Casi clinici IV modulo PAZIENTE CON CIRROSI E

Casi clinici IV modulo PAZIENTE CON CIRROSI E PANCREATITE CRONICA POTUS-RELATE Maria Carlotta Sacchi Scuola di Specializzazione Malattie dell’Apparato Digerente Policlinico Umberto I, Roma mariacarlotta. sacchi@uniroma 1. it

IL PAZIENTE Uomo, 41 anni • Fumatore: 15 sigarette/die da 20 anni • Intake alcolico: ~6 -7 Unità Alcoliche /die, il fine settimana arriva a 10 UA Anamnesi patologica • Da circa 1 anno lamenta parestesie agli arti inferiori • Ipertensione arteriosa da circa 5 anni in terapia con Norvasc

Accesso al pronto soccorso per la comparsa da circa 1 settimana • Cute itterica, urine color “marsala” • Aumento volumetrico dell’addome associato a senso di sazietà precoce

ESAME OBIETTIVO: Altezza 175 cm, peso 78 kg. Cute itterica, vigile, lucido, orientato nei tre assi, collaborante. Edemi declivi bilaterali AAII sino al terzo medio di gamba. EOT: ndr EOC: ndr EO Addome: globoso, trattabile in tutti i quadranti, dolorabile alla palpazione profonda in epigastrio. Ottusità plessica 2 cm sotto la LOT, mobile con il decubito. Fegato palpabile a 3 cm dall’arcata costale dx, di consistenza aumentata.

Esami ematochimici: - GB 7500/µL, Hb 12. 5 g/dl; MCV 97 f. L, PLT 111. 000/µL. - AST 42 U/L, ALT 38 U/L, Bilirubina Totale 3. 5 mg/dl, diretta 2. 8 mg/dl, GGT 270 UI/L, FA 90 UI/L, INR 1, 3. Colinesterasi 4059 U/L. Protidogramma elettroforetico: ipergammaglobulinemia (componente policlonale). - Proteine totali 5. 3 g/dl; Albumina 2. 9 g/dl. INR 1. 2. - Amilasi 242 U/L; lipasi 210 U/L. - Vitamina B 12: 180 ng/l. Terapia: Tiamina (100 mg/die i. m. per 5 giorni) Vitamina B 12 (1000 UI/die i. m. per 5 giorni)

Etiologia epatopatia: escluse cause infettive, autoimmunitarie, metaboliche videat alcologico: intake alcolico 10 UA/die da 15 anni. Paracentesi diagnostica ed evacuativa: Contacellule no PBS Chimico-fisico SAAG come per ipertensione portale enzimi pancreatici (Amilasi 2 775 U/L; Lipasi 2 500 U/L) Citologico Negativa la ricerca di cellule neoplastiche

Ecografia addome >>> TC addome/colangio RM: Epatopatia cronica con dilatazione della via biliare principale per presenza a livello della testa del pancreas di formazione cistica di 72 x 44 mm. Ecostruttura pancreatica disomogenea. Splenomegalia (DL di 13, 2 cm). Modesto versamento ascitico. Ecoendoscopia: posizionamento stent e drenaggio della formazione pseudocistica ES. CITOLOGICO: assenza di cellule neoplastiche • Risoluzione della colestasi • Inizio tp diuretica Il paziente per impegni lavorativi perde il follow up per alcuni mesi

Follow up dopo 6 mesi Le condizioni cliniche peggiorano e spingono il paziente a recarsi in ambulatorio Non episodi di scompenso ascitico né encefalopatia epatica. - Riferisce astensione alcolica - Astenia - Dolore epigastrico, soprattutto post prandiale alle volte irradiato a barra - Aumento del n di evacuazione fino a 4 -5 ev/die di feci Bristol 4>>>6. - Ripresa parestesie agli arti inferiori. - Calo ponderale di circa 5 Kg (calo ponderale del 7. 5%. BMI 21. 2) LAB: - Hb 12. 5 g/dl, MCV 95 f. L, GB 4 580/µL, Plts 120 000/µL. - Prot. Tot 6 g/dl, Alb 3, 2 g/dl. INR 1. 1. Non indici di citonecrosi né di colestasi. - Col tot 100 mg/dl. Tg 70 mg/dl. Glicemia 80 mg/dl. K 3. 5 m. Eq - Vit B 12 250 ng/L, Vitamina D 20 pg/ml - Elastasi fecale 130 μg/g.

