CASO CLNICO Cardiopatia congnita aciantica Com hiperfluxo pulmonar

CASO CLÍNICO Cardiopatia congênita acianótica Com hiperfluxo pulmonar. Larissa Michetti Silva Vanessa Vieira Amaral de Paula Coordenação; Sueli R. Falcão www. paulomargotto. com. br Brasília, 16 de agosto de 2011

Caso Clínico IDENTIFICAÇÃO ◦ MMS, 4 meses, natural de Brasília, residente em Samambaia; ◦ Informante: a mãe; QUEIXA PRINCIPAL ◦ Cansaço e febre; HDA ◦ Portador de Síndrome de Down; ◦ Cansaço para sugar o seio materno há 2 meses; ◦ Baixo ganho ponderal; ◦ Piora do cansaço, febre (39ºC), tosse e queda do estado geral há um dia;

Caso Clínico Antecedentes Pessoais: ◦ Parto normal a termo, 3 consultas de pré-natal, sem intercorrências; peso 2. 450 g; Apgar 9 e 10; Antecedentes Familiares: ◦ Mãe 23 anos saudável; pai 28 anos saudável; ◦ Nega cardiopatia e doenças congênitas na família;

Caso Clínico EXAME FÍSICO Sobrecarga Volumétrica ◦ Sonolento, irritado, taquipnéico (68 irpm); Acianótico (Sat 90% ar ambiente); ◦ Retrações subcostais; Aumento de VE ◦ Tórax hiperdinâmico; ◦ Abaulamento em hemitórax E; ◦ MV audível, presença de sibilos difusos. Pressão artéria pulmonar -> compressão mecânica

EXAME FÍSICO ◦ Pulsos palpáveis e simétricos; ◦ Impulsão palpável em apêndice xifóide; ◦ Ictus com 3 polpas digitais no 5º EICE na linha axilar anterior. ◦ Ausência de frêmito. ◦ RCR 2 T, B 2 hiperfonética com desdobramento variável; SS ++/6+ em BEE 4º EIC e SS ++/6+ em FP. ◦ Hepatomegalia dolorosa a 5 cm do RCD

Aumento de VD EXAME FÍSICO ◦ Impulsão palpável em apêndice xifóide; Cardiomegalia ◦ Ictus com 3 polpas digitais no 5º EICE na linha axilar anterior. Volume em VD aumentado -> fechamento lento da valva pulmonar Shunt E-D ◦ B 2 hiperfonética com desdobramento variável; SS ++/6+ em BEE 4º EIC e SS ++/6+ em FP. Estenose pulmonar? Hiperfluxo! ◦ Hepatomegalia dolorosa; ICC

Caso Clínico Exames Laboratoriais: Hb 10, HT 31. 5% Leucócitos: 12. 900 (N 63, B 0, L 22, M 13, E 2) Plaquetas: 250. 000

Caso Clínico

Hipóteses Cansaço ao mamar Não ganha peso Cardiopatia Síndrome de Down Congênita + + Sat O 2 90% Sibilos difusos + Febre Hepatomegalia Dolorosa Acianótica Hiperfluxo pulmonar Infecção -> ICC

CARDIOPATIA CONGÊNITA ACIANÓTICA Hiperfluxo pulmonar CIA CIV PCA DSAV

CARDIOPATIA CONGÊNITA Cianose ◦ Cianótica ou acianótica; Trama vascular pulmonar (radiografia de tórax): ◦ Aumentada, normal ou diminuída; Hipertrofia (ECG): ◦ Direita, esquerda ou biventricular; Caráter das bulhas e presença de sopros; Diagnóstico final é confirmado pela ecocardiografia, TC ou cateterismo;

Caso Clínico ECOCARDIOGRAMA: Situs Solitus; Concordância AV e ventrículo arterial; Junção AV única e válvula AV única; CIA do tipo ostium primum (medindo 5 mm); CIV tipo via de entrada (medindo 16 mm); Ventrículos alanceados e aumento das cavidades esquerdas e ventrículo direito;

CARDIOPATIA CONGÊNITA ACIANÓTICA com Hiperfluxo Pulmonar

Circulação Fetal

CARDIOPATIA CONGÊNITA ACIANÓTICA Com Hiperfluxo Pulmonar: Presença de malformação anatômica intracardíaca ou nos grandes vasos; Causa fluxo de sangue arterializado, após a passagem pela circulação pulmonar, da circulação esquerda para as câmaras direitas do coração ou artéria pulmonar; Resultando em dispnéia e hiperfluxo.

