Caso clinico 1 Maschio 53 anni RICOVERO Problemi

Caso clinico 1 Maschio, 53 anni

RICOVERO – Problemi attivi • Ittero insorto progressivamente in 1 mese • Dolore epigastrico profondo, sordo, continuo • • • insorto da 10 gg prima del ricovero Circonferenza addominale un po’ aumentata da circa 1 mese Edemi agli arti inferiori Aumento ponderale Urine scure Feci ipocoliche

Notizie anamnestiche • Colecistectomia per calcolosi • Non allergie • Talora diarrea, diuresi un po’ ridotta • Ha sempre bevuto circa 1 l vino/die + superalcolici saltuariamente • Fuma 10 -20 sigarette al dì • Nessuna terapia

ESAME OBIETTIVO • Ittero • Addome: globoso, teso, dolente alla palpazione profonda in epigastrio Fegato palpabile in inspirio, consistenza aumentata Splenomegalia Arti inferiori: edemi improntabili pretibiali e perimalleolari • Cuore: obiettività normale • Torace: MV ridotto alla base destra • Es. Neurologico nella norma

QUALI ESAMI DI LABORATORIO?

COSA e COME CERCARE. . . 1. Identificare il tessuto / organo interessato da patologia 2. Identificare la patologia responsabile del danno d’organo 3. Determinare se alterazione primitiva o secondaria

LABORATORIO 1 Indici di citolisi epatica • AST = 89 U/L (v. n. 10 -45) • ALT = 71 U/L (v. n. 10 -50) • ALT/AST < 1 • LDH = 521 U/L (v. n. < 480)

LABORATORIO 2 Indici di colestasi 1 • Bilirubina totale = 94. 7 umol/L (v. n. 1, 7 -17) • Bil. diretta = 74. 3 umol/L (v. n. <3, 4) • Bil. indiretta = 20. 4 umol/L (v. n. 3, 4 -13, 7) (La bilirubina è anche un indice di funzione)

LABORATORIO 3 Indici di colestasi 2 • GGT= 191 U/L (v. n. 3 -65) • ALP = 295 U/L (v. n. 56 -119) • Acidi biliari = 2, 12 mmol/L (v. n. <1, 23) • Esame urine: Urobilinogeno assente Bilirubinuria • Es. Feci: lipidi =7, 5 g/24 h

LABORATORIO 4 Indici di funzione epatica • Albumina = 29 g/L (v. n. 31 -43) • Proteine = 49 g/L (v. n. 60 -80) • PT = 35 % (v. n. 75 -112) • PTT= 45 sec (v. n. 23 -37) • Ipergammaglobulinemia policlonale

ALTRI ESAMI ?

LABORATORIO 5 Emocromo: • G. Rossi = 3, 5 x 1012/L (v. n. 4, 5 -5, 9) • Ht = 40. 2% (v. n. 41 -50) • Hb=11, 5 g/dl (v. n. 14 -17, 5) • MCV= 115 f. L (v. n. 80 -96) • PLT= 87000/u. L (v. n. 150000 -450000) • LEUCOCITI= 2500/u. L (v. n. 4400 -11000) • Neutrofili = 1050/u. L (v. n. 1800 -7800) • Linfociti = 1000/u. L (v. n. 1100 -4800)

• Amilasi = 130 U/L (v. n. 35 -115) • Lipasi pacreatica = 210 U/L (v. n. <160) • Urea = 8, 1 umol/L (v. n. 2, 5 -7, 5) • Creatinina = 121 umol/L (v. n. 62 -115) • Sodio = 128 mmol/L (v. n. 136 -145) • Potassio = 3, 7 mmol/L (v. n. 3, 4 -4, 5) • Es. Urine 24 ore: Volume = 900 cc Proteinuria assente Sodio 8 mmol/L • Glicemia = 58 mg/dl • Colesterolo e trigliceridi = nella norma

DIAGNOSI DIFFERENZIALE COMORBIDITA’ • CIRROSI EPATICA • PBS e S. Epatorenale • PANCREATITE – K Pancreas • OSTRUZIONI BILIARI

EPATOPATIA: QUALE EZIOLOGIA ? • Ferritina = 134 ug/L (v. n. 20 -300) • Saturazione transferrina = 41 % (v. n. <45) • Markers virali: negativi • Autoanticorpi: negativi (anti mitocondrio, anti muscololiscio, anti-LKM, anti-SLA) • Alcolemia all’ingresso: positiva

CIRROSI EPATICA valutazione del grado di severità CHILD-PUGH Score Encefalopatia Ascite Bilirubina Albumina INR PT (sec) PT (%) mg/dl g/l 5 -6 pt = categoria A 7 -9 pt = categoria B 10 -15 pt = categoria C 1 0 2 I / II 3 III / IV assente moderata severa <2 > 35 2– 3 28 - 35 >3 < 28 < 1. 3 1 -4 > 54% 1. 3 – 1. 5 4 -6 44 -54% > 1. 5 >6 < 44% PAZIENTE: C 11

Markers turmorali • -fetoproteina = 6, 5 g/L (v. n. <5) • CEA = 6 U/L (v. n. <5) • CA 19. 9 = 75 k. U/L (v. n. <37)

COSA MANCA PER LA DIAGNOSI ?

