Caso Clnico 134 Infeces em Pacientes Imunocomprometidos Brbara
Caso Clínico 134 Infecções em Pacientes Imunocomprometidos Bárbara Rocha Lucas Cusin
Caso Clínico Paciente Sexo Masculino, 67 Anos o. Histórico do Quadro Atual (HPI) ü Câncer de próstata estadio IV: Acometimento de linfonodos. ü Há 5 dias QT: DOXORUBICINA LIPOSSOMAL + CICLOFOSFAMIDA ü Doença hormônio refratária ü Há 2 dias: PEGFILGRASTINA: Sua mulher relata que há 2 dias começou a “perder energia” ü Teve febre e tomou acetaminofeno, sem melhora do quadro. ü Está com tosse: escarro esbranquiçado. Não relata sinusite ou dor no peito. ü Há 2 dias: Constipação o Emergência ü Contagem de células brancas: 4. 5 X 103/mm 3; • Polys (Granulócitos): 94% • Bands (Células brancas imaturas): 4% ü Ceftazidima – 2 g - IV ü Tobramicina – 440 mg - IV ü Cetorolaco – 30 mg - IV
Caso Clínico Paciente Sexo Masculino, 67 Anos o. Histórico médico (PMH) ü Câncer de próstata estadio IV (Status pós radiação externa) ü Refluxo gastroesofágico ü Hipertensão ü Hiperlipidemia ü Infarto em diástole (Fração de Ejeção: 60%) ü Diabetes mellitus (DM) tipo II ü Histórico de cirurgias • Prostatectomia radical – 8 anos atrás • Orquiectomia (Retirada dos testículos) – 5 anos atrás • Hickman: Cateter venoso central colocado para QT
Caso Clínico o. Histórico familiar (FH) ü Mãe: Morreu de câncer pancreático ü Pai: Morreu de infarto no miocárdio. o. Histórico social (SH) ü Árbitro de beisebol aposentado ü Nega uso de álcool e cigarro Paciente Sexo Masculino, 67 Anos
Caso Clínico o. Medicamentos ü Glipizida: 20 mg VO pela manhã e 10 mg VO ao final do dia Hipoglicemiante oral ü Atorvastatina 40 mg VO 1 X ao dia - Estatina ü Hidroclorotiazida 12. 5 mg VO 1 X ao dia – diurético ü Furosemida 40 mg VO 1 X ao dia – diurético de alça ü Sulfato ferroso 300 mg VO 1 X ao dia ü Prometazina (supositórios) Quando necessário - Anti-histamínico H 1 ü Docusato sódico 100 mg VO 1 X ao dia – Laxante (surfactante aniônico) ü Omeprazol 20 mg VO 1 X ao dia – Inibidor de bomba de próton ü Diltiazem Liberação Prolongada 180 mg VO 1 X ao dia – Bloqueador de canal de cálcio ü Aspirina 81 mg VO 1 X ao dia – Antiinflamatório não-esteroidal ü Hidrocodona(Analgésico opióide)/acetaminofeno (Analgésico) 10 mg/500 mg VO a cada 6 h quando necessário.
Caso Clínico o. Alergias ü Codeína o Revisão de Sistemas ü Apresenta diarreia e náusea. ü Nega vômitos, tosse, febre ou calafrios. o Exame físico ü Parece muito sonolento ü PA: 98/50 - Baixa ü Pulso: 110 – Taquicárdico (Normal 60 -100) ü Frequencia Respiratória: 20 (12 -20) ü Temperatura: 38. 2°C: febre ü Peso: 77. 2 kg ü Altura: 1, 80 cm ü Pele: Quente e seca ü Mucosite ü Pequena diminuição de sons respiratórios na base do pulmão ü Um pouco de fraqueza, disfagia e agnosia
Caso Clínico – Exames Laboratoriais o. Alterações ü Uréia sérica: 38 mg/dl – Normal: 8 -25 ü Creatinina sérica: 1, 9 mg/dl - Normal: 0, 7 -1, 3 ü Hemoglobina: 8 g/dl – Normal: 13. 8– 17. 2 g/d. L ü Hematócrito: 24. 2% - Normal: 40. 7– 50. 3% ü Células vermelhas: 3. 2 × 106/μL Normal: 4– 6. 2 × 106/μL ü Células brancas • PNMs: 82% - Normal: 50 -65% • Bands: 4% - Normal: 0 -5% • Lymphs: 14% - Normal: 25 -35% ü AST: 53 IU/L - Normal: 11– 47 IU/L
Caso Clínico – Avaliação e Plano médico o. Avaliação ü Estadio IV de câncer de próstata com metástase nos linfonodos ü Episódio de febre ü Possível sepse/hipotensão ü Creatinina elevada: Função renal comprometida ü Anemia crônica
Caso Clínico – Avaliação e Plano médico o Plano médico ü Continuar o próximo ciclo da QT assim que a neutropenia for controlada ü Solicitar novo exame laboratorial de cultura do sangue e iniciar antibioticoterapia empírica • Ceftazidima: 2 g IV a cada 8 horas (Infusão por 30 minutos) • Ciprofloxacino 400 mg IV a cada 8 horas (Infusão por 30 minutos) ü Enquanto estiver em hipotensão suspender os medicamentos para pressão arterial. ü Hidratar com soluções IV e monitorar a função renal ü Transfundir células vermelhas e continuar com amd de ferro. ü Continuar os medicamentos de uso habitual (a não ser que algo diferente seja especificado) e adicionar um laxante.
