CASO CLNICO 1 Paciente SM sexo masculino 58
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CASO CLÍNICO 1 Paciente SM, sexo masculino, 58 años. Consulta por dolor precordial opresivo de 1 hora de evolución Antecedentes: HTA (Enalapril 5 mg/día) Dislipemia Tabaquismo Examen físico: piel sudorosa, pulso regular e igual, TA : 100/60 mm. Hg, FC 103 lat / min, respiración regular 25 x minuto Ingurgitación yugular 2/3. R 1 y R 2 en 4 focos, SS 2/6 irradiado a axila buena entrada de aire bilateral crepitantes en ambas bases pulmonares
Caso 2 • L M sexo masculino de 62 años de edad • Motivo de consulta: sensación de malestar en el cuello de 3 meses de evolución. • La sensación es de carácter opresivo, aparece luego de caminar aproximadamente 400 metros o al subir tres pisos por las escaleras, calma al detenerse y vuelve a reiterarse cuando repite el esfuerzo. • Antecedentes personales: diabetes e hipertensión arterial de 5 años de evolución • Medicinado con: Glibenclamida 5 mg/día y Enalapril 5 mg/día,
Caso 2 • Por razones económicas no había realizado controles médicos en los últimos dos años. • Ante la persistencia de los síntomas y la dificultad para realizar sus tareas habituales, consulta a su médico de cabecera, quien al no hallar datos de relevancia en el examen físico, le solicita los siguientes estudios complementarios: • Exámenes de Laboratorio: • Hematocrito 44 %, Hb 14 g/l, Leucocitos: 6400/mm 3 (N 66, E 3, M 2, L 29). • Urea 38 mg/dl, Creatinina 1, 1 mg/dl, Ionograma: Na+ 142 m. Eq/l, K+ 3, 8 m. Eq/l • Glucemia en ayunas: 135 mg/dl • Hemoglobina glicosilada 8 mg/dl • Colesterol Total: 246 mg/dl, LDL: 137 mg/dl, HDL: 32 mg/dl • Triglicéridos: 235 mg/dl
Caso 3 E R 38, masculino, años Motivo de consulta: dolor precordial intenso irradiado a dorso y disnea de una hora de evolución • • • Antecedentes personales: intervenido por hernia inguinal bilateral, luxaciones a repetición Antecedentes heredofamiliares: padre fallecido a los 35 años en forma repentina Enfermedad actual: Comienza en el día de la fecha mientras estaba jugando al polo con dolor intenso retro esternal irradiado a dorso y disnea. Es traido a la guardia en ambulancia. En este momento, manifiesta dolor precordial opresivo no irradiado, de intensidad 10/10, asociado a disnea y sudoración.
Caso 3 • Examen físico: TA: 100/60 mm. Hg, FC: 110 latidos/minuto, FR: 25 ciclos/minuto – Saturación de O 2: 95% (respirando aire ambiente) • Aparato Cardiovascular: Ruidos cardíacos normales, soplo diastolico 2/6 en area aórtica, No se ausculta R 3 ni R 4. No presenta ingurgitación yugular ni reflujo hepatoyugular. No se observan edemas. • Aparato Respiratorio: murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados. • Disminución de la amplitud del pulso radial derecho
Caso 3 • Examen físico: TA: 100/60 mm. Hg, FC: 110 latidos/minuto, FR: 25 ciclos/minuto – Saturación de O 2: 95% (respirando aire ambiente) • Aparato Cardiovascular: Ruidos cardíacos normales, soplo diastólico 2/6 en area aórtica, No se ausculta R 3 ni R 4. No presenta ingurgitación yugular ni reflujo hepatoyugular. No se observan edemas. • Aparato Respiratorio: murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados. • Disminución de la amplitud del pulso radial derecho
Dolor torácico
Dolor torácico • Pared torácica • Enfermedad cardiaca o vascular • Enfermedad pulmonar • Enfermedad gastrointestinal • Enfermedad sicosomática • Referido
Dolor torácico • Pared torácica • Enfermedad cardiaca o vascular • Enfermedad gastrointestinal • Enfermedad pulmonar • Enfermedad sicosomática • Referido
Dolor torácico • Pared torácica - aislado - condritis - post quirúrgico - enfermedades de la columna - enfermedades reumáticas - artritis - espondilitis - fibromialgia - enfermedades no reumáticas - neoplasias - fracturas - herpes zoster
Dolor torácico • Pared torácica • Enfermedad cardiaca o vascular • Enfermedad gastrointestinal • Enfermedad pulmonar • Enfermedad sicosomática • Referido
Dolor torácico • enfermedad cardiaca o vascular - enfermedad coronaria - angina crónica estable - síndromes coronarios agudos - disección aórtica - enfermedades valvulares - estenosis aórtica - estenosis pulmonar - pericarditis - miocardiopatía por estrés (tako-tsubo) - síndrome X
Dolor torácico • Pared torácica • Enfermedad cardiaca o vascular • Enfermedad gastrointestinal • Enfermedad pulmonar • Enfermedad sicosomática • Referido
Dolor torácico • enfermedad gastrointestinal - esofágico - reflujo gastroesofágico - espasmo esofágico, acalasia - ruptura esofágica - esofagitis (medicamentosa, radiante, - ulcera gástrica - colecistitis - litiasis biliar - pancreatitis - apendicitis - litiasis renal
