CASO CLNICO CARDIOPATIA E FEBRE Glucia Vieira Ferreira

CASO CLÍNICO CARDIOPATIA E FEBRE Gláucia Vieira Ferreira Orientadora: Dra. Elisa de Carvalho Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF www. paulomargotto. com. br

ANAMNESE n Data da história clínica: 22/11/06. n Identificação: PMC, 12 anos, sexo feminino, parda, natural e procedente de Paracatu-MG, reg 04/05/94 -2. n QP: Febre há 2 semanas.

ANAMNESE n HDA Mãe refere que há aproximadamente 2 semanas criança iniciou quadro de tosse seca, associada à febre não aferida, intermitente, diária, que cedia com o uso de dipirona. Nega cianose, dispnéia, palpitações, edema; Nega faringoamigdalites de repetição; Procurou o PS de Paracatu hoje , sendo encaminhada para o serviço médico do HRAS para investigação diagnóstica e conduta.

ANAMNESE n n n Antecedentes gestação/parto/neonatal Mãe G 7 P 7 A 0 (1 natimorto). Fez pré-natal (6 consultas). Nega intercorrências, patologias ou uso de medicações na gestação. Criança nasceu de parto normal, hospitalar, a termo ( IG ? ) , pesando 2900 g. E? PC? Apgar? ( Mãe sem cartão da criança). BR no ato.

ANAMNESE n n Antecedentes gestação/parto/neonatal Chorou ao nascer. Não necessitou de reanimação. Eliminou mecônio nas primeiras 24 horas. Alta com 1 dia de internação hospitalar. Período neonatal sem intercorrências. Aleitamento materno exclusivo até 6 meses. Desmame com 6 meses. Aleitamento total até 9 meses.

ANAMNESE n n n n Antecedentes pessoais/ fisiológicos/ patológicos Calendário vacinal completo (sic). DNPM adequado para idade. Nega patologias, cirurgias, internações prévias. Nega traumas. Nega transfusões sangüíneas. Nega alergias medicamentosas.

ANAMNESE n n n n Antecedentes familiares Mãe, 39 anos, empregada doméstica, tabagista( 1 a 2 cigarros/dia), cardiopata ( não sabe referir qual cardiopatia). Pai, 42 anos, carroceiro, tabagista ( 20 cigarros/dia), hígido. Pais não consangüíneos. Cinco irmãos vivos. Uma irmã de 21 anos com cardiopatia ( não sabe referir qual ) e um irmão falecido com 5 meses (causa? ). Prima cardiopata. Nega doenças comuns na família.

ANAMNESE n n Antecedentes sócio-econômicos. Dieta atual da criança: familiar. Criança na 6ª série com bom rendimento escolar. Mora em casa de madeira, com 5 cômodos, com instalação hidrossanitária completa, com alguns animais (gato/cachorro/galinha).

EXAME FÍSICO n n n Criança em BEG, ativa e reativa, acianótica, anictérica, hipocorada (2+/4+), hidratada, eupnéica, afebril, sinais vitais sem alterações. Peso: 40 Kg. Orofaringe: Amígdalas hipertrofiadas e hiperemiadas. Otoscopia: sem alterações.

EXAME FÍSICO n n Ap. resp: MVF sem RA. Ap. cardiov: Ictus visível, palpável em 5°EIE , com duas polpas digitais. RCR 2 T Bulhas hiperfonéticas. Sopro sistólico (4+/6+) em foco mitral com irradiação para região axilar esquerda e dorso. Presença de frêmito. Pulsos periféricos palpáveis, simétricos, amplos.

EXAME FÍSICO n n n Abd: Plano. RHA +. Ausência de massas palpáveis e/ou VMG. Membros: sem edema. Extremidades bem perfundidas.