Caso clinico 2 Pz 50 aa dal medico per astenia cefalea dispnea per piccoli sforzi cicli mestruali irregolari e frequenti

Anamnesi • Familiare: ipertensione diabete tipo I • Fisiologica: dieta varia diuresi e alvo regolari ritmo sonno-veglia regolare • Patologica remota nulla di rilevante • Patologica prossima astenia cefalea cicli mestruali irregolari e frequenti

Esame obiettivo Età 50 aa Peso 63 Kg Altezza 1, 68 m PAO 110/75 mm. Hg Esame neurologico normale ECG basale: ritmo sinusale, F. C. 76 b/min; null’altro da segnalare Obbiettività addominale: nulla da segnalare Nulla di rilevante a carico dell’apparato cardiovascolare e respiratorio Coilonichia

Esami Ht 26% Hb 8. 7 g/d. L GR 3. 6 x 106/μL MCV 72. 2 f. L MCH 24. 1 pg GB 5 x 103/μL Piastrine 250 x 103/μL Bilirubina 0. 8 mg/dl PCR 5 mg/L AST-ALT 30 -25 U/L

Approfondimenti Ferritina 8 μg/d. L Sideremia 18 μg/d. L Transferrina 3. 9 g/L Reticolociti 1. 39%

Cause di carenza di ferro • • • Aumentata richiesta: - crescita infanzia - gravidanza - terapia con EPO Aumentata perdita: - sanguinamento cronico - ciclo mestruale - donazione - salassi(terapia policitemia) Ridotta introduzione - dieta inadeguata - malassorbimento - patologie infiammatorie

CASO CLINICO 3 q Paziente: Signore G. A. di 48 anni, di professione impiegato Esegue esami ematochimici annuali Leucociti Eritrociti 5. 32 x 10. 9/L *6. 2 x 10. 12 4. 4 - 11 4. 5 -5. 9 Emoglobina *182 g/L 140 – 175 Ematocrito *0. 52 0. 41 – 0. 5 Piastrine 325 x 10. 9/L 150 – 400 Glucosio *106 mg/d. L < 100 Creatinina 102 umol/L 62 – 115 AST 27 U/L 10 – 45 ALT *51 U/L 10 – 50 g. GT *71 U/L 3 - 65 Colest. tot *230 mg/d. L < 200

CASO CLINICO Anamnesi familiare: Il Signor G. A. ha una familiarità positiva Ø per ipertensione arteriosa (madre di 73 anni affetta da circa 20 anni) Ø per malattie cardiovascolari “precoci” (il padre deceduto per infarto acuto del miocardio all’età di 52 anni) Ø per diabete mellito di tipo 2 ( madre affetta da circa 5 anni).

CASO CLINICO Anamnesi fisiologica: Ø Il Signor G. A. non segue alcuna dieta specifica, non beve, assume 2 caffè/die. Ø Digestione e alvo regolari. Diuresi fisiologica, nicturia assente. Ø Fumatore (fuma da circa 10 anni 5 -10 sigarette/die, ). Ø Non fa attività fisica. Ø Il ritmo sonno-veglia è regolare.

CASO CLINICO q Anamnesi patologica remota: incremento ponderale 11 kg negli ultimi 10 aa mai controlli clinici/laboratoristici mai controllo dietetico q Anamnesi patologica prossima: Alla visita medica Po. A (145/90 mm. Hg)

CASO CLINICO Esame obiettivo (dati salienti) • Obesità addominale (altezza = m 1, 76; peso = Kg 97; BMI = 31, 3 kg/m 2; circonferenza dell’addome: 108 cm) • Fegato debordante di circa 3 dita dall'arcata costale • Pressione arteriosa da noi rilevata in ambulatorio: 145/90 mm. Hg • Nulla di rilevante a carico dell’apparato cardiovascolare e respiratorio • Nulla di rilevante all’esame neurologico • ECG basale: ritmo sinusale, F. C. 70 b/min; null’altro da segnalare • Fundus Oculi: negativo