1. CIA 10 a Mais 15% das CCA; incidente no sexo feminino (2: 1); FOP não é considerado CIA; transmissão autossômica dominante; síndrome de Holt. Oram;

1. CIA Classificação Seio venoso (próx. VCS) ostium secundum ostium primum seio coronário

1. CIA Manifestações Clínicas: assintomática na infância; Quando há hipertensão pulmonar é leve; Sopro sistólico em FP e FAA, desdobramento fixo e amplo de B 2; CIA grande: sopro diastólico, tipo ruflar em área tricúspide. Tratamento: Cirúrgico ou fechamento com um dispositivo transcateter. ◦ Assintomáticos - Relação entre fluxo pulmonar e sistêmico maior que 2: 1; ◦ Pacientes sintomáticos; ◦ Cirurgia eletiva – após 1 ano.

2. CIV Mais comum – 25% das cardiopatias congênitas; Prevalência entre sexos é equilibrada; Tipo membranoso é o mais comum; Quando entre a crista supraventricular e o músculo papilar, podem estar associados a outros defeitos como Tetralogia de Fallot.

2. CIV ETIOPATOGENIA ◦ Multifatorial; ◦ Drogas (Talidomida), Rubéola e abuso de álcool; FISIOPATOLOGIA ◦ Shunt esquerda-direita depende: Tamanho físico do CIV; Relação entre resistência vascular pulmonar e sistêmica (Qp: Qs); ◦ A classificação entre CIV pequena, média e grande dependerá da relação entre o diâmetro do defeito e o diâmetro da aorta;

2. CIV FISIOPATOLOGIA ◦ Ao nascimento: resistência vascular pulmonar ↑; a medida que ↓ nas semanas seguintes, o tamanho do fluxo E-D aumenta, sinais clínicos ficam evidentes; ◦ O hiperfluxo no leito vascular pulmonar leva à HAP: O shunt torna-se bidirecional, sinais de ICC regridem → cianose (S. Eisenmenger);

2. CIV QUADRO CLÍNICO ◦ CIVs pequenos com shunt pequeno, pressão da artéria pulmonar normal são os mais comuns; Assintomáticos; Sopro holossistólico rude ou musical, intenso, em bordo esternal esquerdo inferior + frêmito; Sopro sistólico rude em ápices;

2. CIV QUADRO CLÍNICO ◦ CIVs grandes, com fluxo sanguíneo pulmonar excessivo e hipertensão pulmonar: Dispnéia, dificuldade para alimentação, deficiência do crescimento, sudorese intensa, infecções pulmonares recorrentes e ICC precoce; Componente pulmonar da segunda bulha pode estar aumentado;

2. CIV DIAGNÓSTICO ◦ Radiografia de tórax: normal, cardiomegalia discreta, aumento da trama vascular pulmonar; ◦ ECG: Hipertrofia de VE Se hipertrofia de VD: defeito grande, hipertensão pulmonar ou associação com estenose pulmonar; Se CIV grande: cardiomegalia com proeminência de VD, VE, átrio esquerdo e artéria pulmonar; hipertrofia biventricular, onda P entalhada ou apiculada; ◦ Ecocardiografia: visualização do defeito anatômico, mensuração do tamanho, pressões, defeitos associados;

2. CIV TRATAMENTO ◦ CIV pequenas Acompanhamento clínico ◦ CIV moderadas e grandes Clínico – tratando possível ICC. Cirúrgico ◦ Infecções pulmonar de repetição ◦ Baixo ganho ponderal ◦ ICC em qualquer idade sem controle clínico ◦ Lactantes entre 6 a 12 meses com hipertensão pulmonar ◦ Maiores de 2 anos com relação Qp: Qs >2: 1.

