CASO CLINICO Motivo del ricovero Il signor GB
CASO CLINICO Motivo del ricovero Il signor GB di anni 78 si reca in P. S. accompagnato dal figlio per dispnea ingravescente insorta da alcune ore associata a cardiopalmo All’arrivo in PS pz tachipnoico, sudorante, fc 160 bpm, rantoli subcrepitanti mediobasali, PA 160/95 mm. Hg, sat Ossigeno AA 89%
Esami ematochimici: Leucociti 8 x 10⁹/L, Hb 12, 6 g/d. L, ematocrito 38%, PTL: 347 x 10⁹/L , Glicemia 4, 8 mmol/L, sodio 136 mmol/L, potassio 4, 3 mmol/L, creatinina 167 umol/L, ALT 14 U/L, PT 0, 98 INR, Troponina <15 ng/L emogasanalisi p. H 7, 33, p. CO 2 45 mm. Hg, p. O 2 60 mm. Hg, Sp. O 2 89%, HCO 3 - 24 mmol/L. Pa. O 2/Fi. O 2 = 285 Rx Torace: Alterazioni addensanti alle basi polmonari, bilateralmente. Ili congesti. Non versamento pleurico” ECG: FC 170 bpm, Fibrillazione Atriale”
Rapporto Pa. O 2/Fi. O 2 (P/F) P/F Scambio gassoso >400 Nella norma 400 -300 Alterato 300 -200 Molto alterato <200 Gravemente alterato Aria Ambiente Fi. O 2 21% Maschera di Venturi
terapia in PS: Ossigenoterapia inmaschera di venturi FIO 2 31% LANOXIN ¼ fl ev in 100 cc fisiologica CORDARONE 2 5%, % seguiti da 2 fl in 250 cc glucosata in infusione FUROSEMIDE 2 fl ev discreto miglioramento delle condizioni respirotorie, Miglioramento della saturazione di O 2 ripristino del ritmo sinusale
Anamnesi fisiologica • ex fumatore: ha smesso da 10 anni, fumava 10 sig die • Beve 1 bicchiere di vino ai pasti • Vive con la moglie di anni 70 , ha lavorato per 20 anni come impiegato • Alvo e diuresi regolari Terapia a domicilio • Lasix 25 mg 1 cp • Triatec 5 mg al mattino • Diamicron 30 mg al mattino • ASA 1 cp ore 12
Anamnesi patologica remota • ipertensione arteriosa da almeno 20 anni • diabete mellito tipo 2 da 10 anni • cardiopatia ischemica (pregresso IMA inferiore nel 2008) • ultimo ecocardiogramma (2009): efficienza contrattile globale lievemente diminuita • circa 1 anno fa fugace episodio di confusione, durato 20 minuti, con difficoltà nell’eloquio
Obiettività all’ingresso in reparto • Toni cardiaci validi, ritmici, pause libere (90 bpm) • rantoli sub crepitanti alle basi • PA 130/90 • margine inferiore epatico debordante di circa 5 cm dall’arcata costale di consistenza aumentata. • Peso 70 kg, h 1, 75, BMI 24 Valutazione Multidimensionale Geriatrica autonomo in tutte le ADL e IADL GDS: 1/15 MMSE: 28/30
Esami ematochimici Leucociti 7 x 10⁹/L, eritrociti 4, 7 x 10¹²/L, Hb 12, 2 g/d. L, ematocrito 38%, MCV 84 f. L, PTL: 347 x 10⁹/L , Glicemia 6, 8 mmol/L, sodio 135 mmol/L, potassio 4, 3 mmol/L, creatinina 110 umol/L, Troponina 42 ng/L Indagini strumentali • ECG: Rs fc 90 bpm. EASx • RX TORACE: Ombra cardiaca aumentata di volume ECOCARDIO: cardiopatia sclerotico ipertensiva in fase ipertrofica contrattilità globale discretamente conservata. Atrio sinistro dilatato in modo medio-severo.
Definizione FA Aritmia caratterizzata da una rapida e disordinata attivazione elettrica degli atri (400 -600 b/m) con perdita della contrazione atriale. La trasmissione degli impulsi atriali ai ventricoli è parziale, per cui il battito cardiaco risulta irregolare e spesso rapido.
