CASO CLNICO 35 Dra Karen Falcones Gracia R

CASO CLÍNICO 35 Dra. Karen Falcones Gracia R 1 Análisis Clínicos

EXPOSICIÓN DEL CASO: BREVE HISTORIA CLÍNICA • MC: Varón mexicano 27ª, acude a CCEE de HEM, derivado desde AP, por historia de ANEMIA HEMOLÍTICA sin filiar. • AF: ninguno • AP: Transfundido en 4 ocasiones. • IQ: Esplenectomizado y Colecistectomizado.

EXPLORACIÓN FÍSICA: • Piel y mucosas con tinte subictérico. • Corazón: rítmico sin soplo audibles, no IY, no soplos carotídeos. • Abdomen: no doloroso a la palpación, no hepatomegalia. Sin adenopatías periféricas palpables. • Resto de exploración anodina.

ENFERMEDAD ACTUAL: • Ligera disnea de grandes esfuerzos. • Astenia generalizada.

INFORME DE LABORATORIO: Leucocitos 8. 100 miles/μL (4. 000 -10. 000) Hematies 3. 49 millones/μL (4. 4 -6) Hemoglobina 11. 8 g/d. L (13 -18) VCM 107 f. L (80 -99) HCM 33. 7 pg (26 -34) Plaquetas 406 miles/μL (150 -400) Reticulocitos 0. 28% (1 -2. 5) Haptoglobina No se detecta (100 -200) Creatinina 0. 76 mg/d. L (0. 7 -1. 3) Bilirrubina total 1. 9 mg/d. L (0. 3 -1. 2) Bilirrubina Directa 0. 6 mg/d. L (0. 01 -0. 5)

LDH 454 UI/L (208 -385) Hierro 186 μg/d. L (65 -175) Ferritina 404 ng/m. L (20 -300) Vitamina B 12 606 pg/m. L (211 -911) Acido fólico 3. 4 ng/m. L (> 5. 38) Frotis de sangre periférica Macrocitosis, punteado basófilo y cuerpos de Howell. Jolly

AS: AS • Ligera anemia ----> serie leucocitaria, plaquetas normales y reticulocitos por debajo de la normalidad. • Aumento de BT, BI y LDH. • Ligera disminución de Ácido fólico. • Además este paciente --- menor afinidad de la hemoglobina por el oxígeno, con una p 50 de 32 mm. Hg (25 -30).

CROMATOGRAFÍA: • Se cuantificó una Hb. A 2 de 18, 6% (1. 5 -3. 9) con Hb. F dentro de los valores de referencia, observándose un pico no habitual con migración a un tiempo de retención similar a la Hb. A 2, compatible con la existencia de una Hb anómala.

• Cromatograma donde aparece un pico no habitual con un tiempo de retención similar a Hb. A 2.

¿Qué D. D. plantería? • Realizar una historia clínica exhaustiva: – Realizar una historia clínica exhaustiva -- antecedentes familiares y personales. – Recoger datos de ingesta de fármacos o tóxicos. – Una exploración física cuidadosa. • Diversas determinaciones analíticas. – Anemia hemolítica aguda. – Anemia hemolítica crónica.

ANEMIA HEMOLITICA CRÓNICA: • Hallazgos clínicos de larga evolución, debido al sostenido de la destrucción de eritrocitos. – – Son las crisis aplásicas. Cálculos vesiculares sintomáticos de bilirrubina. La esplenomegalia sintomática. Referir astenia, ictericia y una orina de color pardo rojizo (hemoglobinuria). – La exploración física puede ictericia de piel y mucosas.

