CASO CLINICO 49 Dra Karen Falcones Gracia MIR

CASO CLINICO 49 Dra. Karen Falcones Gracia MIR 2 Hospital Virgen de los Lirios

Exposición del caso: § Mujer de 68 años con osteoporosis que acude a la consulta de su médico de atención primaria para control rutinario. § Se le solicita una analítica estándar que se realiza en nuestro servicio obteniéndose los resultados reflejados en la Tabla 1.

Tabla I. Resultados de la primera analítica realizada.

Diagnósticos probables que sugieren los datos del laboratorio v. Hipercalcemia. v. Hiperparatiroidismo Primario. v. Hipercalcemia de Origen Tumoral.

Historia clínica de la paciente: • Mujer de 68 a. • No RAMc • AP: Menopausia a los 48 años. En 1999 tras un año con dolores, se le realiza una densitometría con DX de osteoporosis. – Comienza tratamiento con calcitonina y suplementos orales de calcio. – Ácido alendrónico, carbonato cálcico y diclofenaco sódico más vitaminas B 1, B 12 y B 6.

• En 2003 es Dx de fibromialgia tto con gabapentina. • IQ: Apendiceptomía a los 10ª y en el 2005 Colecistectomía. • Hábitos Tóxicos: fumadora de 20 cigarrillos/día, con hábito etílico.

Exploraciones complementarias: • Repetir la determinación de calcio. • La determinación de PTH y vitamina D 25 hidroxi. – PTH 59 pg/m. L (14 -72 pg/m. L) y vitamina D 32 ng/m. L (deficiencia <10, insuficiencia 10 -30 ng/m. L, suficiencia 30 -100 ng/m. L, toxicidad >100 ng/m. L).

¿DUDAS?

¿DUDAS?

SE LLAMA AL MÉDICO…. .

SE LLAMA AL MÉDICO…. .

• Hipercalcemia por administración de Preotact ® – Hipercalcemia transitoria por administración previa a la extracción de sangre. • Nos apoyamos en la cinética del medicamento. – Niveles de PTH elevados. – Niveles de calcio dentro de la normalidad. • Valores elevados de ácido úrico.

Evolución del caso: • Repetir la determinación de calcio una semana después. • Eliminar los suplementos de calcio y vitamina D. • Disminuir la dosis de Preotact ®. • Si persiste la hipercalcemia suspender el tratamiento con Preotact ® • Paciente presenta hipercalcemia y ligera hiperuricemia.

• Ante el hallazgo de hipercalcemia grado 2 – Retirar Preotact ® – Realizar AS un mes después para seguimiento de la paciente. • Los resultados de dicha analítica fueron: calcio 9, 7 mg/d. L, fósforo 3, 5 mg/d. L y creatinfosfoquinasa 36 U/L • Todos ellos dentro de sus correspondientes intervalos de normalidad y demostrándose así el origen medicamentoso de la hipercalcemia.

HIPERCALCEMIA: • El DX de hipercalcemia: calcemia corregida está dos desviaciones estándar por encima de la media de los valores hallados en las personas con calcemias normales, en al menos dos muestras separadas al menos por 1 semana, durante un período de tres meses. • PTH o no adecuadamente debe despertar la sospecha de hipercalcemia de origen paratiroideo. • La hipercalcemia leve generalmente está causada por el hiperparatiroidismo primario, cuyo tratamiento es la cirugía o tto farmacológico.

• La hipercalcemia grave requiere la hospitalización y el tratamiento con hidratación intravenosa intensiva y bifosfonatos, junto con el tratamiento de la enfermedad de base.

Diagnósticos diferenciales: Mediadas por la PTH • Esporádica (adenoma, hiperplasia o carcinoma) • Familiar (neoplasia endocrina múltiple 1, 2 a, o 4, síndrome de hiperparatiroidismo por tumor mandibular, hiperparatiroidismo familiar aislado, hipercalcemia hipocalciúrica familiar) • PTH ectópica en el cáncer (raro) • Hiperparatiroidismo "terciario". Malignidad • Hipercalcemia humoral por malignidad (PTH relacionada con proteína) • Osteólisis local (citocinas, quimiocinas, PTH relacionada con proteínas) • PTH ectópica en el cáncer (raro). • Hipercalcemia relacionada con calcitriol Relacionadas con la vitamina D • Enfermedad granulomatosa (por ej. , sarcoidosis, tuberculosis, beriliosis, histoplasmosis, lepra, enfermedad inflamatoria intestinal, granulomas por cuerpo extraño). • Intoxicación por vitamina D (suplementos de vitamina D, metabolitos

Trastornos endócrinos • Tirotoxicosis. • Insuficiencia suprarrenal. • Feocromocitoma. • VIPoma (Síndrome de Verner-Morrison). Fármacos • Diuréticos tiazídicos. • Litio. • Síndrome alcalino-lácteo (calcio y antiácidos). • Vitamina A. • PTH. Otros • Coexistencia de malignidad e hiperparatiroidismo primario. • Inmovilización. • Insuficiencia renal aguda. • Insuficiencia renal crónica; tratados con calcio y calcitriol o análogos de la vitamina D. • Trasplante renal.

Figura I. Algoritmo diagnóstico de hipercalcemia (Cinza Sanjurjo S, Nieti Pol E)