EXAMES LABORATORIAIS Hm(x 106) Hb Htc VCM HCM CHCM Fe Teste da mancha 23/11 3, 56 8, 4 26, 9 24/11 4, 05 9, 7 30, 5 74 23, 9 32, 9 54 Negativo Hipocromia/Anisocitose/Microcitose

EXAMES LABORATORIAIS 23/11 24/11 Leu Seg 6000 77 8700 61 Bast Linf Mono Eos Plaq Reticulócitos 00 19 03 01 281000 06 28 02 03 331000 4%

EXAMES LABORATORIAIS 22/11 24/11 VHS 23/11 05/12 26/12 60 58 20 Ca 8, 7 PCR 24 2, 35 0, 46 Na 136 ASLO positivo 709 481 K 3, 9 C 3 122 107 C 4 27, 8 21, 5 FR <10, 3 Alfaglicoprote ína 195 129 Cl 98

OUTROS EXAMES n ECG (22/11) = Aumento de átrio esquerdo sugestivo de insuficiência ou estenose mitral (laudo verbal). Alargamento da onda p

OUTROS EXAMES n Rx tórax (23/11) = Cefalização da vascularização pulmonar. Configuração cardíaca sugestiva de valvulopatia mitral com aumento do volume cardíaco. Infiltrado discreto de natureza residual em base pulmonar direita. Aspecto sugestivo de valvulopatia mitral com insuficiência cardíaca incipiente.

OUTROS EXAMES n Cintilografia miocárdica com gálio (04/12) = Observa-se distribuição fisiológica do 67 -gálio em área cardíaca(índice 104%). Conclusão: exame negativo para miocardite ativa. n PPD Data da inoculação 8/12/06 11/12/06 = PPD não reator: 00 mm. Leitura

OUTROS EXAMES n Ecodopplercardiograma (27/12) ¡ ¡ transtorácico Aumento de AE e VE. Dupla disfunção mitral com estenose leve e insuficiência importante. Insuficiência aórtica de grau leve. Derrame pericárdico de grau leve sem sinais de restrição diastólica.

EVOLUÇÃO n n Admissão no PS = 22/11/06. Admissão na Ala B = 23/11/06. Admissão na Ala A = 28/11/06. Paciente evoluiu assintomática durante internação hospitalar com resolução do quadro febril, sem queixas importantes.

EVOLUÇÃO n Tratamentos realizados n Penicilina Benzatina. Furosemida. Captopril. Prednisona. Tiabendazol (antes do início da corticoterapia). n n

CONCLUSÃO CRIANÇA FEBRE CARDIOPATIA ANEMIA VALVULOPATIA MITRAL (ENDOCARDITE) DERRAME PERICÁRDICO (PERICARDITE) MIOCARDITE

CONCEITOS IMPORTANTES n PERICARDITE ¡ QC: Dor torácica, desconforto respiratório, limitação ao esforço; Sinais de congestão venosa (estase de jugular, edema periférico). Ictus não visível; Frêmito pericárdico; Bulhas hipofonéticas; ¡ Raio-x de tórax: Aumento da área cardíaca. ¡ ECG: Supra de ST na maioria das derivações com infra em a. VR e V 1. Onda T diminui de voltagem progressivamente. Baixa voltagem do QRS. ¡ Ecocardiograma: Importante para o diagnóstico de derrame ou constrição pericárdica.

CONCEITOS IMPORTANTES n MIOCARDITE ¡ QC: Sinais de insuficiência cardíaca congestiva e baixo débito cardíaco ¡ Raio-X de tórax: cardiomegalia lobal e congestão (venocapilar ) pulmonar. ¡ ECG: arritmias, alterações da repolarização ventricular, extrasístoles, bloqueios, sinais de sobrecarga ventricular esquerda ou biventricular. ¡ Ecocardiograma: Câmaras ventriculares dilatadas e hipocinéticas; Sinais de regurgitação mitral; Trombos intracavitários; ¡ Exames radioisotópicos: Captação do radiofármaco aumentada na região do coração.

CONCEITOS IMPORTANTES n ENDOCARDITE ¡ ¡ QC: Dor torácica, sopro novo ou modificado, sinais de ICC ( principalmente taquidispnéia), arritmias. Raio-x de tórax. ECG. Ecocardiograma: diagnóstico da cardiopatia de base, vegetações, alterações valvares primárias ou secundárias, derrame pericárdico, abscesso miocárdico.

