Caso clnico 2002017 Dr Jorge A Joya Harrison

Caso clínico 20/0/2017 Dr. Jorge A. Joya Harrison R 1 MI

Ficha de identificación • Nombre: AJRC • Ocupación: Empresario • Sexo: Masculino • Religión: Católico • Edad: 58 años • Estado civil: Casado • Fecha de ingreso: 13/07/2017 • Originaria: Monterrey, Nuevo León • Residente: Monterrey, Nuevo León

Motivo de consulta Dolor epigástrico y disnea

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES • Padre: Vivo 82 años. – Antecedente de Cardiopatía. (desconoce detalles) – Portador de un marcapasos permanente.

APNP • Alimentación: Abundante y balanceada , con limitación de ingesta de productos grasos y azucares simples. • Actividad física: ninguna, refiere vida sedentaria. • Higiene: baño y cambio de ropa por lo menos una vez al día. • Mascotas y exposición a animales: Negado • Viajes recientes: negados • Vacunas: Refiere esquema completo. Ninguna reciente.

APP • Tabaquismo: IT 1. 3 paquetes años. Suspendido hace 30 años. • Alcohol: Ocasional. Social sin llegar a la embriaguez. • Adicciones: Negadas • Alergias: Negadas • Cirugías: Negadas

APP • Médicos: – Hipertensión arterial sistémica (6 años de evolución ) • Telmisartán 40 mg cada 24 horas. Buen apego. – Hipercolesterolemia pura ( 6 años de evolución) • Manejado solo con dieta. – ERGE (larga evolución) • Manejado con dexomeprazol 60 mg al día. Control parcial.

PEEA • Inicia el día 04/07/2017 con dolor epigástrico ardoroso de intensidad moderada 5/10, sin irradiaciones que se presenta tanto en movimiento como en reposo y no se relaciona con ingesta de alimento, el cuál tiene un carácter intermitente, y cede espontáneamente sin necesidad de tomar medicamento, refiere iniciar con distención abdominal. El mismo día aparece disnea a medianos esfuerzos (subir escalones) que cede con el reposo y no se acompaña de dolor precordial.

PEEA • Los síntomas persisten con las mismas características hasta el día 11/07/2017 presenta una intensificación del dolor con las mismas características y la disnea, sin embargo refiere que ceden con el reposo y uso de antiácidos. El día 12/07/2017 mientras dormía se presenta nuevamente el dolor el cual se vuelve severo 10/10, ardoroso y trasflictivo con irradiación a tórax y disnea súbita en reposo que lo despiertan. Los síntomas persisten y acude a urgencias.

PEEA 04/07/2017 Epigastralgia Disnea Distención abdominal 11/07/2017 Intensificación de los síntomas 12/07/2017 Epigastralgia 10/10 con irradiación a tórax y disnea

EXPLORACIÓN FÍSICA • Signos Vitales: – Presión Arterial: 122/65 Pulso: 31 Respiración: 20 Temperatura: 36. 5 • Hábito Externo: Paciente masculino de edad aparente menor a la cronológica, sin facies características, agitado, posición libremente escogida. • Neurológico: Consciente, orientado, sin datos de focalización. Datos meníngeos, Kerning (-); Brudsinsky (-); Binda (-) Babinsky (-); con fuerza y sensibilidad conservadas. (NIHSS 5)

EXPLORACIÓN FÍSICA Urgencias • Cabeza y Cuello: Normocéfalo, pupilas isocóricas normoreflécticas, con fotomotor y consensual presente. Mucosas deshidratadas. No se palpan masas ni adenomegalias, tráquea se encuentra en posición central. • Tórax: Normolíneo, se auscultan campos pulmonares bien ventilados. Ruidos cardiacos disminuidos en frecuencia, con una intensidad cambiante (latidos más fuertes que otros).

• Abdomen: Globoso a expensas de panículo adiposo, blando, depresible, con dolor epigástrico a la palpación media y profunda, refiriendo sensación de reflujo y náuseas al presionar abdomen. Sin signos de irritación peritoneal peristalsis normoaudible. Timpánico a la percusión, predominio en cuadrantes superiores. • Extremidades: Simétricas, autróficas, sin edema, pulsos presentes de forma simétrica y llenado capilar <2 segundos.

IPAS • Neurológico: Niega mareo, cefalea, somnolencia, hiporreactividad, síncope, disminución de la agudeza visual, fosfenos, pérdida de la audición, vértigo, acúfenos. • Respiratorios: Disnea. Niega tos, esputo, hemoptisis, dolor pleurítico. • Cardiovasculares: Dolor ardoroso irradiado de abdomen. • Gastro: Dolor epigastrico, náuseas. Negados disfagia, odinofagia, vómito, hematemesis, estreñimiento, evacuaciones de consistencia líquida, melena, hematoquezia. • Urinarios: Niega disuria, polaquiuria, nicturia, hematuria, poliuria, incontinencia urinaria.