CASO CLINICO DEL MARTEDI TERATOMA IMMATURO DELLOVAIO Dott

CASO CLINICO DEL MARTEDI’ TERATOMA IMMATURO DELL’OVAIO Dott. ssa A. Codroma 24. 11. 2009

Caso Clinico: Anamnesi J. M. , 20 aa, peso 75 Kg, altezza 165 cm An. fam: An. fisiol: An. patol: • ndp • ha fumato 10 sig/die per 6 aa • mai E/P • adenoidectomia a 4 aa • LPT aprile 2009: annessiectomia destra per teratoma maturo dell’ovaio • non terapia in atto An. ginecol: • dismenorrea - - • dischezia - - • disuria - - • dispareunia - - -

Caso Clinico: Esami Preoperatori ECO TV 22. 04. 09: ovaio destro aumentato di volume 15 x 10 cm, compatibile con TERATOMA CISTICO MARKERS 24. 09: • AFP: • CA 125: 484 ng/m. L (v. n. <9) 285 ng/m. L (v. n. <35) • CA 19. 9: 23 ng/m. L (v. n. <35) • CA 15. 3: 12 ng/m. L (v. n. <31, 3) • CEA: 5 ng/m. L (v. n. <3 non fumatori <5 fumatori)

Caso Clinico: Esami Preoperatori TAC ADDOME COMPLETO CON MDC 24. 09: voluminosa massa pelvica di 16 x 18 cm, solida, con capsula periferica e struttura marcatamente disomogenea per alternanza di zone solide e liquide, con inclusi calcifici; ovaio sinistro apparentemente normale non linfoadenomegalie modesta ascite nodulo epatico di 44 mm al VII segmento METASTASI ?

Caso Clinico: Primo Intervento 27. 04. 09 LPT: ANNESSIECTOMIA DESTRA, BIOPSIA OVARICA SINISTRA “. . aspirazione del liquido peritoneale per esame citologico, annessiectomia destra (ovaio di 160 x 110 x 90 mm); non si repertano vegetazioni omentali; non masse addominali apprezzabili. . ” E. I. ESTEMPORANEO: TERATOMA MATURO

Caso Clinico: Primo Intervento E. I. DEFINITIVO 05. 09: “. . la massa ovarica è composta da tessuti maturi derivanti da tutte le linee germinali e da focolai di tessuto neuroepiteliale immaturo. . ” TERATOMA IMMATURO GRADO 1 tuba indenne, ovaio sinistro: ndp citologico ascite: negativo. ” REVISIONE ISTOLOGICA 12. 11. 09: TERATOMA IMMATURO GRADO 2

Caso clinico: Postoperatorio Biopsia epatica 05. 06. 09: iperplasia nodulare focale NEGATIVA Paracentesi ripetute (5, 5 L il 16. 10 e 6 L 1 sett. dopo) Markers 03. 10. 09: CA 125 : 278, 22 ng/m. L AFP neg TAC 06. 10. 09: abbondante liquido libero in addome, utero in sede, regolare RMN 14. 10. 09: abbondante liquido ascitico, alcune nodularità peritoneali vascolarizzate ai QAI: verosimile CARCINOSI PERITONEALE LPS DIAGNOSTICA

Caso clinico: Secondo Intervento Ingresso presso il nostro Reparto 02. 11. 09 03. 11. 09 LAPAROTOMIA OPERATIVA: OMENTECTOMIA PARZIALE E BIOPSIE MULTIPLE: “drenaggio di 3500 cc di ascite sieroematica; massiva colonizzione neoplastica del’omento; la carcinosi peritoneale interessa docce parietocoliche, emidiaframmi, glissoniana e peduncolo epatico; in fossa iliaca destra grossolano piastrone neoplastico, appendice non riconoscibile. Si procede a cauta viscerolisi e ad asportazione dell’omento fino alla flessura splenica, biopsie multiple. Residua, dopo omentectomia, grossolana localizzazione neoplastica che coinvolge la milza e la flessura colica sinistra. Peritoneal Cancer index 26. Non sembra possibile ottenere una significativa citoriduzione. E. I. ESTEMPORANEO di appendici epiploiche e segmento di piccolo omento: NEUROEPITELIOMA

Caso clinico: Stadiazione 1 3 2 1 2 3 1 2 2 26 punteggio massimo: 36 > 20 indicazione a terapia palliativa (RHONDA et al. )

Caso clinico: Postoperatorio E. I. DEFINITIVO 16. 11. 09 : “ Localizzazione peritoneale di neoplasia a cellule piccole e medio-piccole indifferenziate con aspetti di istologici di NEUROEPITELIO IMMATURO. Per taluni aspetti e marcatori si pone l’ipotesi diagnostica di un sarcoma intraaddominale ( intraabdominal desmoplastic small round cell tumor). Tuttavia le indagini immunoistochimiche non supportano tale ipotesi. Focalmente si repertano gruppi di cellule con quadro differenziativo gliale ( gliomatosis peritonei ), estesa invece una quota di cellule neuroepiteliali indifferenziate. ” Il quadro depone per una localizzazione peritoneale di impianti di neuroepitelio immaturo