Dolor torácico • Pared torácica • Enfermedad cardiaca o vascular • Enfermedad gastrointestinal • Enfermedad pulmonar • Enfermedad sicosomática • Referido
Dolor torácico • enfermedad pulmonar - vascular - tromboembolismo pulmonar - hipertensión pulmonar - parenquimatosa - neumonías - neoplasias - sarcoidosis - pleural - derrame - neumotórax
Dolor torácico • Pared torácica • Enfermedad cardiaca o vascular • Enfermedad gastrointestinal • Enfermedad pulmonar • Enfermedad sicosomática • Referido
Dolor torácico • enfermedad sicosomática - crisis de pánico - ansiedad - depresión - somatización (hipocondría)
Dolor torácico • Pared torácica • Enfermedad cardiaca o vascular • Enfermedad gastrointestinal • Enfermedad pulmonar • Enfermedad sicosomática • Otras causas
Dolor torácico • otras causas - enfermedades mediastino - mediastinitis - neumomediastino - abdomen agudo - absceso subfrénico - neumo peritoneo
Dolor torácico: causas Causa % Músculo esquelético (osteocondritis) 36 Gastrointestinal 19 Cardiaco* 16 - angina crónica 10. 5 - síndromes coronarios agudos 1. 5 - otras causas cardiacas 3. 8 Siquiátrica 8 Pulmonar 5 Otras/desconocido 16 Klinkman, MS y col J Fam Pract 1994; 38: 345.
Atención !!!! García Reynoso y Francia. San Nicolás
Dolor torácico • grave y potencialmente mortal - síndromes coronarios agudos - disección aórtica - tromboemolismo pulmonar - neumotórax a tensión - ruptura esofágica - abdomen agudo
Dolor torácico etiología - anamnesis - examen físico completo - exámenes complementarios
Dolor torácico • etiología - anamnesis - examen físico completo - exámenes complementarios
Dolor torácico • características del dolor - localización - tipo de dolor - irradiación - condiciones que lo inician - condiciones que lo calman - condiciones que lo agravan
Dolor torácico • síntomas asociados - disnea - sincope - palpitaciones - diaforesis - déficit vascular
Dolor torácico • factores de riesgo - diabetes - enfermedad vascular - tabaquismo - hipertensión arterial - hipercolesterolemia - drogas (licitas, ilícitas) • antecedentes - personales - familiares
Dolor torácico • etiología - anamnesis - examen físico completo - exámenes complementarios
Dolor torácico examen físico - estado general - peso - palpación del tórax, movilización - tensión arterial - cuello: turgencia venosa, pulsos, soplos - respiratorio: estertores, sibilancias - cardiovascular: pulsos, soplos, ruidos, latido apexiano - abdomen: hepatomegalia, reflujo, soplos, latidos - extremidades: temperatura, pulsos, soplos, edemas
Dolor torácico • etiología - anamnesis - examen físico completo - exámenes complementarios
Dolor torácico • examenes complementarios - ECG - Rx. De tórax - Otros - ergometria - eco-Doppler - TC, RNM, SGD - CCG
Dolor torácico • examenes complementarios - ECG - Rx. De tórax - Otros - ergometria - eco-Doppler - TC, RNM, SGD - CCG
Dolor torácico • examenes complementarios - ECG - Rx. de tórax - Otros - ergometria - eco-Doppler - TC, RNM, SGD - CCG
Dolor torácico • examenes complementarios - ECG - Rx. De tórax - Otros - ergometria - eco-Doppler - radioisótopos - TC, RNM, SGD - CCG
Dolor torácico • examenes complementarios - ECG - Rx. De tórax - Otros - ergometria - eco-Doppler - radioisótopos - TC, RNM, SGD - CCG
- asintomático - 13 mets - ITT 29700
Dolor torácico • examenes complementarios - ECG - Rx. De tórax - Otros - ergometria - eco-Doppler - radioisótopos - TC, RNM, SGD - CCG
Dolor torácico • examenes complementarios - ECG - Rx. De tórax - Otros - ergometria - eco-Doppler - radioisótopos - TC, RNM, SGD - CCG
Estudio de perfusión reposo defecto apremio
SPECT gatillado: estudio basal FEVI = 69 % VDF = 75 ml VSF = 22 ml
SPECT gatillado: apremio post-dipiridamol FEVI = 53 % VDF = 64 ml VSF = 29 ml
SPECT gatillado: estudio basal y pos esf
Dolor torácico • examenes complementarios - ECG - Rx. De tórax - Otros - ergometria - eco-Doppler - radioisótopos - TC, RNM, SGD - CCG
Dolor torácico • examenes complementarios - ECG - Rx. De tórax - Otros - ergometria - eco-Doppler - radioisótopos - TC, RNM, SGD - CCG
Dolor torácico • examenes complementarios - ECG - Rx. De tórax - Otros - ergometria - eco-Doppler - radioisótopos - TC, RNM, SGD - CCG
En síntesis
Dolor torácico • Múltiples causas (población en estudio) - anamnesis - descripción del dolor - síntomas asociados - existencia de factores de riesgo - examen físico completo - exámenes complementarios - ECG - Rx de tórax - otros (Rx (SGD), Eco, TC, RNM, CCG, Ex. laboratorio)
Dolor torácico situaciones de emergencia