DISCUSSÃO INFECÇÕES CARDIOPATIA + FEBRE VASCULITES COLAGENOSES

DISCUSSÃO COLAGENOSES

DISCUSSÃO LES ARJ

LES n QC: Febre, perda de peso, vômitos/diarréia, hepatoesplenomegalia, adenomegalia, pneumo e nefropatias, artropatias, alterações de pele, derrames. n Anemia, leucopenia, plaquetopenia, reticulocitose, linfopenia, aumento de transaminases, aumento de bilirrubinas.

LES DIAGNÓSTICO POUCO PROVÁVEL

ARTRITE REUMATÓIDE JUVENIL n n QC: Febre alta, vômitos/diarréia, hepatoesplenomegalia, adenomegalias, artropatias, alterações musculares e de pele, derrames; Pode estar associada à pericardite e/ou miocardite. Leucocitose ( + comum ) ou leucopenia; Anemia.

ARTRITE REUMATÓIDE JUVENIL DIAGNÓSTICO POUCO PROVÁVEL

DISCUSSÃO VASCULITES

DISCUSSÃO KAWASAKI

KAWASAKI n Em países desenvolvidos é a principal causa de cardiopatia adquirida na infância. n QC: Febre, vômitos/diarréia, alterações oculares, de cavidade oral e de pele, linfadenopatia, alterações de extremidades, hepatoesplenomegalia(rara), alterações no SNC ( raras ). Pode estar associada à pericardite, miocardite e endocardite. n Anemia, leucocitose, aumento discreto de bilirrubinas.

KAWASAKI DIAGNÓSTICO POUCO PROVÁVEL

DISCUSSÃO INFECÇÕES

DISCUSSÃO Viroses SIDA Calazar Doença de Chagas Endocardite Infecciosa Febre Reumática Histoplasmose Leptospirose Toxoplasmose Tuberculose

VIROSES n QC: Febre, cervical, conjuntivite Os vírus podem adenite estar associados à pericardite bilateral, tosse, vômitos. Aee B, diarréia, bronquite, ( Coxsackie PNM, cistite, encefalite. ECHO, influenza, parotidite, varicela, mononucleose infecciosa) , miocardite n Leucocitose ou leucopenia com desvio (Coxsackie , ECHO, poliovírus) esquerda. VHS elevada. ou endocardite n Rx de tórax: pneumonite intersticial. DIAGNÓSTICO POUCO PROVÁVEL à

SIDA n QC: Febre, perda de peso, diarréia crônica ou persistente, hepatoesplenomegalia , adenomegalia generalizada, pneumopatias, artropatias, alterações de pele, miocardiopatias n Anemia, plaquetopenia e leucopenia; DIAGNÓSTICO POUCO PROVÁVEL

CALAZAR n QC: Febre, palidez, vômitos/diarréia, perda de peso, hepatoesplenomegalia importante, dor abdominal, ascite, icterícia, pneumopatias( pneumonite ), nefropatias. A cardiopatia é RARA. n Anemia, leucopenia, trombocitopenia, eosinopenia, aumento de transaminases, aumento de BD (raro). DIAGNÓSTICO POUCO PROVÁVEL

DOENÇA DE CHAGAS (FASE AGUDA ) n QC: Febre, inapetência, sinais de porta de entrada da infecção, edema subcutâneo, hepatoesplenomegalia, nefropatia leve, alterações de pele, meningite. adenomegalias, Cardiopatia : miocardite difusa, geralmente acompanhada de pericardite serosa e certo grau de endocardite. A ICC é do tipo global. ECG taquicardia sinusal, baixa voltagem do QRS, alterações da repolarização ventricular e bloqueio AV. n Leucocitose, eosinofilia, linfocitose, linfócitos atípicos; VHS aumentado; Hipoproteinemia; DIAGNÓSTICO POUCO PROVÁVEL

ENDOCARDITE INFECCIOSA n É um processo infeccioso que acomete o endocárdio. Na maioria das vezes, a infecção envolve a superfície valvular mas pode acometer outras regiões do endocárdio.