• Las pruebas de laboratorio - para demostrar: – La existencia de hemólisis y, para comprobar su causa. – número de reticulocitos en un paciente anémico: • Es indicador útil en los casos de hemólisis, xq refleja la hiperplasia eritroide de la médula ósea. – Los reticulocitos se elevan también: • En los pacientes con hemorragia activa, • En los que tienen mieloptisis • En los que se están recuperando de una depresión de la eritropoyesis. – La hemólisis ocasiona un mayor catabolismo de hemo y en la formación de bilirrubina indirecta (BI). – La LDH, está elevada en la destrucción acelerada de eritrocitos. Si no existe lesión hística en otros órganos, los niveles séricos de enzimas pueden resultar útiles para vigilar y dx a los pctes con hemólisis.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE ANEMIAS HEMOLITICAS • ANEMIAS HEMOLITICAS ADQUIRIDAS • ANEMIAS HEMOLITICAS CONGÉNITAS Frotis de sangre periférica intensa reticulocitosis y policromatofilia, con esferocitos y esquistocitos

RETICULOCITOS ESFEROCITOS ESQUISTOCITOS

Volviendo a nuestro pcte: • Fue transfundido en varias ocasiones tras cuadros hemolíticos agudos y finalmente esplenectomizado y colecistectomizado por litiasis biliar. • Presentaba piel y mucosas con tinte subictérico y ligera disnea de esfuerzo. • Ligera anemia, aumento de BT, BI y LDH; disminución de ácido fólico.

• LOS TRES PARÁMETROS SE ENCONTRARON ALTERADOS EN NUESTRO PACIENTE.

• En el frotis de sangre periférica de nuestro paciente se observó Macrocitosis, punteado basófilo y cuerpos de Howell-Jolly. • Estudio de médula ósea: – Biopsia de MO: incremento de formas inmaduras a expensas de la serie roja. Sin otras alteraciones significativas. – Aspirado de MO: aumento del cociente eritroide/mieloide. Serie mieloide representada en todos sus estadios madurativos. No datos de displasia. – Cariotipo de MO: 46, XY. CUERPO DE HOWELL JOLLY

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS: • Determinación de Hb anómalas por PCR, secuenciando el gen de la β globina, y detectándose la presencia, en estado heterocigoto, de la mutación β 42 (CD 1) Phe--Leu (TTT--CTT) que define la Hb de Louisville o Hb Bucuresti.

DIAGNÓSTICO DEFINITIVO: • Los hallazgos clínicos y los resultados del laboratorio confirman la presencia de una hemoglobina anómala, identificada como hemoglobinopatía de Louisville. Por lo tanto, el diagnóstico definitivo sería Anemia Hemolítica Crónica debido a una HEMOGLOBINOPATIA DE LOUISVILLE.

EVOLUCIÓN: EVOLUCIÓN • El paciente ha permanecido con una cifra de hemoglobina estable sin requerimientos transfusionales. • No ha presentado nuevos cuadros de hemólisis. • Actualmente está sin tratamiento, salvo ácido fólico de manera intermitente, debido al déficit que presentaba.

DISCUSION: DISCUSION • En la actualidad se conocen más de 1. 000 hemoglobinopatías. • Las producidas por afectación de la cadena beta son algo más frecuentes que las de la alfa. • La cromatografía líquida de alta resolución (HPLC) es una técnica que permite una buena separación de las Hb anómalas, entre las que se encuentra la Hb de Louisville. • La Hemoglobinopatía de Louisville es una hemoglobinopatía inestable, con baja afinidad por el oxígeno, caracterizada por la sustitución del aminoácido fenilalanina por leucina, en la posición 42 de la cadena β de globina.

• Existen en la literatura seis casos diagnosticados en el mundo. – En 1971, se diagnosticaron los primeros casos en una familia inglesa en Louisville y, simultáneamente, en una familia rumana en Bucuresti. – Después, se han descrito otros casos en una familia española, una mujer canadiense, un niño suizo y recientemente una familia afroamericana. • La herencia es autosómica dominante, aunque en los casos de la mujer canadiense y el niño suizo se han detectado mutaciones de novo. • Todos los casos fueron esplenectomizados y algunos de ellos requirieron transfusión posterior.