Cas clinique Pancratite aigu bnigne n n n

Cas clinique: Pancréatite aiguë bénigne

n n n Un homme de 42 ans se présente aux urgences pour des douleurs épigastriques évoluant depuis 7 jours, sans fièvre ni ictère. Ses douleurs sont aggravées par la prise alimentaire et il s’est lui-même mis à jeun depuis 3 jours. Depuis 48 heures, il a des nausées et a vomi deux fois. Son transit est arrêté. L’interrogatoire révèle qu’il a eu les mêmes douleurs 6 mois avant pendant 3 jours et 2 ans avant pendant une semaine. Il n’avait pas consulté. Rappelez les caractères sémiologiques d’une douleur pancréatique.

Caractéristiques douleurs n Epigastriques et transfixiantes Début rapidement progressif Intenses et permanentes Position en chien de fusil Aggravées par la prise alimentaire +/- signes d’iléus réflexe n Diagnostic différentiel: n n n – – – Ulcère gastrique ou duodénal Occlusion Infarctus du mésentère

n Quel est votre diagnostic et quel est l’examen biologique nécessaire au diagnostic (une réponse)

n Pancréatite n Lipasémie n Si aiguë >3 N celle-ci était < 3 N, cela remet-il formellement en question le diagnostic ? n Si ou si non, quel examen radiologique pour avancer (une réponse)

n 7 jours après le début des symptômes, les enzymes pancréatiques peuvent s’être normalisées. Le diagnostic n’est donc pas exclu. n En cas de doute devant un tableau abdominal aiguë, LE SEUL examen radiologique à faire et une TDM sans et avec injection de produit de contraste (si la fonction rénale le permet)

Quel est votre diagnostic et quelle est sa gravité ?

Glande pancréatique (corps, queue) viable * Infiltration de la graisse péripancréatique (flèche et têtes de flèche) se traduisant par une densification par rapport à la graisse normale (*) Scanographie avec injection de produit de contraste: Pancréatite aiguë avec un index de gravité tomodensitométrique égal à 2 (densification de la graisse péripancréatique sans coulée de nécrose ni nécrose de la glande elle-même).

n Le diagnostic de pancréatite aiguë étant affirmé, comment apprécier sa gravité actuelle ?

Gravité actuelle n Existe t'il des signes de défaillances viscérales ? Comment les recher ? – Cardio-vasculaire ? – Rénale ? – Foie ? – Poumon ? – Cérébrale ? etc… Créatinine >170, TA < 90 Pa. O 2 < 60 mm. Hg, Glasgow <13, Plq < 80 G/l

Gravité potentielle n Pourquoi et comment prédire sa gravité potentielle ?

Prédire et apprécier la gravité… n Pour: – Hospitaliser le malade dans une unité adaptée § Médecine § Chirurgie § Réanimation – Mettre en route les thérapeutiques adaptées.

Pour prédire la gravité… n Score clinico-biologique – Score de Ranson § Dédiée à la pancréatite aiguë § Calculé une seul fois au bout de 48 heures seulement § Mais simple et connu

Score de Ranson A l’admission : Age Leucocytes LDH ASAT > 55 ans > 16 000/ mm 3 > 1, 5 x. N > 6 x. N Entre l’admission et la 48ème heure Chute hématocrite > 10 points Elévation urée sanguine > 1, 8 mmol/l Calcémie < 2 mmol/l Pa. O 2 < 60 mm Hg Chute des Bicarbonates > 4 meq/l Séquestration liquidienne > 6 l

Score de Ranson Nombre de signes % de mortalité O-2 0, 9 3 -4 16 5 -6 40 7 -8 100 Au seuil de 3: Sensibilité = 76% Spécificité= 70% VPP = 38% VPN= 92%

Pour prédire la gravité… n CRP (C réactive protéine) – Protéine de l’inflammation – Valeur diagnostique maximale à la 48ème heure § Si < 150 mg/L: VPN = 94% § Si elle croit : ATTENTION § Si elle décroît: tout va bien

Eléments morphologique de gravité: la scanographie+++ n Rappel: pas de TDM en urgence si on n’a pas de doute diagnostique n TDM (avec injection) à la 48ème heure pour évaluer la gravité – Score de Balthazar

