CASO CLINICOTERAPUTICO MARIA ANGELICA PALENCIA BOADA RESIDENTE MEDICINA

CASO CLINICOTERAPÉUTICO MARIA ANGELICA PALENCIA BOADA RESIDENTE MEDICINA INTERNA SEBASTIAN MONTENEGRO RESIDENTE DE CUIDADO INTENSIVO DEPARTAMENTO DE FARMACOLOGÍA CLÍNICA Y TERAPÉUTICA UNIVERSIDAD DE LA SABANA

IDENTIFICACION Edad: • 51 años Sexo: • Masculino Procedencia: Ocupación: • Tocancipa/Cundinamarca • Cesante, recluido hasta hace 3 meses, previamente conductor

MOTIVO DE CONSULTA “ Paro cardiorespiratorio”

ENFERMEDAD ACTUAL • • Inicio del cuadro: 27/04/2015 Ingreso a CUS: 04/07/2014 Ingreso HUS: 03/05/2015 Cuadro clinico de 5 dias: – Dolor abdominal de predominio en hipocondrio derecho – Emesis de contenido alimentario#10 – Fiebre no cuantificada – Cefalea occipital de intensidad 9/10 de un dia

Evolución extra institucional - Hemoglobina 6, 9, hiperbilirrubinemia indirecta y ecografia abdominal con esplenomegalia leve. Dolor torácico opresivo atipico descartan IAM (troponina y EKG) realizan seguimiento de hemograma con hemoglobina de 3. 4 Hematologia: Crisis hemolítica, se beneficia de inicio de pulsos de metilprednisolona (2 pulsos) e indican transfusion de 4 ugre.

Evolución extrainstitucional Previo a transfusion paro cardiorespiratorio ritmo AESP maniobras avanzadas de reanimacion, 1 dosis de adrenalina tras 10 minutos recuperación a ritmo sinusal, con requerimiento de soporte vasopresor y ventilatorio Pese a incompatibilidad de glóbulos rojos transfusión 4 ugre, por no convenio es remitido a la institucion.

ANTECEDENTES • Hepatitis c diagnosticada hace 30 años, sin claridad de modo de transmisión, anemia autoinmune de anticuerpos calientes diagnosticada hace un año PATOLOGICO aparentemente con pobre adherencia tratamiento y S pobre autocuidado Tóxicos • Tabaquismo medio paquete dia desde hace 30 an os, consumo de alcohol de manera ocasional, consumo de cannabis ocasional.

ANTECEDENTES FARMACOLOGICOS Epidemiologicos • Uso de acetaminofen según dolor, ASA 100 mg/dia, Uso de corticoide suspendido hace 3 años • Recluido en centro penitenciario hasta 2014

REVISION POR SISTEMAS • Constitucionales: astenia, adinamia • Cardiopulmonar: disnea mrc 2 • Gastrointestinal: lo referido en enfermedad actual • Genitourinario: orina colurica 8 x 4 no disuria.

Paraclínicos Extrainstitucionales 04/05/2015: • Hemograma: leucos: 9, 280, neut: 75, 6, linf: 19, 1, Hb: 6, 9, HTO: 20, 8, VCM: 107, 9, HCM, : 36, ADE: 11, 6, PQTAS: 265, 000 • PCR: 15, 4; amilasa: 7 2, 4, bt: 10. 6, blb d: 0, 93, bun: 23, 3, creat: 1, 02, fosfatasa alcalina: 48, 1 • potasio: 3, 9, magnesio: 1, 48, sodio: 135, 6 • Coombs directo fraccionado positivo igg, reticulocitos: 1, 08, ldh: 481, glucemia: 120, pt: 13, 5, INR: 1, 29 Ecoografia Abdominal: Esplenomegalia leve, estudio normal. 06/05/2015: Albumina: 3, 02 gr/dl, BUN: 58, 3, creatinina: 2, 8, potasio: 4, 11, sodio 145, 5, TGO: 749, TGP: 545, 9.

Ingreso CUS • Paciente acoplado a ventilación mecánica, RASS -5, sin soporte vasopresor o inotropico • Ventilacion mécanica modo CPAP • Sedacion con midazolam + fentanyl • Segunda dosis de metilprednisolona administrada previamente en HUS.