Lista de problemas relacionadas a medicamentos ü Glipizida: 20 mg VO pela manhã e 10 mg VO ao final do dia Hipoglicemiante oral ü Atorvastatina 40 mg VO 1 X ao dia - Estatina ü Hidroclorotiazida 12. 5 mg VO 1 X ao dia – diurético ü Furosemida 40 mg VO 1 X ao dia – diurético de alça ü Diltiazem Liberação Prolongada 180 mg VO 1 X ao dia – Bloqueador de canal de cálcio ü Sulfato ferroso 300 mg VO 1 X ao dia ü Omeprazol 20 mg VO 1 X ao dia – Inibidor de bomba de próton ü Prometazina (supositórios) Quando necessário - Anti-histamínico H 1 ü Docusato sódico 100 mg VO 1 X ao dia – Laxante (surfactante aniônico) ü Aspirina 81 mg VO 1 X ao dia – Antiinflamatório não-esteroidal ü Hidrocodona(Analgésico opióide)/acetaminofeno (Analgésico) 10 mg/500 mg VO a cada 6 h quando necessário.
Lista de problemas relacionadas a medicamentos - QUIMIOTERAPIA ü Doxorrubicina: • Contraindicações para uso intravenoso são: mielossupressão persistente; insuficiência hepática grave; insuficiência miocárdica grave; infarto do miocárdio recente; arritmias graves. • Função Cardíaca: A cardiotoxicidade é um risco do tratamento com antraciclinas. • Toxicidade Hematológica: Leucopenia reversível, dose-dependente e/ou granulocitopenia (neutropenia) são as manifestações predominantes. • Efeito Imunossupressor / Aumento da Susceptibilidade a Infecções. ü Ciclofosfamida • Muitos pacientes desenvolvem leucopenia e neutropenia durante o tratamento. ü Peg. Filgrastina: Promover redução na duração da neutropenia e da incidência de neutropenia febril.
Lista de problemas relacionadas a medicamentos - QUIMIOTERAPIA Docetaxel também pode provocar neutropenia mas não é cardiotóxico.
Qual são os objetivos do tratamento desse paciente? • • • Regular a PA Regular a temperatura corporal Controlar a possível infecção Regular a função renal Regular células vermelhas
Quais terapias não farmacológicas poderiam ser úteis? • Resfriamento corporal ou do ambiente
Quais são as alternativas disponíveis para o tratamento do episódio de febre? • • • Paracetamol Ibuprofeno Ácido acetilsalicílico Dipirona Resfriamento externo
Qual a melhor terapia para o tratamento do episódio de febre deste paciente? 1. Resfriamento externo a) Caso não solucione, entrar com paracetamol. b) Caso não solucione, entrar com dipirona. 2. Hemocultura (E amostra do cateter) + antibiograma > Controle da infecção.