Conduzione AV con blocco variabile RR sempre irregolari
Epidemiologia • La fibrillazione atriale (F. A. ) è l’aritmia sostenuta più frequente nella pratica clinica. • Colpisce circa 1 -2% della popolazione generale nei paesi occidentali. • In Italia – 500. 000 sono i pazienti in FA – 60. 000 nuovi casi ogni anno
Prevalence of atrial fibrillation according to age Heeringa et al, 2006
Eziologia FA • Valvolare: stenosi mitralica, insuff mitralica, fasi tardive stenosi aortica 30% dei paz con FA • Non Valvolare • Lone AF
Fattori di rischio per fibrillazione atriale (Indice di rischio aggiustato per età) Maschi Femmine Ipertensione arteriosa 1. 8 1. 7 IMA 2. 2 2. 4 Insufficienza cardiaca 6. 1 8. 1 Valvulopatie 2. 2 3. 6 Diabete 1. 7 2. 1 Fumo 1 1. 4 BMI 1. 03 1. 02 Alcol 1. 01 0. 95 Wolf, Stroke 1991
10 Most Common Comorbid Chronic Conditions Among Medicare Beneficiaries With AF Beneficiaries ≥ 65 y of Age (N=2, 426, 865) Beneficiaries <65 y of Age (N=105, 878) (Mean Number of Conditions=5. 8; Median=6) N Hypertension Ischemic heart disease Hyperlipidemia HF Anemia Arthritis Diabetes mellitus CKD COPD Cataracts % 2, 015, 235 83. 0 1, 549, 125 63. 8 1, 507, 395 62. 1 1, 247, 748 51. 4 1, 027, 135 42. 3 965, 472 39. 8 885, 443 36. 5 784, 631 32. 3 561, 826 23. 2 546, 421 22. 5 Hypertension Ischemic heart disease Hyperlipidemia HF Diabetes mellitus Anemia CKD Arthritis Depression COPD Reproduced with permission from the Centers for Medicare and Medicaid Services. N % 85, 908 81. 1 68, 289 64. 5 64, 153 60. 6 62, 764 59. 3 56, 246 53. 1 48, 252 45. 6 42, 637 40. 3 34, 949 33. 0 34, 900 33, 218 31. 4
Modificazioni emodinamische in corso di FA • Perdita del contributo atriale: riduzione FE 10 -15% • Riduzione del riempimento ventricolare diastolico se fc elevata
Fibrillazione atriale: sintomi 100 Pazienti (%) 80 78 68 60 69 49 40 29 20 33 14 0 Sincope Angina Vertigini Intolleranza Dispnea Affaticabilità Palpitazioni all’esercizio Levy S et al Alfa Study 1999 Nieeuwlaat R et al Euro Heart Survey 2005
FIBRILLAZIONE ATRIALE: altri sintomi Ø Palpitazioni Ø Dispnea Ø Dolore anginoso Ø Ipotensione arteriosa Ø Astenia Ø Sincope Ø Scompenso cardiaco Ø Asintomatica Ø Poliuria da elevato rilascio di peptide natriuretico atriale
Fibrillazione atriale: qualità di vita Jung W et al, JACC 1999; 33(2): 104 A Ware JE et al SF-36 Health Survey: Manual & Interpretation Guide. 1993; 10: 14 -25
Progressione della FA • La FA è una malattia progressiva: * nel 14 -24% la FA parossistica evolve in FA persistente Schoonderwoerd BA et al Prog Cardiovasc Dis 2005 * nel 30% la FA “lone” evolve in Fa permanente Jahangir A et al Circulation 2007
LA FIBRILLAZIONE ATRIALE E RISCHIO DI ICTUS
ATRIA study, JAMA 2001
AF and Stroke 3 million in US and 4. 5 million in the EU have AF § 2/3 of AF population are at high-risk of stroke § AF is responsible for 15 -20% of ischemic strokes § AF Incidence increases with age § -- 0. 4% in general population -- 0. 2% of 25 -34 yrs of age -- 2 -5% of >60 yrs of age -- 10% of > 80 yrs of age ACC/AHA/ESC Practice Guidelines: Circulation 2006; 114; e 257 29
With AF, LAA blood flow velocity decreases, increasing risk of thrombus formation Hemodynamic Changes in LAA with AF LAA Emptying Flow Velocity Echo Signals Sinus Rhythm Mean peak velocity 52 cm/s Clot in the LAA on MRI Clot in the LAA on Echo AF Mean peak velocity 26 cm/s Thrombus 30
Ecocardio transtoracico Dimensioni atri sx Condizioni valvola mitralica Funzione e dimensioni Vsx Ecocardio trans-esofageo Valutazione trombo in auricola Doty, J. R. et al. N Engl J Med 2002; 347: 5 e
La FA aumenta il rischio di ictus • Il rischio di ictus è lo stesso indipendentemente dal fatto che il paziente sia affetto da forma parossistica o persistente • Lo stroke cardioembolico presenta una mortalità a 30 giorni del 25% • L’ictus relato alla FA comporta una mortalità di ~50% a 1 anno 1. Wolf PA, et al. Stroke 1991; 22: 983 -988; 2. Rosamond W et al. Circulation. 2008; 117: e 25– 146; 3. Hart RG, et al. J Am Coll Cardiol 2000; 35: 183 -187; 4. Lin H-J, et al. Stroke 1996; 27: 1760 -1764; 5. Marini C, et al. Stroke 2005; 36: 1115 -1119.
