Cas Clinique N 1 Un petit garon de

Cas Clinique N° 1 Un petit garçon de 2 ans

Nous voyons pour la première fois Paul, âgé de 2 ans, amené par sa mère pour fièvre à 38, 5°C. L’interrogatoire de sa mère nous apprend qu’il est né par accouchement par voie basse, au terme de 35 SA sans complication. Ses vaccins sont à jour. Il a vomi son biberon du matin au décours d’une toux et a eu deux selles molles hier et aujourd’hui.

Quels sont les éléments de notre examen clinique?

L’examen clinique de l’enfant montre: • Température 38, 9°C, Temps de recoloration cutanée normal (3 secondes), pas de marbrure, vigilance normale, eupnéique. Pleurs dès qu’on l’examine, se calme dans les bras de maman. Mére angoissée • Auscultation cardiaque sans particularité • Auscultation pulmonaire entre deux cris semble claire mais bruits surajoutés d’encombrement haut situé (pleure) • La nuque est souple mais l’enfant se débat • Pharynx érythémateux, rhinorrhée épaisse • Tympans congestifs au décours de pleurs • L’examen abdominal rendu difficile par les pleurs mais écarte tout de même une défense ou une contracture.

• Après ces données de l’interrogatoire et de l’examen physique, quelles sont nos hypothèses diagnostiques? • Sur quels arguments?

Hypothèses diagnostiques • Rhinopharyngite aigue • Otite Moyenne Aigue • • • Gastro Entérite Aigue Syndrome méningé Appendicite Infection Urinaire Invagination intestinale

• Quelle est notre démarche diagnostique?

Démarche diagnostique • Examens para-cliniques d’imagerie? de biologie? • Recours à un Service d’Acueil des Urgences? • Recours à un collègue spécialiste (Pédiatre ou ORL)?

Sur quels éléments se fonde la suite de notre prise en charge • Absence de signe de gravité • Fiabilité des parents • Terrain (antécédents de l’enfant, épisodes ultérieurs) • Jour de la semaine… (Vendredi…)

Au total • Le temps est un outil diagnostique →prise en charge précoce participe de l’incertitude (tableaux cliniques incomplets) • Ne pas dire je ne sais pas puisque nous savons! → Pour preuve nous avons plusieurs hypothèses diagnostiques

Au total… • Ecarter le diagnostic grave ou dont le pronostic est amélioré par une prise en charge rapide →Personne ne nous en voudra d’écarter un diagnostic grave ou nécessitant une prise en charge rapide, le contraire n’est pas vérifié!

Cas clinique N° 2 Mathilde, douleurs abdominales apparues cette nuit

• Nous recevons maintenant en consultation Mathilde, une jeune patiente de 24 ans dont nous sommes le médecin traitant. • Nous ne l’avions pas revue depuis ses 17 ans quand elle nous a consulté pour une rhinopharyngite aigüe. • Elle se plaint depuis ce matin de douleurs abdominales et de sensation fébrile

• Quels sont les éléments de notre interrogatoire?

Interrogatoire • Refaire le point sur ses antécédents médicochirurgicaux et obstétricaux (dont contraception) • Date des dernières règles, existence de métrorragies? Leucorrhées? • Mode de début, localisation intensité, facteurs modulants • Troubles associés: transit, couleur des urines douleurs miction, pollakiurie • Voyage récent, cas contact? alimentation

Réponses de la patiente • Pas d’évènement médical majeur, IVG par aspiration il y a 1 an • Dernières règles il y a 1 semaine mais quelques jours de retard car a changé de pilule depuis 2 mois et cycles irréguliers, a d’ailleurs oublié sa pilule pendant le WE de Pâques chez ses parents, quelques pertes il y a 7 j mais n’inquiétant pas la patiente • A ressenti la douleur en se réveillant cette nuit, , elle a vomi une fois cette nuit et a eu deux selles molles ce matin. • Urines de coloration normale

• Quels sont les éléments de notre examen physique?

Examen physique • Tension normale, pouls 90, • Fébricule à 37, 9°C • Palpation abdominale: patiente chatouilleuse! Abdomen souple dépressible sans défense, douleur provoquée des deux FI et de l’hypogastre sans irritation péritonéale • Examen gynécologique au spéculum: pertes physiologiques, prurit vaginal sans énanthème • Auscultation cardio-pulmonaire sans particularité

• Quelle est notre prise en charge diagnostique et thérapeutique?

Prise en charge • Echographie abdominale? « mais Docteur c’est une gastro que j’ai…! » • Biologie? Bh. CG…

Au total • Ne pas céder au patient qui attend toujours de nous une réponse rassurante • « Être confiant dans notre doute » • La patiente vient nous voir pour faire un diagnostic • La décision de consulter n’est jamais anodine

• salpyngite

Cas clinique N° 3 (Le dernier…) Jean, 55 ans.

• Jean est un patient que nous suivons régulièrement en consultation. Il fume quotidiennement un paquet de cigarettes depuis 35 ans. Un anévrysme de l’aorte abdominale a été diagnostiqué il y a 6 mois. Il a alors été rapidement pris en charge en chirurgie cardiovasculaire (remplacement par prothèse aorto-biiliaque). • Il consulte pour le renouvellement de son traitement (IEC Statine Kardégic). Au décours de la consultation, il vous signale, en toussotant, une asthénie depuis 2 semaines et des selles non moulées. Il a été opéré un mois plus tôt d’une fistule anale. Le gastroentérologue lui a prescrit en soins de suite une bi-antibiothérapie pendant dix jours.

• Quels sont les éléments que allez prendre en compte pour réaliser l’examen clinique?

Examen clinique: interrogatoire • Tousse un peu plus que d’ordinaire depuis une dizaine de jours. • Il y a 7 jours, son épouse lui a fait remarqué qu’il transpirait alors que ce n’est pas son habitude. • Il a pris la température sous le bras (anus non grata) qui indique 37° 9. Par deux autres fois depuis, il a constaté cette température. • Pas de douleur au niveau pelvis et abdomen, mais sensation de pesanteur thoracique. Pas d’oppression, pas d’irradiation dans les mâchoires et le membre supérieur gauche? .

Examen clinique: Examen physique • PA 13/8, Fc 90/min, T° 38, 5°C, FR 20/min • Auscultation cardiaque souffle râpeux de type RA non connu auparavant, et petit souffle d’IM ancien, BDC réguliers • Auscultation pulmonaire quelques râles bronchiques aux deux bases • Examen abdominal sans particularité • Examen ORL RAS

• Quelles sont les hypothèses diagnostiques?

Hypothèses diagnostiques • Bronchite aigüe • Pneumonie • Exacerbation de BPCO • Endocardite infectieuse • Infection de la prothèse vasculaire

• Quelle va être votre prise en charge?

Prise en charge • Cette consultation a lieu un mercredi matin. • Faut-il l’adresser aux Urgences • Temporiser en prescrivant des examens complémentaires • Biologie (recherche de sd inflammatoire, hémoc, ECBC…) , • radiographies thorax, • échocardiogramme • Ce n’est peut être qu’une bronchite aigue simple…

Au total • Le doute en infectiologie témoigne d’un raisonnement! • Le temps est un outil précieux à condition que l’état du patient le permette • Les arguments épidémiologiques sont à prendre en compte • La « routine » ne doit pas aveugler le praticien