Casi clinici del mercoled Lesioni cutanee recidivanti in

Casi clinici del mercoledì Lesioni cutanee recidivanti in un bambino con bassa statura Tutor Dott. R. Della Casa AIF Dott. ssa A. C. Borrelli

Giunge alla nostra attenzione… Gabriele Età cronologica 10 anni e 6 mesi Storia di lesioni cutanee recidivanti da circa 1 anno Bassa statura

Gabriele Anamnesi familiare Non contributoria Anamnesi perinatale Nato a termine (38 settimane) da parto spontaneo Alla nascita: peso 2750 g (10°-25° pt) lunghezza: 47 cm (10°-25° pt) circonferenza cranica: 32, 2 cm (10°-25° pt) Alimentazione con latte materno esclusivo fino al secondo-terzo mese di vita, per scarso incremento ponderale aggiungeva latte in formula

Gabriele Anamnesi patologica remota Nulla da segnalare fino all’età di 4 -5 anni quando i familiari evidenziavano bassa statura(<3°pt) rispetto ai coetanei Indagini di approfondimento: § § § indagini biochimiche profilo tiroideo sierologia per celiachia cariotipo standard test da stimolo di GH RMN encefalo Nella norma § RX polso: età ossea ritardata di circa un anno e mezzo § dosaggio IGF 1 < 3 DS

Gabriele Anamnesi patologica remota Non si osservava nel tempo recupero della velocità di crescita per cui all’età di 6 anni (settembre 2007) veniva rivalutato Øaltezza <3° pt Øetà ossea ritardata Ørisposta ai test da stimolo del GH diagnosi di deficit di IGF 1 normale Øpersistenza dei valori di IGF 1 <3 DS Da luglio 2008 iniziava terapia sostitutiva con IGF 1 ricombinante (INCRELEX) A marzo 2011 veniva sospesa perché poco tollerata e con scarsi risultati

Gabriele Anamnesi patologica prossima Riferita buona salute fino a giugno 2011 quando si osservava comparsa a livello degli arti inferiori di lesioni eritematose e pruriginose punture di insetto? Spontanea scomparsa con ricomparsa dopo circa una settimana applicazione topica di antinfiammatori Pd. F: terapia antibiotica con Neoduplamox per 8 giorni senza risultato Reumatologo: Neoduplamox per 8 giorni Bentelan 0, 1 mg/kg/die per 3 -4 giorni seguito da decalage per altri 3 -4 giorni risoluzione del quadro clinico

Gabriele q Dopo il ciclo con Neoduplamox e Bentelan risoluzione dell’eritema per 15 giorni, poi nuova recidiva q La comparsa delle lesioni agli arti si accompagnava sempre all’insorgenza di aftosi del cavo orale q Riferito un episodio di faringite con linfoadenopatia laterocervicale bilaterale dopo la terza recidiva in corso di trattamento antibiotico EBNA Ig. G 596 (pos >20); VCA Ig. M 10, 00 (<20 neg); VCA Ig. G 259 (pos >20) sospetta mononucleosi infettiva q 6 episodi totali riferiti dall’esordio

A ricovero Età cronologica: 10 anni e 6 mesi Peso: 22, 200 g (<3° pt) Statura: 120 cm (<3° pt) P/A: 50°-75° pt Circonferenza cranica: 53, 5 cm (-2 DS; M) Altezza inferiore al target genetico Apiressia Colorito cutaneo pallido, occhi alonati Obiettività toracica e addominale negative Piccolo linfonodo laterocervicale dx A livello degli arti inferiori: lesioni eritematose, rilevate, dolenti alla palpazione, con incremento del termotatto (4 a livello dell’arto inferiore destro, 2 delle quali in evoluzione ecchimotica, 4 a livello dell’arto inferiore sinistro) Superficie anteromediale della gamba risparmiata Occipite prominente Apparente ipotelorismo (distanza intercantale interna pari a 2, 5 cm, 3° pt) Padiglioni auricolari sporgenti, a basso impianto Palato ogivale Collo tozzo Piccola afta in corrispondenza della mucosa gengivale inferiore di destra

Come appaiono le lesioni? § Localizzazione agli arti inferiori § Superficie anteromediale della gamba risparmiata § Eritematose § Rilevate § Dolenti alla palpazione § Incremento del termotatto Eritema nodoso