Regulares condiciones generales, Bajo efectos de sedacion RASS-2 EXAMEN FISICO Conjuntivas hipocro micas, escleras ictericas, mucosa oral seca, cuello movil, no masas ni adenopatias palpables Rs. Is presentes, blando, impresiona dolor a la palpacion del hipocondrio derecho SIGNOS VITALES FC: 130 LPM, FR: 20, TA: 141/97, SAPO 2: 94, T: 38. 6 Soporte ventilatorio modo CPAP: PEEP 8, PPICO: 20, VM: 16, 9, FIO 2: 35

Impresión diagnóstica 1. 1. Estado postreanimacion 2. Paro cardiaco con ritmo de actividad electrica sin pulso 3. Choque de origen a determinar 4. Anemia hemolitica autoinmune – crisis de hemolisis 5. Antecedente de hepatitis c. Falla renal aguda 6. Sindrome febril en estudio

Paraclínicos

Radiografía de tórax

Diagnósticos de trabajo • Falla hepatica cronica agudizada • Hepatitis c activa • Hipertension portal Cirrosis hepatica Child Pugh: C, MELD 30 • Pancreatitis Aguda APACHE II: 31 – mortalidad 73, 3 • Estado post reanimacion Paro cardiaco por ritmo no desfibrilable (actividad electrica sin pulso)

Problemas • • Riesgo de falla hepatica fulminante – Higado de choque Respuesta inflamatoria sistemica Disfuncion Organica Multiple Crisis Hemolitica Coagulopatia Hiperbilirrubinemia Oligoanuria

Evolución Anemia hemolitica autoinmune de anticuerpos calientes activa Pulsos de metilprednisolona por 5 D Lesion renal aguda aki 3 Terapia de reemplazo renal Sindrome coronario agudo descartado

Sospecha de HVDA EVDA: Varices esofagicas grado I, gastritis antral. Taquicardia ventricular no sostenida cardiovertida farmacologicamente

Evolución Clínica MODS : compromiso hematologico (anemia – trombocitopenia y. Leucocitosis), renal, hepatico (hiperbilirrubinemia mixta predominio dcto– prolongacion de tiempo de coagulacion, cerebral) plasmaferesis - Pancreatitis- Neurología: Encefalopatía hipoxico isque mica, estado postreanimacio n, y anemia hemoli tica severa, lesión hemorragica trombocitopenia? . Prono stico neurolo gico desfavorable aunque reservado y sujeto a la evolucio n considerando la edad. Se suspenden terapias de soporte Fallece

Diagnóstico final • Hepatitis C crónica • Cirrosis hepática de origen viral descompensada CHILD PUGH C, MELD 42 – Sindrome hepatorrenal tipo I – Insuficiencia hepática crónica agudizada – Hiperamonemia

• Anemia hemólitica autoinmune de Acs Calientes secundaria • Encefalopatia de origen multifactorial – Hipoxico isquémica –¿Hemorrágica? – Hepatica – Renal • Síndrome ictérico • Ictericia nuclear (Kernicterus) del adulto

• Paro cardiaco por ritmo no desfibrilable (actividad electrica sin pulso) • Taquicardia ventricular no sostenida cardiovertida farmacologicamente • Síndrome coronario agudo descartado • Pancreatitis aguda Apache II: 13. SOFA: 14 riesgo mortalidad mayor al 90% • Falla renal Aguda AKI III

Problemas • • • Falla hepática aguda Respuesta inflamatoria sistemica no modulada Leucocitosis Persistente - Fiebre Sostenida Disfuncion Organica Multiple Coagulacion Intravascular Diseminada Crisis Hemolitica

Problemas • Inmunosupresión Celular Y Humoral Secundaria A Uso De Corticoides • Riesgo Nutricional • Hiperazoemia • Hiperbilirrubinemia Severa Persistente • Requerimiento de TRR continua + plasmaféresis

DISCUSION

Hepatitis C • Flavivirus. • Simetría icosaédrica, envoltura lipídica con espigas. • ARN de cadena simple con polaridad positiva. • -Trasmisión parenteral y en escasas ocasiones sexual • Causa más frecuente de transplante en países desarrollado

Epidemiologia • Mundialmente 130 y 150 millones de personas • 34 - 45% - infección crónica desarrollarán cirrosis o cáncer de hígado. • Entre 300. 000 y 500. 000 personas mueren anualmente por enfermedades hepáticas relacionadas con la hepatitis C. • Acceso a Dx y tto es muy limitado. • El tratamiento antivírico logra buenos resultados en el 50 -90% de los casos.