ENDOCARDITE INFECCIOSA n n n Pode ter evolução aguda ou subaguda. A EI em válvulas naturais é incomum em crianças. Na faixa pediátrica o principal fator predisponente é a cardiopatia reumática.

ENDOCARDITE INFECCIOSA n Pode ser causada por: ¡ ¡ Bactérias ( estreptococos, enterococos, estafilococos, pneumococos, bacilos Gram negativos). Vírus ( Coxsackie B ). Fungos ( Candida e Aspergillus). Rickettsias.

ENDOCARDITE INFECCIOSA n QC: Febre é o sinal mais comum. Perda de peso, adenomegalias, hepatoesplenomegalia, dor abdominal, pneumopatias, nefropatias, artropatias, alterações de pele, alterações do SNC, derrames , sopro novo ou modificado, sinais de ICC n Anemia, leucocitose, aumento de transaminases, FR positivo, aumento das provas de atividade inflamatória, hipergamaglobulinemia, hipocomplementenemia, crioglobulinemia

ENDOCARDITE INFECCIOSA n n CRITÉRIOS DE DUKE – Propostos por Durack et al. Em 1994. Diagnóstico Definitivo. Diagnóstico Provável. Diagnóstico Improvável ou Rejeitado.

ENDOCARDITE INFECCIOSA n Critérios Maiores: ¡ Hemoculturas positivas: n Organismo típico causador de EI isolados em duas amostras separadas. n Hemoculturas persistentemente positivas. ¡ Ecocardiograma positivo n Massa intracardíaca oscilante, sobre a valva ou suas estruturas de suporte ou no trajeto dos jatos regurgitantes, ou em material implantado. n Abscesso endomiocárdico ou valvar. n Valva protética apresentando deiscência parcial que não existia previamente.

ENDOCARDITE INFECCIOSA n Critérios Menores: ¡ Patologia cardíaca predisponente: prótese valvular, prolapso de válvula mitral, válvula aórtica bicúspide, cardiopatia reumática ou congênita, uso de drogas injetáveis. ¡ Febre 38ºC. ¡ Fenômenos Vasculares: embolia arterial, infarto pulmonar séptico, aneurisma micótico, hemorragia intra-craniana, lesões de Janeway. ¡ Fenômenos Imunológicos: glomerulonefrite, nódulos de Osler, manchas de Roth. ¡ Hemoculturas positivas sem preencher os critérios maiores. ¡ Ecocardiograma consistente com EI, mas não preenchendo os critérios maiores.

ENDOCARDITE INFECCIOSA n Diagnóstico Definitivo ¡ Critérios Patológicos: Microorganismo ou alteração patológica demonstrada por cultura ou histopatologia de uma vegetação, êmbolo ou abscesso intra-cardíaco. ¡ Critérios Clínicos: Dois critérios maiores ou 1 maior e 3 menores ou 5 critérios menores.

ENDOCARDITE INFECCIOSA n Diagnóstico Provável: Achados sugestivos de EI, porém não preenchem os critérios maiores, mas que não foram “rejeitados”. n Diagnóstico Improvável ou Rejeitado: ¡ Diagnóstico firme de outra patologia. ¡ Melhora das manifestações clínicas com menos de 4 dias de antibioticoterapia. ¡ Nenhuma evidência anátomo-patológica por cirurgia ou autópsia, após 4 dias de antibioticoterapia. DIAGNÓSTICO POUCO PROVÁVEL

HISTOPLASMOSE n n QC: Febre, perda de peso, tosse, hepatoesplenomegalia, alterações de pele, adenopatia, pneumonite, pericardite. Outros agentes fúngicos causadores de pericardite são o Raio. Blastomyces, X: Infiltração intersticial do pulmão Nocardia e onodular Aspergillus ou miliar, linfonodos calcificados nos hilos, derrame pleural. DIAGNÓSTICO POUCO PROVÁVEL

