Cas clinique n 4 Docteur Eric Nellessen Cardiologie

Cas clinique n° 4 Docteur Eric Nellessen Cardiologie CHU de Liège

Cas clinique • Homme de 39 ans • Myocardiopathie dilatée familiale < 2001, FEVG~40 % (coronaires saines, pas de biopsie) • Pas d’antécédent particulier (non fumeur, appendicectomie) • Traitement chronique depuis 2001 : carvedilol 6, 25 mg 2/j, lisinopril 20 mg ½ /j

Question 1 Si la fréquence cardiaque et la pression artérielle le permettaient, une majoration de posologie aurait du être envisagée pour les molécules suivantes : 1. 2. 3. 4. ß-bloquant IEC ß-bloquant et IEC Aucune, le patient est stable

Question 1 Si la fréquence cardiaque et la pression artérielle le permettaient, une majoration de posologie aurait du être envisagée pour les molécules suivantes : 1. 2. 3. 4. ß-bloquant IEC ß-bloquant et IEC Aucune, le patient est stable

Cas clinique • Dégradation de la tolérance à l’effort en juin 2004 puis en juin 2005 avec dyspnée de stade III et orthopnée • Stabilisation clinique avec furosemide 40 mg/j • Avis concernant une transplantation cardiaque

Cas clinique • Examen clinique : 77 kg, 1 m 75 PA 90/70 mm. Hg, pouls régulier 80/’ Bonne compensation clinique Souffle de régurgitation mitrale 3/6 • ECG : RSR 79/’, HAG, HVG • Echo cœur : VG 73 mm TD, FE 36 %, OG 43 cm 2 IM sévère (effet Coanda), trouble de compliance VG et absence d’HTAP.

Echographie cardiaque

Echographie cardiaque

Cas clinique • NTpro. BNP : 1054 pg/ml • Ergospirométrie : 80 W, FC max 116/’ PA max 120/70 mm. Hg VO 2 pic 13, 9 ml/kg/min (36%VP) QR 1, 04 pouls d’O 2 9, 2 ml/battement

Cas clinique • Discussion médico-chirurgicale • Réparation mitrale et sonde épicardique de resynchronisation le 11/10/05

Question 2 Après la chirurgie, on peut s’attendre à l’évolution suivante : FEVG DEBIT Fuite mitrale 1. 0 2. 0 3. 4. = 0 résiduelle

Question 2 Après la chirurgie, on peut s’attendre à l’évolution suivante : FEVG DEBIT Fuite mitrale 1. 0 2. 0 3. 4. = 0 résiduelle

Cas clinique • Décompensation cardiaque en aigu avec FA, TV • Implantation d’un défibrillateur/resynchronisant • Stabilisation clinique (72 kg 400, pic VO 2 23. 8 ml/kg/min en fin d’hospi, FEVG 24 %, NTpro. BNP 961 pg/ml, test de marche 492 m) • Retour à domicile (acénocoumarol, carvédilol 25 mg/J, amiodarone 1/j, spironolactone 25 mg/j, lisinopril 20 mg/j, furosemide 40 mg/j)

Question 3 Le défibrillateur implantable est indiqué : 1. Après un épisode d’arythmie ventriculaire symptomatique 2. Après un épisode d’arythmie ventriculaire non symptomatique 3. Uniquement après une mort subite 4. Dans certains cas en prévention primaire 5. Les réponses 1 et 4 sont justes, 2 et 3 sont fausses

Question 3 Le défibrillateur implantable est indiqué : 1. Après un épisode d’arythmie ventriculaire symptomatique 2. Après un épisode d’arythmie ventriculaire non symptomatique 3. Uniquement après une mort subite 4. Dans certains cas en prévention primaire 5. Les réponses 1 et 4 sont justes, 2 et 3 sont fausses

Etude SCD-Heft Bardy et al. NEJM 2005 • 2521 patients, NYHA II (70 %) ou III (30 %), FE 35 %, suivi de 45, 5 mois • 52 % CMI et 48 % CMNI • Θ méd plus placebo vs Θ méd plus amiodarone vs Θ méd plus défib • R. R de mortalité de 23 % groupe défib (p = 0, 007)

Indications du défibrillateur • Prévention secondaire : 1. Arrêt cardiaque 2. TV symptomatique en attente de greffe 3. TV responsable d’une syncope ou état présyncopal 4. Syncope et anomalies structurelles cardiaques + TV inductible ou TV très probable

Indications du défibrillateur • Prévention primaire (simple chambre) : 1. Affection familiale ou génétique (QT long, Brugada, …) 2. Sarcoïdose cardiaque et arythmie ventriculaire inductible 3. Survie de 4 ans et - CMI, FEVG ≤ 35 % - CMI, 36 % < FEVG < 40 %, TV non soutenue ou soutenue inductible - CMNI, FEVG ≤ 35 %, θ med optimal < min 3 mois, classe II ou III

Cas clinique • 20/12/05 : situation stable, NT pro. BNP 1323 pg/ml Stop furosemide, majoration carvédilol 37, 5 mg/j • 07/02/2006 : situation stable Majoration carvedilol 50 mg/j • 28/03/06 : situation stable, ergospiro : 175 W, VO 2 17, 7 ml/kg/min, NTpro. BNP 930 pg/ml

Cas clinique • 27/06/2006 : situation stable • 26/09/2006 : majoration de dyspnée, BBGc et asynchronisme intra. VG à l’écho, IM légère sur redilatation du cœur gauche, VO 2 14 ml/kg/min Activation du stimulateur cardiaque triple chambre Inscription sur liste d’attente de transplantation • 31/10/2006 : amélioration de la dyspnée, VO 2 16, 8 ml/kg/min, NTpro. BNP 1031 pg/ml

Asynchronisme intraventriculaire

Exemple d’évaluation échographique d’asynchronisme intraventriculaire

Question 4 L’activation de la fonction resynchronisante peut améliorer : 1. 2. 3. 4. Les symptômes La survie Les symptômes, la fraction d’éjection et la survie Les symptômes et la fraction d’éjection

Question 4 L’activation de la fonction resynchronisante peut améliorer : 1. 2. 3. 4. Les symptômes La survie Les symptômes, la fraction d’éjection et la survie Les symptômes et la fraction d’éjection

Etude Care-HF Cleland JG et al. NEJM 2005 • 800 pts en classe III ou IV, TMO, asynchronisme ventriculaire • TMO seul vs TMO + CRT • Suivi moyen 29, 4 mois • R. R de 37 % des décès toutes causes + hospi pour évén. CV majeur • R. R de 36 % de la mortalité toutes causes (objectif secondaire)

Cas clinique • 30/01/2007 : Patient stabilisé par le stimulateur triple chambre, en attente de transplantation • 25/04/2007 : transplantation cardiaque orthotopique d’évolution favorable

Conclusions Le défibrillateur implantable en pratique : • Tenir compte de l’âge du patient et des comorbidités car rapport coût-efficacité fonction du pronostic • Importance d ’une stratification du risque pour chaque patient La resynchronisation cardiaque en pratique : • • • Symptômes III ou IV malgré traitement médical optimal Dysfonction systolique (FE 35 %) QRS > 120 ms Critères échocardiographiques ? Réduction symptômes, hospitalisations et mortalité