Epidemiologia • 15 -45% eliminacion del virus espontáneamente 6 meses. • 55 -85% infección crónica 15 -30% cirrosis hepática en un plazo de 20 años. • Prevalente en todo el mundo. – Regiones más afectadas son Asia central y oriental y el norte de África. • > incidencia poblaciones de alto riesgo • Existen numerosas cepas (o genotipos) del VHC, cuya distribución varía en cada región.

Epidemiologia

Historia natural de la enfermedad

Signos y sintomas • Período de incubación de la hepatitis C dos semanas a seis meses. • Tras la infección inicial 80% de las personas no presentan ningún síntoma

Signos y sintomas Fase crónica: Manifestaciones extrahepaticas frecuentes. Cirrosis

Diagnóstico • Infección aguda generalmente asintomática diagnóstico precoz es muy infrecuente. • Infección crónica con el VHC puede permanecer sin diagnóstico grave daño hepático.

Diagnóstico

Diagnostico Ac HCV: Indica contacto previo con el virus. Prueba de elección para el screening. Inmunoblot: Se utiliza como test confirmatorio del cribado. Las pruebas indeterminadas deben ser repetidad sobre nueva muestra y si persiste el resultado, realizar pruebas genéticas (PCR). PCR cuantitativa: alat especificidad Ag del core: Se han desarrollado técnicas para detectar en el mismo ensayo Ag y Ac

Diagnóstico • Genotipado: Se analizan determinadas secuencias del VHC. • Genotipos responden de manera diferente al tratamiento con medicamentos para el VHC, como interferón y ribavirina

Anemia Hemolítica. Sindrome poco comun Conjunto de patologias Destrucción y/o remoción de GR de la circulación antes de que completen t ½: 120 días

Fisopatologia Intravascular Destrucción del glóbulo rojo dentro de la circulación liberación del contenido celular en el plasma Extravascular Remocion y destrucción de los glóbulos rojos con alteraciones en la membrana celular

Insuficiencia hepatica Aguda Grave • Síndrome infrecuente, de inicio y curso muchas veces rápidamente progresivos, que suele afectar a personas jóvenes. • Se produce por el fracaso de las funciones vitales hepáticas y se caracteriza por la aparición de encefalopatía hepática y coagulopatía grave (descenso de la actividad de protrombina por debajo del 50%).

Insuficiencia hepática Aguda Grave • IHAG debe aparecer en los primeros tres meses desde el comienzo de los síntomas. • Causas más frecuentes son las relacionadas con el VHB y las debidas a reacciones por hipersensibilidad o idiosincrasia a fármacos. • En aproximadamente un tercio de los casos no se logra identificar la causa

MANEJO • METILPREDNISOLONA 500 MG IV • Pulsos con esteroides • La terapia de pulso se refiere a la infusión continua de altas dosis de la medicación, definida arbitrariamente como el tratamiento con más de 250 mg de prednisona o su equivalente por día, para uno o más días • Bolos diarios dados por 3 días

MANEJO • Propiedades antiinflamatorias e inmunosupresoras • Los efectos no geno micos no son mediados por induccio n o represio n de genes; se observan se- gundos despue s de la administracio n de grandes dosis de glucocorticoides (pulsos) • Los pulsos de metilprednisolona actu an a nivel de la inhibicio n del ingreso de calcio y sodio a trave s de la membrana celular ; asi se interfiere con la activacio n de los linfocitos

MANEJO • Los efectos incluyen la regulación a la baja en la activación de las células inmunes y la producción de citoquinas proinflamatorias, que conduce a reducción de la expresión de moléculas de adhesión y la reducción de movimiento de neutrófilos en sitios de inflamación.

