Cas cliniques pathologies vasculaires crbrales 2009 JY Gauvrit

Cas cliniques pathologies vasculaires cérébrales 2009 JY Gauvrit, X Leclerc, C Oppenheim Rennes-Lille-Paris

Cas n° 1 Patient de 35 ans Déficit hémicorporel droit Aphasie ADC T 1 CE-ARM Sténose sous pétreuse FLAIR Diffusion Dissection carotide T 1 Fat Sat

Cas n° 3 AIC et Sujet jeune n n <40 ans Causes identiques mais Proportion différente n Atherothrombose et maladie des petits vaisseaux chez les sujets agés

Cas n° 3 AIC et Sujet jeune 2% 2% 5% 5% 8% 20% 50%

20 ans Cas n° 2 T 1 Gd Hématome lobaire 80 ans T 1 Gd T 1 FLAIR Thrombose veineuse T 2* HTIC Céphalée isolée, crises

Cas n° 3 Angiopathie amyloïde Hématomes lobaires n Hématomes multiples n n n Lobaire ++ Noyaux gris centraux Tronc cérébral Infarctus corticaux et sous-corticaux n Hypersignaux discret SB périventriculaire n Dépôts d’hémosidérine Cortico-sous-corticaux n FLAIR T 1 Angiopathie amyloïde Thrombose veineuse cérébrale Thrombolyse FLAIR T 2*

Cas n° 4 n n Homme de 35 ans n Défict hémicorporel gauche depuis quelques heures n Vasospame 4 -14 jours 25% des patients Facteurs n FLAIR n n FLAIR État initial mauvais Hémorragie importante Hyponatrémie

Hémorragies méningées TDM et IRM TDM Sensibilité 95% Temps <J 1 85% > J 1 50% J 7 IRM-FLAIR PL> IRM> TDM Temps Ht% A même Ht%, intensité FLAIR> intensité TDM FLAIR

Cas n° 5 HSA VRT Faux positif: veine normale TOF T 2 Angioscanner

Cas n° 6 T 2*

Cas n° 7 Thrombose Sinus Droit

Cas n° 8 HSA localisée Scanner FLAIR

HSA périmésencéphalique Ø Conservation de l’état général Ø HSA limitée Scanner-Angioscanner Ø Angiographie normale Ø Hypothèse : ruptures veineuses ? Ø Pas de complication habituelle (vasospasme) Ø Pas de récidive Ruigrok YM, Stroke 2000 Greebe P, Stroke 2007 Angiographie IRM-ARM

Cas n° 9 DP HSA corticale Thrombose Veineuse T 2* Oppenheim, C. AJNR 2005 T 2* E Aufray-Calvier

HSA corticale ØInterrogatoire, Examen clinique Scanner-Angioscanner ØCauses ØThrombose veineuse ØAngéite ØTraumatisme ØAnévrisme rompu à distance ØMalformations… + IRM-ARM - Angiographie

Cas n° 10 Dissection Intracrânienne

Cas n° 11 Fistule durale

Cas n° 12 Urgences thrombolyse p Déficit hémicorporel gauche brutal dans un contexte de céphalées

Hématome Stade ? T 1 • • • Iso-hypo oxy. Hb - 0 -3 H desoxy. Hb - 3 H-4 j met. Hb IC – 4 j-7 j met. Hb EC – 7 j-4 s hemosid > 1 m T 2

Hématome Stade ? Stade Hb T 1 Diffusion Flair/T 2 T 2* Hyperaigu (0 -3 h) Oxy. Hb Iso Hyper Couronne Hypo Aigu (4 h-3 j) Désoxy. Hb Iso Hypo Subaigu Met. Hb IC Hyper Hypo + Hypo Précoce : 4 j-1 s Tardif : 1 s-4 s) Chronique (> 1 m) couronne Hyper Hypo Met. Hb EC Hyper Hémosd Variable Hypo

Cas n° 13 n T 1 n SE T 1 centre iso, couronne hypersignal SE T 2 hyposignal Œdème hypersignal • • • Iso-hypo oxy. Hb - 0 -3 H desoxy. Hb - 3 H-4 j met. Hb IC – 4 j-7 j met. Hb EC – 7 j-4 s hemosid > 1 m T 2 21

n Hématomes à la phase subaiguë précoce: Méthémoglobine intracellulaire n SE T 1: centre iso, couronne hypersignal n SE T 2: hyposignal n EG T 2: hyposignal +++ 22

Cas n° 14 HSA corticale FLAIR Diffusion

HSA corticale Ø ØCauses ØThrombose veineuse ØAngéite ØTraumatisme ØAnévrisme rompu à distance ØMalformations… + IRM-ARM - Angiographie

ARM du polygone de Willis

ACID VB

n HSA localisée n Hypersignal ponctiforme de la SB n Infarctus corticaux n Sténoses artérielles diffuses régulières centrées n Pas de malformation vasculaire p Causes de sténoses intra-crâniennes : n n n Athérosclérose intracrânienne Vasospasme Angéite cérébrale Dissection intracrânienne Embols multiples recanalisés Radiothérapie

Cause d’angéites cérébrales n n n Angéite isolée du SNC Maladies systémiques (Lupus, . . ) Causes néoplasiques Causes infectieuses Angiopathie cérébrale aigue réversible

Evolution… J 1 J 30

Angiopathie cérébrale aiguë réversible n n Syndrome clinico-radiologique Céphalées sévères Début progressif ou brutal n Céphalées en coup de tonnerre n Avec ou sans déficits focaux et/ou crises d’épilepsie n n n Rétrécissements artériels multiples (angio) Régression spontanée en moins de 3 mois

Angiopathie cérébrale aiguë réversible n IRM cérébrale n Hypersignaux T 2 souscorticaux n Régions occipitales, bilatérales n Ruptures localisées de la BHE n Anomalies souvent réversibles

Cas n° 15 H de 65 ans Diagnostic? Présentation clinique?

Fistule durale à drainage veineux péri-médullaire… n Clinique : Homme n > 40 ans : plutôt vers 60 -70 ans n Symptomatologie progressive : n début insidieux : troubles moteurs, sensitifs ou sphinctériens isolés n Association des 3 / tableau de compression du cône ou des racines de la queue de cheval n n n Myélopathie ascendante - niveau sensitif dorsal Non hémorragique

Communication entre une artère et une veine dans l’épaisseur de la dure-mère Compétition avec le drainage veineux médullaire normal = = myélopathie veineuse congestive ascendante