Quais parâmetros clínicos e laboratoriais são necessários para avaliar se a terapia está atingindo o objetivo e também para detectar ou prevenir eventos adversos? • Aferir temperatura • Hemocultura (E amostra do cateter): Houve controle da infecção? • PA (Dipirona) • Função renal e hepática (Paracetamol)
Clinical Course RECORDANDO. . . o Plano médico ü Continuar o próximo ciclo da QT assim que a neutropenia for controlada ü Solicitar novo exame laboratorial de cultura do sangue e iniciar antibioticoterapia empírica • Ceftazidima: 2 g IV a cada 8 horas (Infusão por 30 minutos) • Ciprofloxacino 400 mg IV a cada 8 horas (Infusão por 30 minutos) ü Enquanto estiver em hipotensão suspender os medicamentos para pressão arterial. ü Hidratar com soluções IV e monitorar a função renal ü Transfundir células vermelhas e continuar com amd de ferro. ü Continuar os medicamentos de uso habitual (a não ser que algo diferente seja especificado) e adicionar um laxante.
Clinical Course o Segundo dia: ü Paciente ainda febril ü Creatinina sérica: 1, 6 mg/d. L Normal: 0, 7 -1, 3 ü Hgb: 9. 1 g/d. L ü Hct: 26. 7% ü Plaquetas: 205. 000/mm 3 ü Células brancas: 4. 6 X 103/mm 3 • PMNs: 46% • Bands: 4% ü PA: 130/70 ü Pulso: 110 Taquicárdico (Normal 60 -100) ü RR: 20 ü T: 38. 2°C ü Saturação de O 2: 98% ü Culturas no cateter: Todas negativas em 24 h de coleta
Clinical Course o Quarto dia: ü Contagem absoluta de neutrófilos: 0. 620 X 103/mm 3 – Neutropenia MODERADA ü A amostra “Hickman” foi positiva para cocos Gram-positivos em pares. o Plano: ü Vancomicina 1 g a cada 12 horas ü Retirada do Ciprofloxacino ü Catéter central foi removido
Clinical Course o Quinto dia: ü Contagem absoluta de neutrófilos: 0. 3 X 103/mm 3 – Neutropenia GRAVE ü Microorganismo identificado: Staphylococcus aureus • Sensível: OXACILINA E VANCOMICINA ü Ajuste da dose do antibiótico de acordo com a função renal ü Creatinina sérica: 1. 4 mg/d. L Normal: 0, 7 -1, 3
Clinical Course o Sétimo dia: ü Contagem absoluta de neutrófilos: 0. 150 X 103/mm 3 – Neutropenia GRAVE ü Paciente sem febre ü T: 36. 6°C ü PA: 125/75 ü Pulso: 70 ü RR: 18 ü Culturas (sangue e urina) negativas ü Ecocardiograma trasesofágico não mostrou nenhuma vegetação. ü A Neutropenia teve controle após o quarto dia sem febre. ü Ceftazidime foi descontinuado 2 dias depois do controle da neutropenia ü A terapia com Vancomicina continuou por mais 14 dias.
Que outras terapias com antibióticos poderiam ter sido usadas no tratamento do paciente? • Cefalosporina 1ª geração • Oxacilina • A vancomicina não deve ser empregada quando o S. aureus for suscetível aos betalactâmicos. • Daptomicina
A terapia de 14 dias de Vancomicina era apropriada a esse paciente? • Pacientes cujo cateter foi removido, com ecocardiografia transtorácica negativa podem receber antibioticoterapia por quatorze dias. O uso de Vancomicina deve ser restrito aos casos em que o microorganismo é resistente a outros antibióticos e deve ser usada pelo menor número de dias possível. Caso optem pela antibioticoterapia devem optar por OUTRO antibiótico.
Pacientes neutropênicos de alto e baixo risco. Quais seriam os pacientes de baixo risco que poderiam se beneficiar de regimes orais de antibióticos? • Febre > indicativo de infecção • Terapia endovenosa gram - para
Tratamento empírico da neutropenia febril. Existem evidências que suportam o uso de aminoglicosídeos em pico de dose ou em liberação extendida no tratamento empírico da neutropenia febril? • Altos picos de concentração > redução da exposição; • Estudos não mostraram diferença entre as formas de posologia de aminoglicosídeos; • Não há comprovação sobre superioridade e nem segurança do tratamento.
Tratamento da endocardite. Se fosse encontrada alguma vegetação no ecocardiograma do paciente o tratamento da sua bacteremia seria diferente? • Paciente tem déficit cardíaco • São normalmente causadas por gram + • Incluir antibiótico de espectro para gram + • Vancomicina + gentamicina
Pérola Clínica • O uso de fluorquinolonas tem sido identificado como um fator de risco independente para infecções por Clostridium difficile e Staphylococcus aureus resistente a oxacilina.
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