Cas cliniques infections opportunistes DIU Bujumbura Nov 2015

Cas cliniques infections opportunistes DIU Bujumbura, Nov 2015

DIFFERENTS AGENTS PATHOGENES • VIRUS – – – CMV HSV 1 et 2 VZV HHV 8 JC • CHAMPIGNONS – Candida – Cryptococcus – Histoplasma • BACTERIES – – Pneumocoque M. tuberculosis MAC Salmonelles • PARASITES – – – Pneumocystis Toxoplasma Isospora Crypto/Microspora Leishmania

Cas clinique 1 • Homme de 25 ans, étudiant • Diagnostic séropositivité VIH 1 il y a 2 ans à l’occasion d’une urétrite • Le patient n’a pas cru au résultat positif et ne s’est pas fait suivre • Marié, 4 enfants • Hospitalisé pour survenue de convulsions, traitement par valium intrarectal

Cas clinique 1 Antécédents et histoire de la maladie • Depuis quelques jours, hémiparésie gauche • Depuis 1 mois, ulcération douloureuse au niveau du pénis, persistant malgré plusieurs antibiothérapies • Alcoolisme chronique, partenaires sexuels multiples

Cas clinique 1 • Examen physique: – Hémiparésie gauche – Polyadénopathies – TA 13/7 • Examens biologiques: – Hémoglobine 9 g/dl, globules blancs 3200/mm 3, dont lymphocytes 20% – Ionogramme sanguin et fonction rénale normaux – Transaminases 2 N

Quelle est à votre avis l’origine de sa crise convulsive? • Diagnostic: probable stade SIDA • Arguments: ulcération chronique = herpès génital chronique (stade 4), taux de lymphocytes totaux = 640/mm 3, donc taux de CD 4 bas • Signes neurologiques probablement dus à une toxoplasmose cérébrale • Diagnostics différentiels = tuberculomes cérébraux, lymphome cérébral primitif

Quelle est votre prise en charge spécifique? • Traitement anti-toxoplasmique – Cotrimoxazole : bactrim forte 2 cp x 3/j – Pour 6 semaines • Deuxième intention: sulfadiazine-pyriméthamineacide folinique • Amélioration attendue en une semaine • Prophylaxie secondaire par cotrimoxazole • Traitement anti-retroviral

Quel sera le reste de votre prise en charge ? • Sérologie syphilis pour éliminer une neurosyphilis • Traitement herpès chronique • Nursing pour hémiparésie, kiné motrice • Counselling pour dépistage de sa femme et conseils pour les rapports protégés • Entretien pour débuter un traitement antirétroviral • Aide pour sevrage alcool

Toxoplasmose et SIDA (1) • • Toxoplasma gondii Réactivation de kystes endogènes CD 4 < 100/mm 3 Tableau neurologique focal +/- convulsions Fièvre dans 50% des cas Diagnostic: imagerie cérébrale Sérologie et PL peu informatives

Abcès souvent multiples (80 %) à l’inverse du lymphome

Toxoplasmose et SIDA (2) • Traitement d’attaque de 6 semaines – Pyriméthamine – Sulfadiazine – Acide folinique (toxicité médullaire) • Traitement d’entretien: – Prophylaxie secondaire – CD 4 > 200 pendant 6 mois • ARV • Prophylaxie primaire: – Cotrimoxazole 800 mg/j tous les 2 jours – Si CD 4 < 100 et sérologie toxoplasme positive

Cas clinique 2 • Enseignant, 28 ans, célibataire, • Séropositif pour le VIH-1 il y a 2 ans (dépistage volontaire avec son amie). • Dépression depuis rupture volontaire car son amie était séronégative. • Depuis quelques semaines: fatigue, sueurs nocturnes, fièvre vespérale, perte de 4 kilos. • A l’examen: une adénopathie latéro-cervicale droite

Quelle est votre hypothèse principale et quels examens complémentaires demandez-vous pour conforter le diagnostic ? • Frottis à la recherche de BAAR de la ponction ganglionnaire: – Positif à l’examen direct • Radio de thorax: normale • Recherche de BAAR dans les tubages ou crachats: négatif

Comment prendriez-vous en charge ce patient? • Traitement antituberculeux – – Isoniazide 4 mg/kg Rifampicine 10 mg/kg Ethambutol 15 mg/kg Pyrazinamide 20 mg/kg • Soutien psycho-social pour sa dépression, antidépresseurs si besoin • ARV dès que le traitement antituberculeux est bien toléré et dès que le patient est prêt

INFECTIONS OPPORTUNISTES ET DEFICIT IMMUNITAIRE • Syndrome de restauration immunitaire – Accentuation des symptômes cliniques et biologiques d’une infection opportuniste préexistante connue ou non traitée ou non. – Réaction d’autant plus intense que le déficit immunitaire est profond, l’infection développée et disséminée. • Pathogènes habituellement incriminés – Mycobactéries: M. tuberculosis et M. avium – Cytomegalovirus – Cryptococcus neoformans

ARV & tuberculose • Fréquence • Aggravation de l’immunodépression – surestimation de l’immunodépression • Beaucoup de comprimés !! • Toxicité anti-TB avec les ARV • Interactions rifampicine & NNRTI & IP (taux plus faibles)

Quand débuter les ARV si TB ? • Les antituberculeux sont prioritaires • 2 INTI + EFZ (600 ou 800 mg) • CD 4<50: début ARV à J 15 CD 4 < 200 ARV entre 2 et 8 semaines : test de tolérance 200<CD 4<35 ARV à M 2 0 CD 4 > 350 ARV après l’arrêt des antituberculeux (M 6)