El paciente con dolor torácico situaciones de emergencia • grave y potencialmente mortal - síndromes coronarios agudos - disección aórtica - tromboembolismo pulmonar - neumotórax a tensión - ruptura esofágica - abdomen agudo - taponamiento pericárdico
Dolor torácico manifestaciones de alarma • • Dolor Disnea, taquipnea Sincope Diaforesis, palidez Hipotensión arterial Taquicardia Arritmias
El paciente con dolor torácico situaciones de emergencia • grave y potencialmente mortal - síndromes coronarios agudos - disección aórtica - tromboembolismo pulmonar - neumotórax a tensión - ruptura esofágica - abdomen agudo - taponamiento pericárdico
Evaluación inicial del paciente con dolor torácico • En base a: – características del dolor – factores de riesgo – – antecedentes cardiovasculares examen físico ECG marcadores de daño miocárdico
Evaluación inicial del paciente con dolor torácico • En base a: – características del dolor – factores de riesgo – antecedentes cardiovasculares – examen físico – ECG – marcadores de daño miocárdico
Caracterización del dolor coronario • El dolor coronario típico: - comienzo gradual - opresivo, constrictivo o quemante - retroesternal o difuso - irradia a cuello, mandíbula, hombros, m. superiores, dorso - puede acompañarse de disnea, nauseas, palidez, sudoración - duración variable - aparece en reposo , con el esfuerzo o en situación de stress - cede con el reposo o los nitritos sublinguales o EV
Caracterización del dolor coronario Los pacientes añosos y los diabéticos pueden presentarse con sintomatología totalmente atípica Por lo tanto, en estos pacientes, ante la presencia de signos y/o síntomas poco claros, que a veces no son interpretados como graves, es prudente realizar un ECG
Evaluación inicial del paciente con dolor torácico • En base a: – características del dolor – factores de riesgo – antecedentes cardiovasculares – examen físico – ECG – marcadores de daño miocárdico
Factores de riesgo coronario • • • Edad Tabaco Hipertensión arterial Dislipidemia Diabetes Historia familiar
Evaluación inicial del paciente con dolor torácico • En base a: – características del dolor – factores de riesgo – antecedentes cardiovasculares – examen físico – ECG – marcadores de daño miocárdico
Antecedentes cardiovasculares • Enfermedad vascular - coronaria - cerebral - arterial periférica • Diabetes
Evaluación inicial del paciente con dolor torácico • En base a: – características del dolor – factores de riesgo – antecedentes cardiovasculares – examen físico – ECG – marcadores de daño miocárdico
Examen físico • Soplos - vasculares - cardiacos • Ausencia de pulsos • Cardiomegalia
Evaluación inicial del paciente con dolor torácico • En base a: – características del dolor – factores de riesgo – antecedentes cardiovasculares – examen físico – ECG – marcadores de daño miocárdico
ECG dentro de los 10 minutos
Evaluación inicial del paciente con dolor torácico • En base a: – características del dolor – factores de riesgo – antecedentes cardiovasculares – examen físico – ECG – marcadores de daño miocárdico
XXX
El paciente con dolor torácico situaciones de emergencia • grave y potencialmente mortal - síndromes coronarios agudos - disección aórtica - tromboembolismo pulmonar - neumotórax a tensión - ruptura esofágica - abdomen agudo - taponamiento pericárdico
El paciente con dolor torácico situaciones de emergencia • grave y potencialmente mortal - síndromes coronarios agudos - disección aórtica - tromboembolismo pulmonar - neumotórax a tensión - ruptura esofágica - abdomen agudo - taponamiento pericárdico
El paciente con dolor torácico situaciones de emergencia • grave y potencialmente mortal - síndromes coronarios agudos - disección aórtica - tromboembolismo pulmonar - neumotórax a tensión - ruptura esofágica - abdomen agudo - taponamiento pericárdico
El paciente con dolor torácico situaciones de emergencia • grave y potencialmente mortal - síndromes coronarios agudos - disección aórtica - tromboembolismo pulmonar - neumotórax a tensión - ruptura esofágica - abdomen agudo - taponamiento pericárdico
El paciente con dolor torácico situaciones de emergencia • grave y potencialmente mortal - síndromes coronarios agudos - disección aórtica - tromboembolismo pulmonar - neumotórax a tensión - ruptura esofágica - abdomen agudo - taponamiento pericárdico
El paciente con dolor torácico situaciones de emergencia • grave y potencialmente mortal - síndromes coronarios agudos - disección aórtica - tromboembolismo pulmonar - neumotórax a tensión - ruptura esofágica - abdomen agudo - taponamiento pericárdico
La vida es un torbellino. La muerte lo calma todo. La transición, es a veces el problema. Isaac Asimov