Eritema nodoso Infiammazione del tessuto adiposo sottocutaneo (panniculite) ad esordio acuto caratterizzato dalla comparsa di lesioni nodulari a livello degli arti inferiori con tipica localizzazione in corrispondenza della superficie estensoria, senza tendenza all’ulcerazione Le lesioni presentano diametro variabile da 1 a 10 cm, sono scarsamente demarcate, a disposizione spesso simmetrica, con evoluzione in ecchimosi. Le manifestazioni cutanee possono essere precedute o accompagnarsi a febbre, astenia, cefalea, artro-mialgia L’incidenza è di circa 1 -5: 100000 Nell’adulto è più frequente nel sesso femminile (M/F= 1/4) Nel bambino uguale frequenza nei due sessi Picco di incidenza fra i 20 e i 30 anni Qualsiasi età può essere interessata Erythema Nodosum: A Sign of Systemic Disease. R A. SCHWARTZ et al Am Fam Physician. 2007 Mar 1; 75(5): 695 -700 Nelson textbook of Pediatrics 19 th edition

Eritema nodoso Etiologia Cause comuni Idiopatico (> 55%) Infezioni: faringite streptococcica (28 -48%), Yersinia spp, mycoplasma, clamidia, micobatteri, istoplasmosi Sarcoidosi (11 -25%) Farmaci (3 -10%): antibiotici (amoxicillina, sulfonamidi), anticontraccettivi orali Enteropatie (1 -4%): M. di Chron, RCU Cause rare (<1%) Infezioni virali: HSV, EBV, HCV, HIV Infezioni batteriche: Campylobacter spp, Rickettsiae, Salmonella spp, psittaccosi, Bartonella spp, Sifilide Parassitosi: amebiasi, giardiasi Miscellanea: linfoma, altre patologie tumorali Può associarsi a: §LES §M. Di Bechet Diagnosi differenziale: §PAN e altre vasculiti Erythema Nodosum: A Sign of Systemic Disease. R A. SCHWARTZ et al Am Fam Physician. 2007 Mar 1; 75(5): 695 -700 Nelson textbook of Pediatrics 19 th edition

Eritema nodoso Erythema Nodosum: A Sign of Systemic Disease. R A. SCHWARTZ et al Am Fam Physician. 2007 Mar 1; 75(5): 695 -700

Gabriele Indagini praticate WBC 4. 44 x 103/μL (N 54. 6% L 31. 0%) RBC 4. 44 x 106/μL HB 11. 8 g/dl MCV 69. 9 fl MCH 23. 9 pg PLT 291 x 103/μL Fe 30 mcg/dl Ferritina 80 ng/ml PCR 3. 07 mg/dl (vn 0 -0. 5) TAS 718 UI/ml (vn 0 -200) Ig totali e frazionate: nella norma per età Complemento: fattore C 3: 2. 08 g/l (vn 0. 51 -0. 95) fattore C 4: 0. 27 g/l (vn 0. 08 -0. 44) Anticorpi anti Clamidia, anti Borrelia burgdorferi, anti Mycoplasma Pneumoniae Autoimmunità (ANA, APA, LAC, anticardiolipina, CIC C 3 d) Intradermoreazione sec Mantoux, Ig. G anti CMV positivo; Ig. M anti CMV negativo Ig. G anti HSV I/II positivo; Ig. M anti HSV I/II negativo Ig. G e Ig. M anti Rosolia: negativo Ig. G e Ig. M anti Toxoplasma: negativo Ig. G anti EBV-VCA positivo; Ig. M anti EBV-VCA: negativo Tampone faringeo, Calprotectina fecale, Coprocoltura , esame parassitologico delle feci, Rx torace, Eco addome, Visita oculistica NEGATIVE

Gabriele Eritema nodoso Diagnosi differenziale § § Idiopatico Infezioni: • faringite streptococcica: storia clinica, tampone negativo • micobatteri: storia clinica, Mantoux, Rx torace • Yersinia spp, Campylobacter spp, Salmonella spp: storia clinica, coprocoltura • Rickettsiae, istoplasmosi, psittaccosi, Bartonella, Sifilide: storia clinica • mycoplasma, clamidia: storia clinica, rx torace, sierologia • HSV, EBV, HCV, HIV: storia clinica, esami laboratoristici • Parassitosi (amebiasi, giardiasi): storia clinica, esame parassitologico feci § § Sarcoidosi: storia clinica, esame obiettivo, rx torace, visita oculistica Farmaci: storia clinica Enteropatie (M. di Chron, RCU): storia clinica, esame obiettivo, esami laboratoristici e strumentali Linfoma, altre patologie tumorali: storia clinica, esame obiettivo, esami laboratoristici e strumentali

