Caso Clnico Carcinoma da Prstata Ricardo Cruz IFE

Caso Clínico - Carcinoma da Próstata Ricardo Cruz - IFE Urologia Diretor: Dr. Jorge Oliveira

Caso Clínico Admissão no IPO (09/2005) • • • 51 anos, Engenheiro Civil Sem antecedentes cirúrgicos Hepatite A em 1976; Hérnia discal L 3 -L 4; Litíase renal; Ex-fumador Sem antecedentes familiares de cancro da próstata Sem medicação habitual ou alergias medicamentosas • • Sem LUTS PSA total rotina: 5, 38 ng/m. L (07/2005) Toque retal: próstata de cerca de 30 gramas, nódulo palpável no àpex direito com +- 1 cm BPTR sextante (03/09/2005): Adenocarcinoma G 6 (3+3) bilateral, área total de 7% • • TAC pélvico: sem adenopatias pélvicas. Próstata de limites bem definidos Cintigrafia óssea: sem imagens compatíveis com lesões secundárias Adenocarcinoma da próstata – c. T 2, G 6 (3+3) bilateral, PSA t= 5, 38 ng/m. L

Opções de tratamento primário 1) Prostatectomia radical 2) Radioterapia externa 3) Braquiterapia 4) Vigilância

Caso clínico - Carcinoma da próstata CG Multidisciplinar de Urologia (09/2005) • Prostatectomia radical vs RT externa vs Braquiterapia (BT) Braquiterapia intersticial com sementes radioativas permanentes de Iodo 125 (11/2005) Evolução PSA 4. 5 03/2006: PSA t: 1, 35 ng/m. L Assintomático Sem disfunção eréctil Continente 4 3. 5 3 2. 5 PSA Total (ng/m. L) 2 1. 5 1 0. 5 0 Sep-06 Sep-07 Sep-08 Sep-09 Sep-10

Caso Clínico - Carcinoma da próstata 11/2010: Toque rectal - próstata de cerca de 40 gr, área endurecida à direita e com limite lateral ipsilateral mal definido RMN pélvica: revela um nódulo no lobo prostático direito com 3 cm que abaula a cápsula prostática. Sem gânglios pélvicos patológicos Cintigrafia óssea – negativa para lesões secundárias

RMN pélvica

Biópsia prostática? 1) Sim 2) Não

Caso Clínico - Carcinoma da próstata BPTR (12 fragmentos) Adenocarcinoma invasor do tipo acinar, G 8 (4+4) bilateral; 9 fragmentos (6 D; 3 E) envolvidos pela neoplasia - área total de 38% PSA +

Opções de tratamento? 1) Prostatectomia radical de salvamento 2) Crioterapia 3) Hormonoterapia 4) Vigilância

Caso clínico - Carcinoma da próstata Prostatectomia radical de salvamento + Linfadenectomia ileo-obturadora bilateral (01/2011) Adenocarcinoma invasor, acinar, G 9 (4+5), bilateral, multifocal Foco tumoral dominante de 4, 5 x 4 cm Extensa invasão extra-prostática, invasão das vesículas seminais Permeação vascular e neural presente Margens: não passível de avaliação atendendo à fragmentação da peça operatória Esvaziamento ganglionar: 8 gânglios sem metástases Estadio patológico: p. T 3 b N 0 Mx; Estado indefinido das margens cirúrgicas: R?

Hormonoterapia imediata? 1) Sim 2) Não

Caso clínico - Carcinoma da próstata 03/2011 - 2 meses pós operatório: PSA t pós op: 0, 7 ng/m. L Incontinência total Disfunção erétil total Bicalutamida 150 mg/dia 07/2011: Ginecomastia Goserrelina trimestral + Bicalutamida 50 mg qd 11/2011: PSA t: 0, 035 ng/m. L Suspendeu bicalutamida 50 mg. Manteve a. LHRh Estenose da anastomose vesico-uretral – dilatada conservadoramente

Caso clínico - Carcinoma da próstata 04/2012: Retorragias esporádicas com 1 mês de evolução Toque rectal – lesão polipoíde a 3 cm da margem anal na face posterior do reto Colonoscopia: processo neoformativo infiltrativo rectal CEA 12, 62 (aumentado 2 x o valor máximo) Biópsia do reto - adenocarcinoma favorecendo a origem primária do reto Eco endoscopia retal: u. T 3 N 0 TC tap: lesões nodulares no lobo inferior do pulmão dto com 5 e 9 mm suspeitas de metástases

Biópsia de lesão do recto CK 7 focalmente positiva; CK 20 focalmente positiva; PSA negativa

Negatividade PSA

PET Captação FDG lobo pulmonar direito

PET Captação de FDG reto distal

Caso clínico- Carcinoma da próstata • Consulta de grupo multidisciplinar de tumores digestivos (07/2012) Proposta terapêutica: - Quimioterapia sistémica com Folfox (3 ciclos) - Metastasectomia pulmonar subsequente - Radioterapia pélvica externa neoadjuvante - Amputação abdomino - perineal do reto

Caso clínico - Carcinoma da próstata 08/12 a 09/12: QT sistémica (Oxaliplatino + 5 -FU - 3 ciclos) 10/2012: Metastasectomias pulmonares + esvaziamento ganglionar mediastínico AP: Metástases de adenocarcinoma de origem prostática - PSA + Revisão lâminas do “primário do recto”: Negatividade para o PSA; marcação focal para CDX - 2 Revisão lâminas do primário prostático – Adenocarcinoma da próstata G 6(3+3) em área de 7%, bilateral

Revisão do caso com o patologista Biópsia inicial – Gl 3+3 Carcinoma no recto – PSA negativo

Caso Clínico - Carcinoma da próstata 11/2012: TAC tap: Nódulo hepático lobo dto com 22 x 18 mm Cintilograma ósseo: sem metástases ósseas Biópsia hepática - metástase de adenocarcinoma da próstata 12/2012: Retosigmoidoscopia: lesões infiltrativas retais Biópsias - sem envolvimento neoplásico; úlceras com áreas de granulação

Caso Clínico - Carcinoma da próstata TC pélvico

0 Apr/13 Mar/13 Feb/13 Jan/13 Dec/12 Nov/12 Oct/12 Sep/12 Aug/12 Jul/12 Jun/12 May/12 Apr/12 Mar/12 Feb/12 Jan/12 Dec/11 Nov/11 Oct/11 Sep/11 Aug/11 Jul/11 Jun/11 May/11 Apr/11 Mar/11 PSA Total Caso clínico - Carcinoma da próstata Evolução PSA pós PR Salvamento 14 12 10 8 6 PSA t (ng/Ml) 4 2

Caso clínico - Carcinoma da próstata 28/03/2013: 58 anos ECOG 1 Adenocarcinoma da próstata castração resistente, estadio IV em progressão Estenose da anastomose vesico-uretral – Progressão da doença Portador de cistostomia supra-púbica

Opções de tratamento? 1) Abiraterona 2) Docetaxel 3) Ensaio Clínico