez cutâneo-mucosa +/4+, com lesões cutâneo-mucosas pleomórficas, sem sinais meníngeos. Pele: Lesões cutâneo-mucosas em forma de pápulas e vesicular difusamente, aparentemente sem infecção secundária. Sondas e cateteres: Apresenta de acesso venoso central (há 1 dia) duplo lúmen em veia subclávia direita recebendo itens 1, 2 e 3 conforme prescrição médica, sem sinais flogísticos; Pulmonar: IOT , número 8, com 22 cm (modo: Pressão controlada, Fi. O 2: 100%, VC: 6 m. L/kg, PEEP: 15 cm. H 2 O, fluxo: 60 L/min). Foi realizado manobra de recrutamento máximo (MRM) e mantida ventilação mecânica protetora (VC= 6 m. L/kg e pressão platô < 30 cm. H 2 O). Apresenta FR: 16 ipm tiragem diafragmática, ausculta com creptos em bases e roncos esparsos. ACV: Foi realizada reanimação volêmica guiada por pressão venosa central (PVC). Saturação venosa central de O 2 (Svc. O 2): 76% (1° dia: 69%) e lactato de 1, 2 m. Eq/d. L (1° dia: 7, 6 m. E/d. L), creatina em 0, 8 mg/d. L (1° dia: 2, 1 mg/d. L), PCR: 16 mg/d. L CONDUTA: Mantida prescrição médica
DATA EVOLUÇÃO 05/10/2017 F. D. T, 31 anos. 4° de internação Hospitalar e 4° dia na UTI por: -Pneumonia secundária à Varicela Zoster -SARA (Síndrome da Angústia Respiratória Aguda) Paciente com BEG e N, responsiva, hidratada, acianótica, afebril, anictérica, afebril, palidez cutâneo-mucosa +/4+, com lesões cicatriciais cutâneo-mucosa, sem sinais meníngeos. Sondas e cateteres: Apresenta de acesso venoso central (há 5 dias) duplo lúmen em veia subclávia direita recebendo itens 1, 2 e 3 conforme prescrição médica, sem sinais flogísticos; Pele: Lesões crostosas difusamente. Pulmonar: IOT, número 8, com 22 cm (modo: Pressão controlada, Fi. O 2: 50%, VC: 6 m. L/kg, PEEP: 15 cm. H 2 O, fluxo: 40 L/min), FR: 14 ipm, à ausculta MVBD, sem RA. Exames: Ureia: 30 mg/d. L, Creatinina: 0, 6 mg/d. L, leucócitos: 10. 000/mm 3, plaquetas: 180. 000/mm 3, TGO: 35 U/L, TGP: 40 U/L, p. H: 7, 3, Pa. O 2: 90 mm. Hg, Pa. CO 2: 40 mm. Hg, HCO 3: 25, PCR: 6 mg/d. L SD: Reversão das disfunções orgânicas (hematológica e metabólica) CONDUTA: Suspensão do isolamento e precaução de contato, mantida prescrição médica.
DATA EVOLUÇÃO 13/10/2017 F. D. T, 31 anos. 12° de internação Hospitalar e 12° dia na UTI por: -Pneumonia secundária à Varicela Zoster -SARA (Síndrome da Angústia Respiratória Aguda) DV: FR: 16 ipm; FC: 98 bpm; PAM: 75 mm. Hg; Temp. : 36, 4° C ACV: BRNF em 2 T Pulmão: IOT, número 8, com 22 cm (modo: pressão controlada, Fi. O 2: 35%, VC: 6 ml/kg, PEEP: 4 cm. H 2 O), MVBD sem RA; Gasometria arterial: Sat. O 2: 92%, p. H: 7, 35 Pa. O 2: 77 mm. Hg, Fi. O 2: 35%, Pa. O 2/Fi. O 2: 220 CONDUTA: Extubação + transferência para unidade de internação em 48 horas, se estável 16/10/2017 F. D. T, 31 anos. 15° de internação Hospitalar e 15° dia na UTI por: -Pneumonia secundária à Varicela Zoster -SARA (Síndrome da Angústia Respiratória Aguda) Recebeu alta da UTI, sendo transferida para unidade de internação com todas as disfunções orgânicas revertidas e com tetraparesia discreta a moderada.
REFERÊNCIAS SANTOS, Carla Ferreira et al. Pneumonia a Varicella zoster. Revista Portuguesa de Pneumologia, v. 16, n. 3, p. 493 -505, 2010. MORENO, Marcelo et al. Pneumonia por varicela associada com síndrome da angústia respiratória aguda: relato de dois casos. Revista Brasileira de Terapia Intensiva, v. 19, n. 1, p. 113 -117, 2010. FOCACCIA, Roberto; VERONESI, Ricardo. Veronesi: tratado de infectologia. In: Veronesi: tratado de infectologia. 2005. GOLDMAN, Lee; AUSIELLO, Dennis. Cecil medicina: v. 2. In: Cecil medicina: v. 2. Saunders, 2009. VIANA, William Nascimento; Síndrome de angústia respiratória aguda após Berlim. Pulmão RJ, v. 24, n. 3, p. 31 -35, 2015. BULISANI, Ana Carolina Pedigoni et al. Síndrome de Stevens-Johnson e necrólise epidérmica tóxica em medicina intensiva. Revista Brasileira de Terapia Intensiva, 2006. PINTO, Mariana et al. Psoríase gutata. Sociedade Portuguesa de Pediatria, 2013. BARBAS, C. S. V. Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo: Definição. Sumário Content, v. 20, n. 1, p. 62, 2011 GALHARDO, Fabíola Paula Lovetro; MARTINEZ, José Antônio Baddini. Síndrome do desconforto respiratório agudo. Medicina (Ribeirao Preto. Online), v. 36, n. 2/4, p. 248 -256, 2003. AMATO, Marcelo BP et al. Ventilação mecânica na lesão pulmonar aguda (LPA)/Síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA). Jornal Brasileiro de Pneumologia, v. 33, p. 119 -127, 2007 Kasper, DL. et al. Harrison Medicina Interna, v. 1. 18ª. Edição. Rio de Janeiro: Mc. Graw. Hill, 2006. FELICE, E A; et al. Pneumonia por varicela em adulto. Revista da AMRIGS, Porto Alegre, 55 (1): 68 -71, jan. -mar. 2011. Antoniazzi P, Pereira Junior GA, Marson F, et al. Síndrome da angústia respiratória aguda. Medicina Ribeirão Preto. Simpósio: Medicina Intensiva: II. Tópicos Selecionados 1998; 31: 493 -506. AMATO, Marcelo B. P. et al. Ventilação Mecânica na Lesão Pulmonar Aguda / Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo: III Consenso Brasileiro de Ventila ção Mecânica. Revista Brasileira de Terapia Intensiva, Goiais, v. 19, n. 3, p. 374 -383, set. 2007.
OBRIGADA!
- Slides: 44