LES ? 1. Rash a farfalla: tipico, localizzato al viso e al naso che risparmia le pieghe naso-labiali. 2. Rash discoide: tipico 3. Fotosensibilità: rash cutaneo da abnorme reazione alla luce solare. 4. Ulcere del cavo orale: ulcere orali o naso-faringee, di regola non dolorose. 5. Artrite: artrite non erosiva di due o più articolazioni periferiche. 6. Sierosite: pleurite o pericardite. 7. Alterazioni renali: proteinuria (> 5 g/die o 3+) o cilindruria. 8. Alterazioni neurologiche: epilessia o psicosi. 9. Alterazioni ematologiche: anemia emolitica, leucopenia (GB < 4000 mm³), linfopenia (< 1500 mm³ di linfociti) o piatrinopenia (< 100000 mm³) non dovuto all'uso di farmaci. 10. Alterazioni immunitarie: presenza di autoanticorpi antidna nativo; anti-Sm, positività anticorpi anti-fosfolipidi; VDRL falso-positiva per almeno 6 mesi confermata dai test per il treponema pallidum. 11. Anticorpi anti-nucleo: anormale titolo di anticorpi antinucleo mediante immunofluorescenza o metodica equivalente in assenza dell'assunzione di farmaci già conosciuti capaci di indurre una sindrome lupica. Per la diagnosi sono necessari la presenza di almeno 4 criteri simultaneamente o in tempi successivi. ACR 1997

Malattia di Behcet ? AFTOSI ORALE RICORRENTE Afte minori, maggiori o ulcerazioni erpetiformi osservate dal medico o dal paziente con almeno 3 recidive in un anno. PIU’ 2 TRA ULCERE GENITALI RICORRENTI Ulcerazioni aftose od esiti cicatriziali osservate dal medico o dal paziente. MANIFESTAZIONI OCULARI Uveite anteriore, uveite posteriore, presenza di cellule nel vitreo osservate mediante lampada a fessura, vasculite retinica LESIONI CUTANEE Eritema nodoso osservato dal medico o dal paziente, pseudofollicolite, lesioni papulopustolose, noduli acneiformi in età postadolescenziale osservati dal medico in soggetti non trattati con corticosteroidi. PATHERGY TEST POSITIVO Letto dal medico dopo 24 -48 ore. ISG 1990

Vasculiti? Biopsia cutanea Presenza di panniculite mista prevalentemente lobulare con riscontro di aspetti settali

Cos’altro considerare? Paziente complesso: ØLesioni eritematose ricorrenti Tutte le sindromi autoinfiammatorie • Iper. Ig. D Analisi • FMF molecolare Sindrome negativa autoinfiammatoria? • Criopirinopatie ØAftosi ricorrente ØBassa statura • Iper. Ig. D • TRAPS ?

Eritema nodoso IDIOPATICO Follow up v Gabriele ha praticato terapia con Naproxene per 6 settimane v Non si è osservata una regressione del quadro clinico anzi un incremento del numero di lesioni v Introduzione di Deltacortene 1 mg/kg/die v Attualmente è in decalage e si è osservata una completa regressione delle lesioni

Conclusioni v La diagnosi di eritema nodoso è complessa e di esclusione v Le forme più frequenti risultano idiopatiche e possono recidivare (oltre il 30% dei casi) v In questi casi la terapia non è etiologica ma sintomatica v Importanza dell’esclusione di TBC e altri processi infettivi o neoplastici sottostanti anche in previsione della terapia steroidea

E la bassa statura? ? Profilo tiroideo: nella norma ab. TPO, ab. Tg: negativi LH, FSH, testosterone: normali per età e stadio puberale PRL, paratormone, ACTH ore 8, cortisolo ore 8: nella norma HGH (basale): 16, 40 ng/dl (vn 1 -10) IGF 1: <56, 3 ng/m. L (vn 111 -551) IGF 1 BP 3: 2, 4 mcg/m. L (vn 2, 4 -8, 4) ALS: <825 m. U/m. L (vn 905 -2006) Rx polso: EO in ritardo sull’EC di circa 1 anno Rx scheletro: assenza di alterazioni osse morfostrutturali Consulenza genetica: negativa per quadro sindromico Sospetto mutazione recettore GH? indagine molecolare in corso