78 IO aiguë inaugurale : débuter le traitement ARV dans les meilleurs délais : Résultats de l’essai ACTG A 5164 (1) • • Étude randomisée : traitement immédiat vs différé au cours d’une infection opportuniste aiguë. Traitement ARV recommandé = 2 INTI + (INNTI ou IP/r) IO concernées : PCP, cryptococcose, histoplasmose, MAC, toxoplasmose, CMV, infection bactérienne avec CD 4 < 200/mm 3 (pneumonie, sepsis sévère) 48 sem Bras Début ARV « immédiat » (n = 141) Début traitement IO Bras Début ARV « Différé » (n = 141) 48 sem Période recommandée pour initier le traitement différé -14 0 2 28 42 84 224 J Inclusion • Critère de jugement principal à S 48 : évolution clinico-virologique définie comme – pire : événement SIDA ou décès – intermédiaire : absence de progression et CV > 50 c/ml – optimale : absence de progression et CV < 50 c/ml Zolopa A, CROI 2008, Abs. 142

79 IO aiguë inaugurale : débuter le traitement ARV dans les meilleurs délais : Résultats de l’essai ACTG A 5164 (2) Traitement ARV immédiat Traitement ARV différé 100 % 92 % 12 j (9 - 13) 45 j (41 - 55) 89 % 11 % 85 % 16 % Décès ou événement SIDA 14, 2 % 24, 1 % Absence de progression et CV > 50 c/ml 38, 3 % 31, 2 % Absence de progression et CV < 50 c/ml 47, 5 % 44, 7 % Mise sous ARV Délai médian début ARV (IQR) Nature du traitement ARV IP/r INNTI p OR (IC 99 %) Critère principal à S 48 Critère secondaire = décès ou progression 14, 2 % 24, 1 % p global = 0, 215 p = 0, 035 OR = 0, 51 (0, 23 - 1, 15) Zolopa A, CROI 2008, Abs. 142

Quelle combinaison ARV lui prescrivez-vous? • Éviter D 4 T et DDI car association avec l’INH dans un contexte de dénutrition • Pas de NVP car association avec rifampicine • AZT 300 mg. X 2 3 TC 150 mg. X 2 EFV 800 mg (600 mg) le soir au coucher (si >60 kg)

Cas clinique 3 • Femme, 26 ans • HDM: céphalées depuis quelques semaines, nausées et diplopie depuis quelques jours, perte progressive de 10 kilos en 2 mois. • Examen clinique: – Température à 38°C, discrète raideur de nuque – Paralysie du nerf abducteur de l’œil droit – Plusieurs lésions cutanées indolores, non prurigineuses, sombres, de topographie symétrique, prédominant sur le thorax et les bras apparues 4 mois auparavant et qui augmentent progressivement de taille. – Plaques blanches buccales.

Que pensez-vous des lésions cutanéo-muqueuses ? q Ses lésions cutanées sont probablement un sarcome de Kaposi. q Ce patient présente d’autre part une candidose orale. q Ces 2 pathologies indiquent que ce patient a un profond déficit immunitaire.

Quels sont les 2 diagnostics les plus vraisemblables dans ce contexte en ce qui concerne ses symptômes neurologiques? • Méningite à cryptocoques • Méningite tuberculeuse • Dans les 2 cas, le syndrome méningé peut être absent.

Comment confirmez-vous le diagnostic? q Ponction lombaire: – recherche de cryptocoques par encre de chine q Recher également des signes de cryptococcose cutanée. q En l’absence de cryptocoques dans le LCR, une hyperprotéinorachie, une hypoglycorachie ou une cellularité augmentée à prédominance de lymphocytes fait suspecter une méningite tuberculeuse.

Prise en charge ? q Traitement médical: – Attaque = amphotéricine B 0. 7 -1 mg/kg/jour par voie veineuse pendant 14 jours (+flucytosine) – Relais par fluconazole 400 mg/jour par voie orale pendant 8 à 10 semaines si culture négative. – Entretien par fluconazole 200 mg/jour. q Ponctions lombaires soustractives en cas de signes d’HTIC (2 fois par semaine, retrait 2030 cc). q Espérance de vie très courte sans traitement antirétroviral

Cas clinique 4 • Homme de 35 ans, séropositivité connue depuis 6 ans, non traité • Consulte pour éruption depuis 1 mois au niveau du visage, non prurigineuse • Signale d’autre part une fièvre et une asthénie depuis 2 semaines

Description des lésions et hypothèse(s)? • Papules ombiliquées, prédominant au niveau du visage, molluscum-like, parfois ulcérées • Diagnostic: cryptococcose • Que faites-vous ?

Une ponction lombaire • 10% des cryptococcoses neuroméningées ont des lésions cutanées

Cas clinique 5 • Femme de 34 ans d’origine ivoirienne adressée par son MT pour découverte d’une sérologie VIH -1+ dans le cadre d’une AEG – A l’examen : • • • perte de 10 kg sueurs nocturnes et fébricule plutôt vespéral Adénopathies > 2 cm en axillaires et cervicales Asthénie Elle ne présente ni diarrhée, ni céphalée, ni trouble visuel

Cas clinique 5 • • • Bilan : CD 4 et CV, les sérologies toxo, VHA, VHB, VHC, TPHA-VDRL CMV, Virémie CMV (PCR), Ag cryptocoque, génotypage VIH IDR, Radio pulmonaire, Bilan BAAR (BK tubages), hémoc BK Bilan biologique : leucopénie, anémie, CRP 150 le reste du bilan est normal. => Bilan immunovirologique montre : CD 4 = 2% soit 15/mm 3 CV = 32568 copies/ml • La radio montre un infiltrat diffus sur les 2 champs pulmonaires Les BAAR reviennent + au direct : Mycobacterium tuberculosis+. Q: Que débutez vous en premier ? - un TT ARV? - un TT antituberculeux?