Caso clnico ACCR 08 AP01095 Fabielle M Harth
Caso clínico ACCR 08 AP-01095 Fabielle M. Harth Fabíola M. Machado Junho 2008
Caso clínico ► M. Z. K. H. , feminino, 58 anos, natural de. . . , residente em Ponta Grossa ► HMA: Paciente com diarréia líquida de grande volume, sem sangue, muco ou pus, com restos alimentares, com pequeno número de evacuações e emagrecimento de 20 kg em 3 anos. Sem reposta à dieta isenta de glúten.
Caso clínico ► HMP: § Em acompanhamento com Gastroenterologista desde 2000 por refluxo gastroesofágico, pirose e anemia § Hipertireoidismo tratado com Propiltiuracil, evoluiu com Hipotireoidismo, atualmente em uso de Levotiroxina 112 mcg/d § Depressão, em uso de Citalopram e Alprazolam
Caso clínico § Neuralgia do trigêmeo, em acompanhamento com Neurologista, em uso de Sertralina § Tratamento para H. pylori no ano 2000 § Colecistectomia em 1999
Caso clínico ► AGO: Menopausa aos 54 anos ► HMF: Tia com colelitíase Nega hx familiar de câncer de intestino ► CHV: Sedentária
Lista de problemas ► Anemia ► Diarréia crônica ► Emagrecimento ► Hipotireoidismo ► Depressão COMENTÁRIOS
Exames complementares (previamente realizados) ► US abdome total (10/04/07): § Pequena dilatação de vias biliares extrahepáticas. ► Colangiorressonância (23/04/07): § Mínima ectasia biliar extra-hepática com extensão até porção peri-ampolar do colédoco
Exames complementares (previamente realizados) ► EDA (03/05/07): § Normal § Bx duodeno: duodenite crônica e aguda, erosiva moderada com atrofia vilositária intensa e eosinofilia
Exames complementares (previamente realizados) ► Anticorpo antigliadina: negativo (<2, 00) ► Anticorpo anti-endomísio: não reagente
Hipóteses diagnósticas
Exames complementares ► HMG: § VG: 32, 3 Hb: 10, 9 VCM: 84 CHCM: 33 § Leucócitos: 2. 300 Eosinófilos 2% Linfócitos 40% Bastões 3% Segmentados 47% Neutrófilos 50% § Plaquetas 254. 000 § Ferro sérico: 24 (N: 43 -181) § Ferritina: 29 (N: 10 -204)
Exames complementares ► Creatinina: 0, 72 ► Potássio: 3, 8 ► Glicose: 74 ► Fósforo: 4, 0 ► Cálcio: 7, 8 (N: 8, 8 -11) ► Magnésio: 1, 3 (N: 1, 52, 5) ► Sódio: 138 ► TAP: 15, 4 s ► TGP: 39 (N até 35) ► Albumina: 3, 0 (N: 3, 55, 2) ► Globulinas: 1, 4 (N: 2, 24, 2) ► TSH: 4, 22 ► T 4 l: 1, 13 ► Ác fólico: 4 (N >1, 3) ► Vitamina B 12: >1200 (N: 180 -900)
Exames complementares ► Parcial de urina: normal ► Parasitológico de fezes: negativo ► Coprocultura: negativa ► Pesquisa de leucócitos: negativa ► Ig G: 1023 (N: 9521538) ► Ig A: 327 (N: 70 -400) ► Ig E: 38 (N<160)
Exames complementares ► EDA com biópsia de estômago (27/03/08): § Gastrite crônica discreta e inespecífica ► EDA com biópsia de duodeno (27/03/08): § Enteropatia inflamatória difusa com atrofia vilosa acentuada
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