Ø La familiarità per diabete Ø L’obesità centrale o addominale Ø L’obiettività epatica deponente per una possibile steatosi Ø I dati emato-chimici relativi all’equilibrio glicolipidico e all’emocromo ↓ possibile presenza di una anomalia del metabolismo glicolipidico non diagnosticata ↓ opportuno approfondire il “quadro metabolico”

Esami ematochimici richiesti • glicemia basale = 114 mg/dl; • curva glicemica da carico orale di glucosio: glicemia a 2 ore = 164 mg/dl; • • colesterolemia totale = 240 mg/dl; colesterolemia HDL = 33 mg/dl; colesterolemia LDL = 177 mg/dl; trigliceridemia = 197 mg/dl; • AST = 27 mg/dl, ALT = 51 mg/dl; GT = 71 mg/dl; • uricemia 6, 4 mg/dl; • Null’altro di rilevante (funzione renale normale, TSH normale, etc. )

Linee Guida American Diabetes Association Diabete ≥ 126 mg/dl ≥ 200 mg/dl < 126 mg/dl < 200 mg/dl ≥ 100 mg/dl < 100 mg/dl ≥ 140 mg/dl < 140 mg/dl Normale Glicemia a digiuno Glicemia dopo carico orale di glucosio ↓ ↓ Diabete

Esami ematochimici richiesti • glicemia basale = 114 mg/dl; • curva glicemica da carico orale di glucosio: glicemia a 2 ore = 164 mg/dl; • colesterolemia totale = 240 mg/dl; • colesterolemia HDL = 33 mg/dl; • colesterolemia LDL = 177 mg/dl; • trigliceridemia = 197 mg/dl; • AST = 27 mg/dl, ALT = 51 mg/dl; GT = 71 mg/dl; • uricemia 6, 4 mg/dl; • Null’altro di rilevante (funzione renale normale, TSH normale, etc. )

Classificazione NCEP ATP III Ottimale Borderlin Quasi e/ o ottimale Elevato Normale Elevato Molto elevato Colesterolo Totale (mg/d. L) < 200 - 200 -239 ≥ 240 - Colesterolo-LDL (mg/d. L) < 100 -129 130 -159 160 -189 ≥ 190 Trigliceridemia (mg/d. L) < 150 - 150 -199 200 -499 ≥ 500 Colesterolo-HDL (mg/d. L) < 40 mg/d. L Valore basso ≥ 60 mg/d. L Valore elevato Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) Final Report. Circulation 2002; 106; 3143

SINDROME METABOLICA RESISTENZA INSULINICA OBESITA’ LIPIDI BMI RAPPORTO VITA-FIANCHI INSULINEMIA A DIGIUNO INSULINEMIA DOPO CARICO GLICEMIA A DIGIUNO GLICEMIA DOPO CARICO PRESSIONE SISTOLICA PRESSIONE DIASTOLICA COLESTEROLO HDL TRIGLICERIDI

Approfondimenti emato-chimici Leucociti 5. 32 x 10. 9/L Forma leucocit. normale Piastrine 325 x 10. 9/L Emoglobina 182 g/L Ematocrito 0. 52 Eritrociti 6. 2 x 10. 12 MCV 87 f. L Reticolociti 7. 19% EPO 34 m. U/m. L VES 13 PCR 3 mg/L

Emogasanalisi Arterioso p. H 7. 42 p. CO 2 46 mm. Hg HCO-3 28 m. Eq/L p. O 2 77 mm. Hg

La sintesi di Hb e la produzione di globuli rossi avviene nelle cellule eritroidi del midollo osseo. EPO ++ Eritroblasti sintesi Hb, proliferazione cellulare perdita nucleo Reticolociti perdita strutture citoplasmatiche Eritrociti 10 % Emolisi intravascolare (Hb-aptoglobina) in circolo per circa 120 giorni 90 % Sequestrati dai macrofagi (milza, fegato, m. osseo) EPO: eritropoietina prodotta in funzione del grado di ipossia 40

POLICITEMIA VERA (PRIMITIVA), POLICITEMIE SECONDARIE E PSEUDOPOLICITEMIE A. POLICITEMIE SECONDARIE AD AUMENTO DELL’EPO 1. BASSA p. O 2 NELL’AMBIENTE (ALTA MONTAGNA) 2. BASSA p. O 2 NEL SANGUE • MALATTIE TORACICHE E POLMONARI • MALATTIE CARDIOVASCOLARI (CARDIOVASCULOPATIE CONGENITE CON SHUNT DESTRO-SINISTRO) 3. BASSA p. O 2 NEI TESSUTI (Hb CON AUMENTATA AFFINITA’ PER L’OSSIGENO) 4. TUMORI RENALI 5. ALTRI TUMORI (POLICITEMIE PARANEOPLASTICHE) B. PSEUDOPOLICITEMIA • RIDUZIONE DEL VOLUME PLASMATICO