MANEJO • CONTRAINDICACIONES • Las infecciones sistémicas, incluyendo sepsis por hongos y la hipertensión no controlada son contraindicaciones para inicio de la terapia con esteroides pulso • La terapia es también contraindicada en pacientes con hipersensibilidad conocida a esteroides.

MANEJO

MANEJO 2 DA LINEA • La esplenectomía y rituximab son los únicos tratamientos de segunda línea con una eficacia a corto plazo probada • Esplenectomía se recomienda a todos los pacientes sin contraindicaciones como la mejor terapia de segunda línea. La eficacia a corto plazo es alta • Después de la esplenectomía se puede esperar una remisión completa o parcial en dos tercios de pacientes con un rango de 38% a 82%, dependiendo del porcentaje de casos

MANEJO 2 DA LINEA • Otros riesgos a largo plazo son un mayor riesgo de venoso tromboembolismo y en muy pequeño porcentaje de hipertensión pulmonar • Todas las medidas se deben tomar para prevenir complicaciones : la vacunación contra el neumococo preoperatoria, meningococos, y haemophilus y la vacunación de los neumococos deben ser repetida cada 5 años. • Es el único tratamiento que puede proporcionar la libertad de tratamiento en un número considerable de pacientes por más de 2 años y posiblemente curar en aproximadamente el 20%.

MANEJO 2 DA LINEA • Rituximab • Anticuerpo anti-CD 20 • El régimen estándar es 375 mg / m 2 en el día 1, 8, 15, 22 para 4 dosis • Los pacientes tratados con esteroides antes de iniciar la terapia con rituximab deben continuar con esteroides hasta observar los primeros signos de respuesta a rituximab

MANEJO 2 DA LINEA Leucoencefalopatía multifocal progresiva (PML) La terapia tiene se repite cada 1 a 3 años, y esto puede aumentar el riesgo de infecciones Contraindicaciones relativas y/o absolutas para esplenectomía

MANEJO 3 DA LINEA Inmunosupresores La dosificación de la azatioprina es difícil debido a la estrecha ventana terapéutica, hipersensibilidad debido a defectos genéticos, y la interacción con otros fármacos. La ciclofosfamida tiene un potencial mutagénico sustancial en los tratamientos a largo plazo

ULTIMO RECURSO • Altas dosis de ciclofosfamida se han utilizado como tratamiento para los pacientes seleccionados como altamente refractarios. • Ciclos de ciclofosfamida (50 mg / kg / d durante 4 días) • Alemtuzumab ha sido eficaz en algunos pacientes, pero la toxicidad es alta

PLASMAFERESIS

PLASMAFERESIS

PLASMAFERESIS • TPE puede retirar complejos inmunes patógenos, componentes del complemento activados y autoanticuerpos circulantes. TPE se utiliza típicamente en pacientes con hemólisis aguda grave que no responden a transfusión de glóbulos rojos • TPE es generalmente temporal, dependiendo de las características y la tasa de producción del autoanticuerpo y por lo tanto debe ser combinado con terapia inmunosupresora concomitante

INSUFICIENCIA HEPATICA AGUDA • 1. Los pacientes con ALF deben ser hospitalizados y monitoreados con frecuencia, preferiblemente en una unidad de cuidados intensivos (III). • 2. Ponerse en contacto con un centro de trasplantes y los planes para transferir pacientes apropiados con ALF deben iniciarse temprano en el proceso de evaluación (III). • 3. La etiología exacta de ALF debe buscarse para guiar futuras decisiones de gestión (III).

INSUFICIENCIA HEPATICA AGUDA • Los pacientes con ALF representan un grupo heterogéneo • Características clínicas consistentes: la pérdida aguda de función Hepatocelular, la respuesta inflamatoria sistémica, y el fracaso del sistema de múltiples órganos

ENCEFALOPATIA

COAGULOPATIA

INFECCION

HEMODINAMIA E INSUFICIENCIA RENAL

ASPECTOS METABOLICOS

PRONOSTICO

TRANSPLANTE

GRACIAS