Gravità dell’ictus in pazienti con FA Effetti del primo evento ischemico in patienti con FA (n=597) 60% % patienti 50% 40% 30% 20% 10% 0% Invalidante Fatale Gladstone DJ et al. Stroke. 2009; 40: 235 240
Location of SEEs (includes multiple events). Of 1, 016 patients who met the primary end point, 67 (6. 6%) experienced an SEE of which 13% were fatal. Systemic, noncerebral, arterial embolism in 21, 105 patients with atrial fibrillation randomized to edoxaban or warfarin: Results from the Effective Anticoagulation With Factor Xa Next Generation in Atrial Fibrillation-Thrombolysis in Myocardial Infarction Study 48 trial American Heart Journal, Volume 170, Issue 4, 2015, 669– 674
La FA e’ l’aritmia che causa le ospedalizzazioni di maggiore durata 900 Fibrillazione atriale 800 Flutter atriale Arresto Cardiaco 700 Disturbi di conduzione 600 Giunzionale 500 Battiti prematuri Malattia del nodo del seno 400 Fibrillazione ventricolare Tachicardia ventricolare 300 Aspecifica 200 100 0 Aritmia presente Camm AJ. Am J Cardiol. 1996; 78(8 A): 3 -11.
Rischio di morte ed FA: studio di Framingham In pazienti senza rilevante malattia cardiovascolare la sola presenza della FA aumenta il rischio di mortalità di 1. 5 volte negli uomini e 1. 9 nelle donne. n = 5209; Follow-up = 40 anni 80 Uomini con FA Donne FA Uomini senza FA Donne senza FA % decessi nel follow-up 70 60 50 40 30 20 10 0 0 1 2 3 4 5 6 Follow-up (anni) 7 8 9 10 Benjamin EJ et al. Circulation 1998; 98: 946 -952
Risk of dementia in stroke-free patients diagnosed with atrial fibrillation: data from a community-based cohort Yoko Miyasaka 1, 4, Marion E. Barnes 1, Ronald C. Petersen 2, Stephen S. Cha 3, Kent R. Bailey 3, Bernard J. Gersh 1, Grace Casaclang-Verzosa 1, Walter P. Abhayaratna 1, James B. Seward 1, Toshiji Iwasaka 4, and Teresa S. M. Tsang 1* European Heart Journal (2007) 28, 1962– 1967
Quale terapia? Controllo Fc vs rispristino RS
CONTROLLO DEL RITMO O CONTROLLO DELLA FREQUENZA? -1 ACC/AHA/ESC Guidelines Nella gestione dei pazienti con FA sono possibili due approcci: -tentare di ripristinare e mantenere il ritmo sinusale (controllo del ritmo) -lasciare il paziente in FA minimizzando i sintomi attraverso il controllo della frequenza ventricolare (controllo della frequenza) e instaurando una terapia anticoagulante per ridurre il rischio tromboembolico Gli obiettivi del controllo del RITMO includono: • riduzione dei sintomi quali, cardiopalmo, dispnea, astenia, ridotta tolleranza allo sforzo • riduzione eventi tromboembolici ed eventuale sospensione della terapia anticoagulante a lungo termine • prevenzione dello scompenso cardiaco conseguente al rimodellamento miocardico indotto dall’aritmia Gli svantaggi del controllo del ritmo includono: • difficoltà nel mantenimento del R. S. • effetti collaterali e effetti pro-aritmici dei farmaci utilizzati per il controllo del ritmo maggiori rispetto ai farmaci utilizzati per il controllo della frequenza
CONTROLLO DEL RITMO O CONTROLLO DELLA FREQUENZA? Considerazioni conclusive degli studi principali AFFIRM
PREDITTORI DI RICORRENZA DI FA DOPO RIPRISTINO DEL R. S. ACC/AHA/ESC Guidelines - età > 70 anni - sesso femminile - durata FA > 3 mesi - ingrandimento atriale sinistro - ipertensione - cardiopatia sottostante - valvulopatia reumatica - scompenso cardiaco
AIAC 2013
AIAC 2013
Quali elementi nell’APR sono rilevanti?