Desmoplastic small round cell tumor Istopatogenesi: si pensa da cellule germinali del peritoneo. Caratterizzato da nidi di piccole cellule indifferenziate circondate da uno stroma desmoplastico Immunoistochimica: positivo per citocheratina, EMA, desmina, vimentina, NSE Citogenetica: esprime la tipica traslocazione t(11, 22)(p 13: q 12) Epidemiologia: molto raro, maschi adolescenti (età media 22 anni, rapporto M/F = 4. 7/1 Clinica: localizzato quasi esclusivamente alla superficie peritoneale, può coinvolgere vari organi addominali, molto rare le localizzazioni extraaddominali. Sintomi aspecifici; molto aggressivo Terapia: chemio e radioterapia intensive, talvolta previa chirurgia di citoriduzione Prognosi: estremamente negativa, sopravvivenza media 17 -29 mesi

Caso clinico: Postoperatorio Dimessa il 17. 11. 09 con diagnosi di CARCINOSI PERITONEALE DA ESITI DI TERATOMA IMMATURO DELL’OVAIO STADIO IIIC I. O. V. chemioterapia (PEB)

Teratoma immaturo: Istogenesi Definizione: teratoma contenente un grado variabile di tessuto immaturo di tipo embrionale (generalmente neuroectodermico) Classificazione: GERM CELL TUMORS PRIMITIVE GERM CELLS TUMORS BIFASIC OR TRIFASIC TERATOMAS MONODERMAL TERATOMAS • Disgerminoma • Dermoid cist • Struma ovarii • Yolk sac tumors • Cystic teratoma • Carcinoid • Embrional carcinoma • Mature teratoma • Ependymoma • Poliembrioma • Malignant melanoma • Immature teratoma • Non-gestational choriocarcinoma • Sebaceus carcinoma • Mixed germ cell tumor • ecc. .

Teratoma immaturo: Epidemiologia Germ cell tumors: 20% dei tumori ovarici 95% sono teratomi maturi Teratoma immaturo: 3% dei teratomi 1, 4 % dei tumori ovarici • Incidenza: 0, 2 su 100. 000 / anno • Età media: 18 aa (Range: 1 -46) Adolescenti e giovani < 20 aa: 10 -20% di tutte le neoplasie ovariche maligne Tra i più comuni tumori maligni dell’età infantile

Teratoma immaturo: Clinica Segni e Sintomi aspecifici : più comuni più rari • Discomfort addominale • Dolore pelvico • Distensione addominale • Senso di peso • Anoressia • Calo ponderale • Dispareunia • Sintomi di massa • Addome acuto (torsione ovarica) “l’ovaio sussurra i suoi sintomi”

Teratoma immaturo: Diagnosi Clinica: palpazione bimanuale retto-vaginale palpazione addominale Ecografia: utile per diagnosi e follow up alta sensibilità, bassa specificità color-Doppler per valutare la vascolarizzazione Markers: CA 125, AFP, h. CG CEA, CA 19. 9, CA 15. 3 TAC o RMN

Teratoma immaturo: Caratteristiche Macro: • UNILATERALE • Dimensioni da 6 a 35 cm, in media 18 cm • Solido, carnoso, cistico, di colorito grigiastro • Può contenere foci di emorragia e necrosi Genetica: grado 1 -2 nel 90 % diploide grado 3 nel 66 % aneuploide

Teratoma immaturo: Caratteristiche Micro: COMPONENTE IMMATURA Neuroepiteliale: Rosette circondate da cellule basofile con mitosi Mesenchimale: Cartilagine, grasso, osso, muscolo striato (immaturi) Endoderma: t. epatico, t. intestinale, t. renale (tipo tumore di Wilms)

Teratoma immaturo: Grading GRADO 0 Tessuto maturo, attività mitotica scarsa o assente Istologicamente identica a normale neuroglia GRADO 1 Foci immaturi < 1 per campo a basso ingrandimento (40 x) in ogni vetrino GRADO 2 Foci immaturi 1 -3 per campo a basso ingrandimento (40 x) in ogni vetrino GRADO 3 Foci immaturi > 3 per campo a basso ingrandimento (40 x) in ogni vetrino ATTENZIONE AL CAMPIONAMENTO ! Il grado può variare nei differenti impianti perciò: 1) Campioni ogni 1 -2 cm di tumore 2) Esaminare tutti gli impianti

Teratoma immaturo: Management PRIMA ESPLORAZIONE CHIRURGICA LAPAROTOMICA! Annessiectomia monolaterale + NO CHIRURGIA DEMOLITIVA!!!! CONGELATORE TERATOMA MATURO • TERATOMA IMMATURO • MATURO CON PREDOMINANZA DI ELEMENTI NEURALI • MASSA > 8 CM (EINARSSON et al. ) Follow up STADIAZIONE CHIRURGICA COMPLETA