LEPTOSPIROSE n n QC: Febre, vômitos/diarréia, perda de peso, hepatomegalia, dor abdominal, esplenomegalia (rara), nefropatia, alterações de pele, alterações do SNC. Associada à miocardite. Anemia, leucocitose e plaquetopenia; Aumento discreto de transaminases e BD. DIAGNÓSTICO POUCO PROVÁVEL

TOXOPLASMOSE n n QC: Febre, perda de peso, hepatoesplenomegalia, adenomegalias, pneumopatias, alterações de pele e do SNC. A cardiopatia é RARA. Pode levar à pericardite ou miocardite. Linfomonocitose com linfócitos atípicos, eosinofilia. DIAGNÓSTICO POUCO PROVÁVEL

TUBERCULOSE n QC: Perda de peso, febre, hepatoesplenomegalia, adenomegalias, nefropatias, artropatias, alterações de pele e do SNC, alterações oftalmológicas. n O PPD é considerado positivo quando maior de 10 mm em crianças nunca vacinadas ou vacinadas à mais de 2 anos e acima de 15 mm em qq situação. DIAGNÓSTICO POUCO PROVÁVEL

FEBRE REUMÁTICA n n n É uma doença inflamatória , não-supurativa, com base imunológica, que se manifesta após faringoamigdalites estreptocócicas (Streptococcus Beta-hemolítico do grupo A ). Mais freqüente em crianças ( 5 - 15 anos). O período de latência entre infecção e início dos sintomas é de 1 a 3 semanas.

FEBRE REUMÁTICA n QC: Febre, náuseas e vômitos, prostração, fadiga, anorexia, hepatoesplenomegalia, pneumopatias, artropatias, alterações do SNC (coréia) , derrames, alterações ósseas, alterações de pele. n Pode estar associada à pericardite, miocardite e/ou endocardite. n Anemia, leucocitose.

FEBRE REUMÁTICA n Diagnóstico se baseia nos Critérios de Jones. n Evidência de infecção prévia pelo Streptococcus β-hemolítico do grupo A associada a: ¡ ¡ 2 critérios maiores ou 1 critério maior e 2 menores.

FEBRE REUMÁTICA Critérios maiores Critérios menores n. Cardite n. Febre n. Poliartrite n. Artralgia migratória n. Coréia de Sydenham n. Nódulos subcutâneos n. Eritema marginado n. Mais: n. VHS ou PCR elevados • n. Antiestreptolisina-O (ASO): pico 3 – 6 PR prolongado no ECG sem. Crianças: elevadas quando > 320 U Todd • Antidesoxirribonuclease B (ADB) = pico infecção 6 – 8 recente sem. por estreptococos do grupo Evidências de A (cultura positiva de faringe, teste rápido de detecção de antígenos ou título de anticorpos antiestreptocócicos elevado ou crescente). exceção: coréia isolada, de etiologia não definida. (diagnóstico de febre reumática independe de outros achados)

FEBRE REUMÁTICA n Cardite Reumática: É a manifestação mais grave, de maior impacto na morbimortalidade e a única que deixa seqüelas. ¡ Pericardite Dor retroesternal, atrito pericárdico, derrame pericárdico discreto. ¡ Miocardite É a grande responsável pela ICC. ¡ Endocardite Valvulite(regurgitação e/ou estenose valvar). A válvula mais comumente afetada é a mitral. A seguir aparece a lesão mitroaórtica como a mais freqüente. O sopro da insuficiência mitral é holosistólico, de alta freqüência, 3 a 5+ em 6+, máximo na ponta, com irradiação para axila e dorso.

CONCLUSÃO CRIANÇA DIAGNÓSTICO CONFIRMADO FEBRE CARDIOPATIA ANEMIA DE FEBRE REUMÁTICA VALVULOPATIA MITRAL (ENDOCARDITE) DERRAME PERICÁRDICO (PERICARDITE)

OBRIGADA .