CASO CLNICO 51 JUAN JOS ORTEGA HUETE FIR

CASO CLÍNICO 51 JUAN JOSÉ ORTEGA HUETE FIR 1 ANÁLISIS CLÍNICOS HOSPITAL VIRGEN DE LOS LIRIOS

1. PRESENTACIÓN DEL CASO q Varón de 36 años de origen magrebí remitido desde la consulta de anestesia para valoración de anemia, detectada en analítica de control preoperatorio de vitrectomía. Ingreso programado en la planta de Hematología para completar estudio. 2. HISTORIA CLÍNICA q Fumador, 10 cigarrillos/día. No alcohol. Hipertensión arterial de 3 meses de evolución, sin tratamiento farmacológico. Presenta astenia y pérdida de peso en los últimos dos meses, no anorexia. No sintomatología digestiva, neumológica, cardiológica ni neurológica. q Diabetes tratada con insulina y de 3 años de evolución, con afectación microangiopatica (retinopatía proliferante en ambos ojos). Medicación habitual: Insulina glargina a las 23: 00 e Insulina soluble neutra humana (6 -8 -8). q Anemización progresiva, que ha requerido transfusión de 2 concentrados de hematíes. HOSPITAL VIRGEN DE LOS LIRIOS

3. EXPLORACIÓN FÍSICA q TAS: 160 mm. Hg, TAD: 68 mm. Hg q SN: Consciente, con orientación en tiempo y espacio. q AC: RCR, no soplos ni roces pericárdicos. q AR: MV conservado, no estertores respiratorios. q Abdomen blando, depresible, sin masas ni visceromegalias· Extremidades con edemas bimaleolares. q Adenopatías periféricas: no palpables. q ECOG 1: Sintomático pero ambulante. HOSPITAL VIRGEN DE LOS LIRIOS

4. DATOS DE LABORATORIO INICIO ( PREOPERATORIO) q ANEMIA NORMOCÍTICA-NORMOCRÓMICA ü ü Hb: 8, 4 g/d. L (13, 5 -17, 5), Hto: 25% (41 -53), HCM : 29, 6 pg. /cél (26 -34), VCM: 87, 1 fl (78 -100) Fe: 53 µg/d. L (65 -175). Glucosa: 283 mg/d. L (74 -106). 0, 85 mg/d. L de creatinina (0, 70 -1, 30) INGRESO HOSPITALARIO ü Aumento de las cifras de TA, oliguria, hematuria macroscópica y disfunción renal con valores de (creatinina 2, 52 mg/d. L ) terminando en hemodiálisis. ü Anemización (Hb: 6. 3 gr/d. L Hematíes: 2, 1 x 1012/L (4, 5 -5, 9); Reticulocitos: 175800 x 106/L (3500075000)) y trombopenia (45 x 109/L (150 -450)) progresivas que orientan a hemólisis intravascular con cifras de Haptoglobina <8 mg/ d. L (30 -200), aumento de LDH hasta 2039 UI/L (120 -246). ü Esquistocitos en sangre periférica, coombs negativo. ü Los valores de C 3 y C 4 son de 64 mg/d. L (90 -180) y 9 mg/d. L (10 -40) respectivamente. HOSPITAL VIRGEN DE LOS LIRIOS

6. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS BIOQUÍMICA PARÁMETRO GLUCEMIA UREA COLESTEROL HIERRO IST HAPTOGLOBINA B-2 MICROGLOBULI NA VALOR 283 mg/dl 90 mg/dl 231 mg/dl 53µg/dl 22% < 8 mg/dl 4. 2 µg/ml PROTEINOGRAMA ü ü α-1 globulinas y albúmina H. Tiroideas ( T 4 Y TSH) y marcadores tumorales: normales Coombs directo e indirecto: negativo. Electroforesis de Hb: normal. Estudios microbiológicos: Negativos § Serología vírica § Hemocultivo § Urocultivo § Coprocultivo y azul metileno en Heces HOSPITAL VIRGEN DE LOS LIRIOS

HEMOGRAMA PARÁMETRO ERITROCITOS HEMOGLOBINA HEMATOCRITO PLAQUETAS VSG PRUEBA 2. 3 x 1012/L (4, 5 -5, 9) 6. 8 g/d. L (13, 5 -17, 5) 20. 1 % (41 -53) 90 x 109/L (150 -450) 79. 0 mm/h (<17) Morfología de sangre periférica: rouleaux, esquistocitos. Series blanca y plaquetaria normales. Autoinmunidad: ANA + (4. 3 ratio), Anti. Ro/ SSA 101 U/ml (vn < 7. 0) PRUEBAS DE IMAGEN Rx Tórax: Normal. Electrocardiograma: Normal. Ecografía abdominal: Normal. Gastroscopia: Normal. Mucosa gástrica corporal y antral con gastritis crónica activa por Helicobacter. ü PET-TAC: no se aprecian depósitos patológicos que sugieran enfermedad maligna macroscópica activa. ü ü HOSPITAL VIRGEN DE LOS LIRIOS

Estudio Médula Ósea Descripción citológica: ü pequeño aumento: celularidad normal. No se observa infiltración ni metástasis. ü gran aumento: Serie granulocitica: 58%, maduros y sin signos displásicos. Serie roja: 30%, sin signos displásicos. Resto (11, 5% de linfocitos maduros y 0, 5% de células del Sistema Mononuclear Fagocítico) Inmunofenotipo por citometría de flujo: ü Neutrófilos ( 50. 8% , moderada hipogranulación y un tamaño mayor de lo habitual con expresión elevada de CD 33 y disminuida de CD 11 b. Rasgos compatibles con mielodisplasia de serie mieloide. ü CD 2, CD 13, CD 33, CD 56, CD 38 o DR no muestra alteraciones. ü Expresión disminuida de CD 45, probablemente debido a que las células progenitoras CD 34+ también muestran dicha alteración. ü FISH: Ausencia de delección de 5 y 7. Cromosoma 8 disómico normal. ü Biopsia Médula ósea: compatible con mielodisplasia hipoplásica. HOSPITAL VIRGEN DE LOS LIRIOS

5. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ANEMIA NORMOCÍTICA -NORMOICRÓMICA DESTRUCCIÓN DE HEMATÍES HEMORRAGIAS AGUDAS q ü ü ü CAUSAS CORPUSCULARES. Alteraciones de la membrana de los hematíes (HPN) Alteraciones de la hemoglobina Déficit enzimáticos. q ü ü ü CAUSAS EXTRACORPUSCULARES. Agentes tóxicos Agentes infecciosos Causas autoinmunes Hiperesplenismo Causas mecánicas (válvulas cardíacas) HOSPITAL VIRGEN DE LOS LIRIOS

7. DIAGNÓSTICO DEFINITIVO ü ANEMIA HEMOLÍTICA + TROMBOPENIA+ INSUFICIENCIA RENAL CON PRESENCIA DE ESQUISTOCITOS EN SANGRE PERIFÉRICA SINDROME HEMOLÍTICO URÉMICO ATÍPICO (subagudo sin proceso infeccioso ) ü ENFERMEDAD DEL COLÁGENO ü Autoinmunidad (ANA + con anti. Ro +, anti. Scl 70 –, y antifosfolípido con anticoagulante lúpico negativos) ü Manifestaciones : renales (hematuria, hipertensión arterial, insuficiencia renal), hematológicas (anemia normocrómica-normocítica, trombocitopenia, leucopenia) ü DIABETES MELLITUS HOSPITAL VIRGEN DE LOS LIRIOS

8. EVOLUCIÓN Tratamiento: PLASMAFÉRESIS terapéutica diaria y ESTEROIDES ü Hipoplasia/displasia medular + linfopenia ü Resultados de autoinmunidad: sospecha de Lupus Eritematoso Sistémico (LES) u otra enfermedad del colágeno (anti R 0/SSA 101 U/m. L) con afectación renal (síndrome nefrítico con proteinuria nefrótica + microangiopatía trombótica (MAT) y hematológica (anemia central autoinmune + anemia y trombopenia por MAT) SHU atípico refractario Eculizumab ( Ac. Monoclonal) HOSPITAL VIRGEN DE LOS LIRIOS

9. DISCUSIÓN: ESTADO ACTUAL DEL TEMA ü El síndrome hemolítico urémico (SHU) es un trastorno de la microvasculatura, clínicamente definido por anemia hemolítica microangiopática (negativo test de Coombs) y trombocitopenia, que afecta preferentemente a los riñones( también a otros sistemas como el sistema SNC o GI), y que se manifiesta con hematuria, oligoanuria y fracaso renal. ü El daño endotelial en la microvasculatura glomerular se pone de manifiesto por el engrosamiento de la pared vascular, la inflamación del endotelio y su desprendimiento de la membrana basal glomerular. El daño endotelial da como resultado la formación de microtrombos de plaquetas y fibrina, que ocluyen las arteriolas y los capilares renales. ü La generación de esquistocitos a causa de la rotura de los eritrocitos que atraviesan esta microvasculatura parcialmente ocluida es característica del SHU. HOSPITAL VIRGEN DE LOS LIRIOS

q Clásico o típico ( SHU D+) ü La forma más frecuente (90%) ü Diarrea (Escherichia coli O 157: H 7, toxina Shiga) ü Unión a receptores Gb 3 de la superficie de las células endoteliales y provocar la destrucción de éstas de forma directa o a través de la activación de mecanismos inflamatorios y procoagulantes. q Atípico (SHU D-) Enfermedad rara, no asociada con diarrea y de peor pronóstico ü Mutaciones y polimorfismos en genes que codifican proteínas del sistema del complemento ü Enfermedades sistémicas (LES, Esclerodermia, tumores). ü SHU HOSPITAL VIRGEN DE LOS LIRIOS

1. Déficit de actividad de metaloproteasa ADAMTS 13 del factor de von Willebrand ü Congénita (mutación), valores de actividad enzimática plasmática de metaloproteasa inferiores al 5% de la actividad normal en personas sin mutación. SHU ATÍPICO ü Adquirida: autoanticuerpos tipo Ig. G bloqueantes , o inducido por fármacos (clopidogrel, ticlopidina). En este caso la metaloproteasa esta inhibida y su actividad disminuida a valores inferiores al 5% 2. Por mutaciones en el gen de la proteína anticoagulante Trombomodulina. 3. Por factores desencadenantes de la activación del complemento en la microvasculatura. ü VIH, tumores, secundario a tratamiento con antineoplásicos ü Enfermedades autoinmunes como LES o Síndrome antifosfolípido (se encuentran autoanticuerpos contra ADAMTS 13) ü Trasplante de órganos sólidos o Médula ósea ü Síndrome de HELLP, ü anticonceptivos orales (reducción modesta de la actividad de ADAMTS 13) HOSPITAL VIRGEN DE LOS LIRIOS

4. Por trastornos de la regulación del complemento. SHU ATÍPICO ü genéticos : mutaciones de los factores H, I, Proteína cofactora de membrana (MCP), factor B y C 3. ü adquiridos: como los autoanticuerpos anti-Factor H del complemento, cursa con ANA + HOSPITAL VIRGEN DE LOS LIRIOS

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