Teratoma immaturo: Management. . STADIAZIONE CHIRURGICA COMPLETA: 1) Washing peritoneale (campionamento ascite) 2) Esame addominale completo (ovaio controlaterale, omento, fegato, docce parietocoliche, ecc) 3) Biopsie di: aree sospette all’ispezione diaframma omento peritoneo del Douglas 4) Omentectomia 5) Linfoadenectomia: iliaci interni e iliaci comuni paraortici e perirenali

Teratoma immaturo: Stadiazione

Teratoma immaturo: Management STADIO GRADO CHEMIOTERAPIA 1 a 1 Non necessaria 1 a 2 Necessaria vs follow up Clinico strumentale ogni 3 mesi nel 1°anno ogni 6 mesi nel 2° anno + LPS diagnostica ogni 6 mesi 1 a 3 Necessaria ≥ 1 a 1, 2, 3 Necessaria ≥ II 0 (impianti) Non necessaria Indipendentemente dal grado del tumore ovarico primitivo BONAZZI et. al

Teratoma immaturo: Chemioterapia VAC protocol: Vincristina, Actinomicina-D, Ciclofosfamide buoni risultati per stadio 1 non per stadi più avanzati abbandonata 1980 s : introdotto CISPLATINO PVB protocol: Cisplatino, Vinblastina, Bleomicina PEB protocol: Cisplatino 20 mg / m² Etoposide 100 mg / m² Bleomicina 30 mg 3 CICLI di trattamento per STADIO 1 (gr. 2 -3) > 3 cicli per STADIO > 1

Teratoma immaturo: Follow up VISITA, MARKERS, ECO ADDOME e PELVI, TAC o RMN Non ascite ↓ AFP non impianti peritoneali Ascite ↑ AFP impianti peritoneali ogni 4 mesi ogni 3 mesi per i primi 2 anni ogni 6 mesi per altri 3 anni

Teratoma immaturo: Management CHIRURGIA DI INTERVALLO Indicata in caso di: Residuo tumorale post-CT Chirurgia iniziale incompleta Stadio incerto In tutti i casi di III stadio (BONAZZI et. al. ) In caso di progressione clinica tipo massa o “growing teratoma syndrome” (BONAZZI et. al. ) Crescita di massa istologicamente benigna dopo chemioterapia per tumori a cellule germinali

Teratoma immaturo: Prognosi In era pre-chemioterapica: GRADING STADIO 1 STADIO II-III GRADO 1 100% 50% GRADO 2 70% 50% GRADO 3 35 % 35% Con cisplatino: 90 -100 % di guarigione Prognosi Riproduttiva: • 70 -83. 3 % di fertility rate (DEVAJA et. al. ) • 68 -99% di ripresa di mestruazioni regolari (CHEN et. al. ) • 19, 7 - 72, 5 % di gravidanze (CHEN et. al. )

Teratoma immaturo: Conclusioni Ottima sopravvivenza con adeguato trattamento Buona prognosi riproduttiva Chirurgia conservativa = prima scelta Problemi aperti: Linee guida follow up ? Trattamento per grado 2 ?

Teratoma immaturo: Bibliografia AA. VV. Tumours of the Breast and Female Genital Organs. World Health Organization Classification of Tumours 2003; 163 -75. Bonazzi C et al. Pure ovarian immature teratoma, a unique and curable desease: 10 years’ experience of 32 prospectively treated patients. Obstet Gynecol 1994; 84(4)part 1: 598 -604. Chen CH et al. Fertility preservation with treatement of immature teratoma of the ovary. J Chin Med Assoc, 2000; 70(5): 218 -21. Cushing B et al. Surgical Resection alone is effective tratement for ovarian immature teratoma in children and adolescents: a Report of the Pediatric Oncology Group and the Children’s Cancer Group. Am J of Obstet Gynecol. 1999; 181(2): 353 -8. Devaja OM et al. Current management of immature teratoma of the ovary. Archive of oncology. 2000; 8(3): 127 -30. Einarsson JI et al. Immature ovarian teratoma in an adolescent: a case report and review of the literature. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2004; 17(3): 187 -9. Ramalingam P et al. Imprint cytology of high-grade immature ovarian teratoma: a case report, literature review, and distinction from other ovarian small round cell tumors. Diagn Cytopathol. 2008; 36(8): 595 -9. Rhonda L, Sugarbaker P. Prognostic indicators in peritoneal carcinomatosis from gastrointestinal cancer. International Seminars in Surgical Oncology 2005; 2: 3. Ramalingam et al. Imprint Cytology of High-Grade Immature Ovarian Teratoma: A Case Report, Literature Review, and Distinction From Other Ovarian Small Round Cell Tumors. Diagnostic Cytopathology 2008; 36(8): 595 -599. Terzic M et al. Immature ovarian teratoma in a young girl: very short course and lethal outcome. A case report. Int J Gynecol Cancer 2005; 15, 382 -4.

Grazie per l’attenzione!!!. . e buon lavoro a tutti!