Anamnesi patologica remota • ipertensione arteriosa da almeno 20 anni • diabete mellito tipo 2 da 10 anni • cardiopatia ischemica (pregresso IMA inferiore nel 2008) • ultimo ecocardiogramma (2009): efficienza contrattile globale lievemente diminuita • Circa 1 anno fa fugace episodio di confusione, durato 20 minuti, con difficoltà nell’eloquio
Rischio cardioembolico: come calcolarlo e affrontarlo
CHADS 2 SCORE CONDIZIONE Punti CHADS 2 Rischio annuale di stroke x 100 anni/paziente Categoria di rischio 0 1, 9 Basso 1 2, 8 2 4, 0 3 5, 9 4 8, 5 Congestive heart failure 1 Hypertension 1 Age > 75 1 Diabetes mellitus 1 5 12, 5 prior Stroke or TIA 2 6 18, 2 Moderato Alto Quale trattamento: Punti 0: aspirina Punti 1: aspirina o TAO (rischio emorragico e preferenza del paziente) Punti =>2: TAO
Lo score CHADS 2 identifica bene i Pazienti ad alto rischio trombotico, ma è meno discriminante nel rischi basso e moderato Linee guida ESC 2010 SCORE CHA 2 DS 2 -VASc STROKE RATING
TAO
HAS-BLED Score Chest 2010; 138: 1093 J Am Coll Cardiol 2010; 57: 1731
Validazione nella pratica clinica: HAS-BLED score è predittivo per emorragia Gallego. Circ Arrhythm Electrophysiol 2012
Il più importante fattore di rischio di sanguinamento è associato al valore di INR: INR> 3 rischio di sanguinamento aumentato di 2 volte
Rates of thromboembolic events per age Singer et al, 2009
Anziano e TAO nella pratica clinica: percentuale di prescrizione barriere al trattamento
Di Pasquale et al, 2012
Molti studi evidenziano che nella pratica clinica nella FA: la TAO è impiegata solo nel 40 -70 % dei Pazienti nei quali sarebbe indicata la TAO è impiegata anche in Pazienti nei quali non sarebbe indicata European Heart Survey 2006 Nieuwlaat. Eur H J 2006. Euro Heart Survey
Ferguson C. et al. Atrial fibrillation and thromboprophylaxis in heat failure: the need for patient-centered approaches to address adherence.
Particolari considerazioni nella gestione della TAO nell’anziano L’età di per se non è controindicazione alla TAO CONTROINDICAZIONI ALLA TAO: ASSOLUTE: -Gravidanza (I trimestre e ultime settimane) -Emorragia maggiore a rischio vitale (entro 1 mese dall’evento) RELATIVE -Malattie psichiatriche, paziente non collaborante, alcoolismo; -Malattie cardiovascolari: ipertensione grave, endocardite batterica, pericardite, insuff. cardiaca grave -Malattie renali: insuff renale grave, biopsia renale recente -Malattie neurologiche: ictus recente, recente chirurgia o trauma, aneurisma cerebrale -Malattie gastrointestinali: rettocolite ulcerosa, ulcera peptica attiva, varici esofagee, ernia jatale, diverticolosi del colon -Malattie epatiche: insuff, epartica grave, malattie biliari, biopsia epatica recente -Malattie ematologiche: difetti dell’emostasi, piastrinopenia, piastrinopatia; -Malattie oculari: retinopatia.
Strategie per ridurre i rischi • Educazione del paziente al VKA (cibo, farmaci, compliance) • Controllo dell'ipertensione • Interventi per ridurre il rischio di cadute • Evitare i FANS • Trattamento della patologia GI (ulcere, H. Pylori) • Particolare attenzione ai pazienti con deterioramento cognitivo
Quale diagnosi? Scompenso cardiaco in paziente con FA ad elevata F ventricolare Quale terapia? Controllo Fc vs rispristino RS Iniziale controllo fc, TAO e ripristino RS dopo 4 settimane. Profilassi recidive Quali elementi nell’APR sono rilevanti? Pregresso TIA. Indicazione TAO Rischio cardioembolico: come calcolarlo e affrontarlo
Lo score CHADS 2 identifica bene i Pazienti ad alto rischio trombotico, ma è meno discriminante nel rischi basso e moderato Linee guida ESC 2010 SCORE CHA 2 DS 2 -VASc STROKE RATING
HAS-BLED Score Chest 2010; 138: 1093 J Am Coll Cardiol 2010; 57: 1731
HAS-BLED Score Chest 2010; 138: 1093 J Am Coll Cardiol 2010; 57: 1731
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