Follow up dopo 6 mesi Misure antropometriche: circonferenza braccio 21 cm Bioimpedenziometria corporea: riduzione della massa magra del 15% DEXA: osteopenia lombare Dal diario alimentare *: 1650 kcal Composizione: Iperglicidica, ipolipidica e ipoproteica (atteggiamento di difesa) Alto residuo da frutta, verdura e prodotti integrali. *- 15 giorni Sintomi associati: dolore addominale, flatulenza Alvo: 5 ev/die di feci Bristol 4 -5. - valutazione qualitativa e quantitativa - autovalutazione dei sintomi - scala Bristol

Gestione ambulatoriale (1) Paziente con: • • Cirrosi epatica potus relata (non attivo, non in fase di scompenso) Pancreatite cronica con IP lieve sintomatica Indici di malnutrizione Sarcopenia e Osteopenia DOMANDA CHE FARE? A. B. C. D. Somministrazione di enzimi pancreatici Modulazione quantitativa e qualitativa della dieta Ae. B Altro

Gestione ambulatoriale (1) Creon ai pasti (2+3+3) Vit. D 10 000 UI per os/sett Vit. B 12 5 000 UI intramuscolo Si imposta una dieta secondo fabbisogno energetico 2100 Kcal a basso indice glicemico 20% proteine (1, 2 g/kg), 25% lipidi, 55% carboidrati, fibra 15 g Ridotta quantità di antinutrienti (es fitati). Pasti piccoli e frequenti (5 -6/die) Integrazione con BCAA (Branched-Chain Amino Acid)

Visita ambulatoriale (2): dopo 1 mese • Meglio in termini di dolore addominale • Alvo: 3 ev di feci Bristol 4>>>5. • Peso corporeo in riduzione nonostante aderenza alla dieta (-1 kg) • Diarrea e dolore in concomitanza con l’assunzione di Vit. D per os DOMANDA 1 COME GESTIRE IL CALO PONDERALE? A. Modificare i livelli di macronutrienti e implementare l’intake calorico B. Integrare la dieta con formulazioni di trigliceridi a catena media C. Iniziare la nutrizione artificiale (NE o NPT)

Visita ambulatoriale (2): dopo 1 mese • Meglio in termini di dolore addominale • Alvo: 3 ev di feci Bristol 4>>>5. • Peso corporeo in riduzione nonostante aderenza alla dieta • Diarrea e dolore in concomitanza con l’assunzione di Vit. D per os DOMANDA 2 COME GESTIRE L’INTOLLERANZA ORALE DI VIT. D? A. Fare unico carico orale mensile (50 000 UI/mese per os) B. Sostituire con somministrazione i. m. C. Sostituire con formulazione sublinguale giornaliera

Visita ambulatoriale (2): dopo 1 mese Il paziente rifiuta di implementare il volume dei pasti Si prescrive: - MCT olio (Middle Chained Triglycerides) - Vit. D per os formulazione sublinguale (Vit D 3 25 μg/die)

Visita ambulatoriale (3): dopo 3 mesi • Non episodi di scompenso ascitico nè encefalopatia epatica • Miglioramento clinico: meno astenia, non parestesie aa inferiori • Incremento del peso corporeo (1 Kg) • Alvo 2 -3 ev di feci bristol 4>>>5 Bioimpedenziometria corporea: incremento della massa magra (da -15% a -9%) LAB: - Hb 12. 7 g/dl, MCV 90 f. L - Prot. Tot 6, 7 g/dl, Alb 3. 5 g/dl, INR 1. - Col tot 130 mg/dl. Tg 80 mg/dl. Glicemia 83 mg/dl - Vit B 12 600 ng/L, Vitamina D 34 pg/ml.

RIFLESSIONI Paziente cirrotico con pancreatite cronica (e insufficienza pancreatica) a rischio di malnutrizione e sarcopenia Ø Olio MCT come fonte energetica in caso di insufficienza pancreatica ma la scarsa palatabilità e l’elevato costo ne limitano l’utilizzo (olio di cocco come fonte naturale di MCT? ). Ø La somministrazione di BCAA utile nella prevenzione dell’encefalopatia epatica e come supporto in caso di sarcopenia nel paziente cirrotico. Ø Integrazioni vitaminiche spesso necessarie, ma la modalità di somministrazione deve dipendere dal grado di malassorbimento e dalla tollerabilità (os? Sublinguale? IM? )