Score de Balthazar Inflammation pancréatique et péri-pancréatique Nécrose pancréatique Grade A : Pancréas normal (0 pt) Pas de nécrose (0 pt) Grade B : Elargissement focal ou diffus du pancréas (1 pt) Grade C : Pancréas hétérogène + densification de la graisse péri-pancréatique (2 pts) Grade D : Coulée péri pancréatique unique (3 pts) Nécrose < 30 % (2 pts) Nécrose 30 -50 % (4 pts) Nécrose > 50 % (6 pts) Grade E : Coulées multiples ou présence de bulles de gaz au sein d'une coulée (4 pts)

Deux formes de gravité différentes n Pancréatite oedémateuse – Sans gravité – Guérison en moins de 10 jours n Pancréatite nécrosante – – n Grave Risque de défaillance viscérale Risque d’infection Potentiellement létale Mortalité globale: 4 -10%

Notre malade… N’a pas de défaillance viscérale n N’a aucun critère de Ranson n A le scanner que nous avons vu (grade 2) n Donc… faible risque de complication ultérieure n Hospitalisation en médecine n Quelles mesures thérapeutiques prenez vous ? n

Jeûne ? Nutrition artificielle ? n Hospitalisation +++ n Jeûne, OUI, tant qu’il a mal. n Nutrition artificielle, NON, car la reprise alimentaire sera possible rapidement et pas de besoin métabolique important n Simple perfusion pour maintenir un bon équilibre hydroélectrolytique

Qu’est ce qui est utile ? n Sonde gastrique ? n Antisécrétoire gastrique acide ? n Somatostatine ? n Antibiotiques ? n Anticoagulant à dose préventive ?

Qu’est ce qui est utile ? n Sonde gastrique ? NON sauf vomissements importants n Antisécrétoire gastrique acide ? NON, en l’absence de défaillance viscérale n Somatostatine ? NON n Antibiotiques ? NON n Anticoagulant à dose préventive ? OUI !

n L’évolution est favorable. n Voyez vous encore quelque chose à faire chez ce malade ?

OUI !!! n Chercher la cause de la pancréatite !!! n Quelle la cause la plus probable chez ce malade ? n Citez les autres causes en précisant le terrain habituel.

PA alcoolique n Hommes : 80 -90 % n Début clinique entre 35 -40 ans après 15 -20 ans d’alcoolisme chronique (moyenne 150 g/j) => 1015 ans avant la cirrhose n Tabac: trés débattu n Rôle d’un régime riche en lipides et en protéines ? n Autres facteurs de risque +++

n Alcoolisme chronique= 40% des causes de PA et 80% des causes de PC – Valeur du terrain: § Homme 40 -45 ans n NE PAS OUBLIER D’EXPLIQUER AU MALADE LE RAPPORT DE CAUSE A EFFET ENTRE ALCOOL ET PA. – La pancréatite est une bonne occasion d’obtenir le sevrage précoce (60% des malades dans la première année) – Chercher les autres complication de l’alcoolo(tabagisme).

Lithiase biliaire n = 40% des causes de PA – – – Migration dans la VBP Associée ou non à une angiocholite Valeur diagnostique du terrain § Femme, 60 aine – Valeur diagnostique des transaminases dosées précocement § Pic précoce et rapidement régressif

n Lithiase biliaire – Diagnostic de la lithiase (QS) § Echographie § TDM § Echoendoscopie – NE PAS OUBLIER DE TRAITER LA LITHIASE EN PLUS DE LA PA § Chirurgie § Sphinctérotomie

n Sinon… § Tumeur (bénigne ou maligne) – Age > 60 ans, AEG – Dilatation du canal de Wirsung § Post opératoire ou post CPRE § Génétique – Mucoviscidose – Trypsinogène cationique, SPINK 1 § Médicamentent § Métabolique – Ca++ > 3 mmoles , Triglycérides > 10 mmoles / L § Dysimmunitaire – Maladies systémiques – MICI § § Radiothérapie Infectieuse Tropicale Idiopathique

PA bénigne n Mesures simples n Pensez à cher et traiter la cause +++