3. PCA EPIDEMIOLOGIA ◦ Mulheres 2: 1; ◦ Comum em prematuros; ◦ É encontrado em 10% associado a outras lesões cardíacas congênitas; FISIOPATOLOGIA ◦ Desvio do sangue arterial pulmonar → aorta; ◦ Fechamento funcional logo depois do nascimento; ↓ resistência vascular pulmonar: sangue aórtico → artéria pulmonar

3. PCA FISIOPATOLOGIA ◦ Intensidade do desvio depende do tamanho do ductus; ◦ Em casos extremos 70% do débito ventricular esquerdo pode ser desviado para a artéria pulmonar; ◦ PCA grande possui alto risco de doença vascular pulmonar se não operado.

3. PCA

3. PCA QUADRO CLÍNICO ◦ Pequeno: assintomático; ◦ Grande: ICC, retardo do crescimento, sinais de ampla pressão de pulso; cardiomegalia; abaulamento precordial; frêmito máximo no 2ºEICE irradiação para clavícula, pelo bordo esternal ou para o ápice, usualmente sistólico; ◦ Sopro contínuo, no 2º EIC, após o início da 1º bulha desaparece no fim da diástole, pode irradiar para clavícula E ou bordo esternal esquerdo

3. PCA DIAGNÓSTICO ◦ ECG: normal, hipertrofia ventricular esquerda ou biventricular; ◦ Radiografia de tórax: área cardíaca normal ou aumentada (AE e VE); trama vascular pulmonar aumentada; ◦ Ecocardiografia: AV e VE aumentados, fluxo turbulento no retrógrado sistólico ou diastólico na artéria pulmonar e fluxo diastólico aórtico na diástole;

3. PCA TRATAMENTO ◦ Fechamento cirúrgico ou por cateter; ◦ PCA pequeno: prevenção da endarterite bacteriana ou outras complicações; ◦ Farmacológico: inibidores da síntese de prostaglandinas como ibuprofeno em prematuros. Prognóstico ◦ Fechamento espontâneo após a lactância é raro; ◦ ICC é mais fequente na lactância precoce com ductus grande;

4. DSAV Espectro de uma anormalidade embriológica básica. Defeito tipo ostium primum (porção inferior do septo atrial e acima das valvas mitral e tricúspide). Defeito septal AV (canal AV) – CIA e CIV contíguas com valvas AV anormais. 40% Síndrome de Down. Parcial, Intermediária ou Total;

4. DSAV Fisiopatologia: Ostium primum Defeito no septo AV shunt E-D + insuficiência mitral shunt E-D Hipertensão pulmonar + Aumento da RVPul Reversão shunt (D-E): Cianose Sind. Eisenmenger

4. DSAV

4. DSAV forma parcial: CIA e defeito na valva mitral (fenda anterior) e eventualmente alteração na valva tricúspide. forma intermediária: CIA com máformação de mitral e tricúspide sem CIV forma total: CIA, CIV e existe uma valva única que é remanescente das valvas mitral e tricúspide.

4. DSAV Manifestação - Clínica: insuficiência cardíaca; dispnéia; fadiga; infecções respiratórias reincidentes. Exame clínico: precórdio hiperdinâmico, sopro sistólico regurgitativo (CIV e valva AV), hiperfonese de B 2.

4. DSAV Tratamento: - Insuficiência Cardíaca: Diurético (baixo fluxo sistêmico -> rim “hipofluxo” -> SRAA); -Reparo cirúrgico. “fechamento da comunicação interatrial e a restauração e preservação da competência da válvula atrioventricular esquerda. ”

Obrigada!