Caso Clinico Funzionalit Epatica Raffaele Pezzilli Dipartimento di

Caso Clinico “Funzionalità Epatica” Raffaele Pezzilli Dipartimento di Medicina Interna Ospedale Sant’Orsola-Malpighi Bologna

Fasi Diagnostiche Ø Fase pre-analitica Ø Fase post-analitica

Fasi Diagnostiche Ø Fase pre-analitica Ø Fase post-analitica

Dati Clinici Ø Donna di 35 anni Ø Recente episodio di dolore addominale ü Dolore localizzato all’ipocondrio dx ü Presenza di vomito biliare ü Durata del dolore <6 h, a regressione spontanea Ø Indagini volte a: ü definire la diagnosi ü valutare la necessità di un possibile intervento chirurgico

Esame Clinico Ø Lieve ittero sclerale Ø Dolore alla palpazione dell’epigastrio e dell’ipocondrio dx Ø Obiettività cardiaca e polmonare nella norma Ø Pressione arteriosa 120/80 mm. Hg Ø TC: 36. 8°C

Ipotesi Diagnostiche Ø Sindrome colestatica acuta Ø Epatite cronica Ø Altre infezioni virali Ø Altre patologie

Fasi Diagnostiche Ø Fase pre-analitica Ø Fase post-analitica

Parametri Biochimici Richiesti Ø Bilirubina frazionata Ø Gamma GT Ø AST Ø ALT Ø LDH Ø Fosfatasi alcalina Ø Isoenzimi della fosfatasi alcalina

Risultati Indice Unità di misura Valore di individuale riferimento Bilirubina totale mg/d. L 1. 60 <1. 1 Bilirubina diretta mg/d. L 0. 90 <0. 25 AST UI/L 63 <37 ALT UI/L 60 <40 LDH UI/L 793 220 -480 Fosfatasi alcalina UI/L 995 98 -280 Gamma GT UI/L 273 <50

Valutazione Diagnostica Ø Sulla base dei dati clinici e degli esami di laboratorio disponibili si può porre diagnosi di “Sindrome colestatica acuta” Ø Ulteriori approfondimenti possono riguardare ü Chimico-clinici v PT, elettroforesi siero-proteica, indici di infezione virale, markers tumorali ü Tecniche di immagine v Ecografia trans-addominale v TC addome con mezzo di contrasto v RM colangio-wirsung-grafia v Ecoendoscopia

Ipotesi Diagnostica ØLe ipotesi diagnostiche più probabili sulla base dei risultati dei soli test biochimici possono essere ü Litiasi coledocica ü Neoplasia delle vie biliari ü Neoplasia pancreatica ü Pancreatite cronica

Epicrisi Clinica Ø Sulla base di quanto riportato nella richiesta l’ipotesi più probabile è quella di una sindrome colestatica acuta secondaria ad una litiasi delle vie biliari Ø Una valutazione clinica più completa dovrebbe essere sempre fornita al personale di laboratorio permettere una ipotesi di lavoro più adeguata Ø Il laboratorista infatti potrebbe suggerire al clinico o fornire autonomamente altri parametri per indirizzare verso una più corretta ipotesi di lavoro

Ecografia Addominale

Tomografia Computerizzata Ø La TC addome confermò il sospetto clinico di una litiasi colecistica ed una dilatazione delle vie biliari

Fasi Diagnostiche Ø Fase pre-analitica Ø Fase post-analitica

Follow-up Ø La paziente eseguì una ERCP con sfinterotomia endoscopica con estrazione di calcoli dalla via biliare principale Ø In seguito fu colecistectomizzata per litiasi Ø Attualmente le condizioni cliniche della paziente sono buone

Considerazioni Pratiche

Indici di Laboratorio Tipici in Corso di Colestasi Acuta Indice Risultato Bilirubina Totale Normale o elevata AST 1 -3 volte il normale ALT 1 -3 volte il normale LDH 1 -3 volte il normale Fosfatasi alcalina 2 -10 volte il normale Gamma-GT Conferma l’origine epatica della FA Brandt LJ. Clinical Practice of Gastroenterology, 1999

Approcci alla Definizione dei Traguardi Analitici Ø Relazione ai valori di riferimento Ø Effetto della qualità analitica sulla decisione clinica (“outcomes”) Ø Riferimento alla variabilità biologica Ø Opinione dei clinici Ø Raccomandazioni di organizzazioni scientificoprofessionali Ø Limiti di accettabilità Ø Stato dell’arte

Variabilità Biologica La concentrazione dei componenti del sangue è il risultato di un equilibrio dinamico Ø Tale equilibrio è controllato da forze che temdono a mantenerlo regolato ad un valore fisso, vantaggioso per l’organismo, detto punto omeostatico Ø La oscillazione intorno al punto omeostatico caratteristica di ciascun componente e di ciascun individuo rappresenta la variabilità biologica intra-individuale Ø La variazione del punto omeostatico di ciascun componente da individuo ad individuo è la variabilità biologica inter-individuale Ø La variabilità biologica intra-individuale e quella interindividuale sono espresse come coefficiente di variazione (%) Ø

Variabilità Biologica Rilevanza analitica ed interpretativa Intra-individuale Ø Analitica ü definizione dei traguardi analitici di imprecisione Ø Interpretativa ü differenza critica Inter-individuale Ø Analitica ü definizione dei traguardi analitici di inaccuratezza Ø Interpretativa ü intervalli di riferimento

Differenza Critica Definizione Ø La differenza tra due misure consecutive in un paziente (medesimo metodo) può essere dovuta alla combinazione della variabilità analitica con la variabilità biologica intra-individuale delle due misure Ø La differenza massima ancora dovuta all’effetto di tali variabilità è la differenza critica

Intervallo di Riferimento Definizione Biologicamente, in relazione ad una data variabile, una popolazione è descritta dalla distribuzione dei valori che la variabile assume nei singoli individui Ø Tale distribuzione è sinteticamente espressa da un “intervallo di riferimento” il cui range è normalmente 4 x DS della popolazione Ø La DS della popolazione è calcolabile con la seguente formula: Ø DSpopolazione = (Vbt 2 + Vbe 2 + Va 2)1/2 dove Vbt 2 =variabilità biologica inter-indivisuale Vbe 2 = variabilità biologica intra-individuale Va 2 = variabilità analitica

Variabilità Biologica Rilevanza interpretativa Se la variabilità totale del metodo è sufficientemente piccola è possibile che una variazione sia evidenziata in due misure successive singole con probabilità vicina al 100% 0 50 100 150 200 250 Se la variabilità totale del metodo è maggiore, diminuisce la probabilità di evidenziare la medesima variazione con due misure successive singole

Referto Ideale