POLICITEMIA VERA, POLICITEMIE SECONDARIE, PSEUDOPOLICITEMIA DIAGNOSI DIFFERENZIALE PV PS PP EMATOCRITO 50 -70 PIASTRINE 150 -1500 150 -450 LEUCOCITI 4 -15 4 -8 EPO BASSA ALTA NORMALE MASSA ERITROCITARIA GRANDE NORMALE VOLUME PLASMATICO NORMALE RIDOTTO JAK-2 MUTATO NON MUTATO CLINICA PRIMARIA SECONDARIA

Caso clinico 4 Pz 80 aa al PS Astenia Affaticabilità Capogiri Obbiettività: pallore subittero soffio sistolico

Anamnesi • Familiare: ipertensione patologie cardiovascolari • Fisiologica: ex fumatore diuresi e alvo regolari episodi di nicturia • Patologica remota stenosi aortica su base aterosclerotica sostituzione valvolare a 79 aa vasculopatia • Patologica prossima Astenia Affaticabilità Capogiri

Esame obiettivo • • • Età 80 aa Altezza = m 1, 72; peso = Kg 65; Pressione arteriosa 145/95 mm. Hg Obbiettività addominale negativa Obbiettività toracica: soffio cardiaco Nulla di rilevante a carico dell’apparato respiratorio • Nulla di rilevante all’esame neurologico • ECG basale: ritmo sinusale, F. C. 98 b/min; null’altro da segnalare • Fundus Oculi: retinopatia ipertensiva

Esami di routine Ht 18% Hb 5. 6 g/d. L GR 1. 63 x 106/μL MCV 101 f. L GB 7. 1 x 103/μL Piastrine 308 x 103/μL Creatinina 8. 8 mg/d. L PCR 9. 1 mg/L AST-ALT 31 -26 U/L Glicemia 90 mg/d. L Colesterolo 245 mg/d. L

Esami urine p. H 6. 2 Peso spec 1028 Glucosio 4 mg/d. L Corpi chet. assenti Proteine 16 mg/dl Emoglobina lieve Globuli rossi assenti Urobilinogeno 0. 8 mg/dl Leucociti assenti Cell epiteliali rare

Esami di approfondimento Ferritina 164 μg/d. L 20 - 300 Sideremia 102 μg/d. L 50 - 160 Transferrina 2. 37 g/L 2 – 3. 5 Saturazione Transf 25% 15 – 45% Reticolociti 14. 19% 0. 2 – 2% Folati 8. 3 mmol/L 6. 8 – 31. 7 Vit B 12 320 ng/ml 300 – 900 Aptoglobina Non dosabile 0. 5 – 2 g/L LDH 360 U/L 120 -240 U/l Bilirubina dir. 0. 16 mg/dl 0. 2 mg/dl Bilirubina ind. 1. 6 mg/dl 0. 8 mg/dl

Esami per DD • Test di Coombs negativo • G 6 PD ed Enzimi normali • Hb patie non presenti

CLASSIFICAZIONE DELLE ANEMIE EMOLITICHE 1. ALTERAZIONI DELLA MEMBRANA O DEL CITOSCHELETRO. 2. ALTERAZIONI DELL’EMOGLOBINA. 3. ALTERAZIONI DEGLI ENZIMI (METABOLICHE) 4. ANTICORPI ANTI-ERITROCITI 5. CAUSE MECCANICHE

CLASSIFICAZIONE DELLE ANEMIE EMOLITICHE - ALTERAZIONI MEMBRANA CITOSCHELETRO - SFEROCITOSI, ELLISSOCITOSI - EMOGLOBINURIA PAROSSISTICA NOTTURNA - ALTERAZIONI DELL’Hb - Hb INSTABILI - Hb PATOLOGICHE (S, C) - ALTERAZIONI METABOLICHE - GLUCOSIO-6 -FOSFATO (ENZIMI ERITROCITARI) DEIDROGENASI (G 6 PDH) - PIRUVATO-KINASI - ANTICORPI ANTI- ANEMIE EMOLITICHE IMMUNI ERITROCITI (AUTO E ALLO) - CAUSE MECCANICHE - ANEMIE EMOLITICHE MICROANGIOPATICHE - PROTESI VALVOLARI VASCOLARI