Cas clinique Madame T ge de 60 ans

Cas clinique • Madame T. , âgée de 60 ans, consulte pour une douleur de la face. Cette douleur est localisée à l’hémiface droite, a débuté il y a 6 mois, reste rebelle aux divers traitements antalgiques essayés. Elle survient spontanément et madame T. la décrit comme des coups de poignard de quelques secondes, siégeant au niveau de la pommette droite. • Elle n’a pas d’antécédent particulier.

• Quelles sont les caractéristiques cliniques qui vous permettent de différencier une algie vasculaire de la face d’une névralgie du trijumeau ?

Quelle est ici l’hypothèse principale ? • Névralgie du trijumeau • (arguments : femme âgée, territoire V 2 du trijumeau, durée de quelques secondes, pas de signes vasomoteurs)

Quels autres signes cliniques convient-il de recher • Recherche d’une zone gâchette • Recherche d’arguments cliniques permettant de différencier une névralgie essentielle ( sans cause ou conflit artère-nerf) d’une névralgie symptômatique : – négativité de l’examen neuro (conservation du réflexe cornéen, absence de déficit moteur ou sensitif dans le territoire du V, pas d’atteinte des autres nerfs crâniens, notamment VII et VIII, pas d’atteinte cérébelleuse ni des voies longues) – Causes les plus fréquentes des névralgies symptômatiques : zona géniculé, tumeur du VIII ou de l’angle ponto cérébelleux, SEP)

Quel traitement de première intention prescrivez-vous ? • Carbamazépine (Tégrétol®) : introduction progressive à 100 mg/j soit ½ cp à 200 mg, augmenter de ½ cp tous les jours , atteindre en moyenne 3 à 4 cp à 200 mg soit 600 à 800 mg/j Surveillance NFS et bilan hépatique, arrêt si neutropénie, hépatite ou éruption cutanée • En cas d’échec : Lioresal®, Rivotril® ou nouveaux anti épileptiques ( gabapentin = neurontin®, topiramate = Epitomax®, lamotrigine =Lamictal®, oxcarbamazépine= Trileptal®) • En cas d’échec du traitement médical : traitement chirurgical par thermocoagulation percutanée(de la portion immédiatement rétrogassérienne du V à travers le trou ovale) ou décompression vasculaire microchirurgicale ( en cas de conflit artère-nerf)

• Madame T. revient consulter 6 mois plus tard. Le traitement prescrit n’a plus aucun effet. Au contraire, la douleur est maintenant permanente. Madame T. vous signale par ailleurs devoir utiliser le combiné du téléphone du côté gauche du fait d’une hypoacousie droite. A l’examen, vous notez une maladresse du membre supérieur droit, et la marche est devenue instable avec élargissement du polygone de sustentation.

Quel est votre diagnostic ? • Névralgie symptômatique du V ( douleur devenue permanente) par neurinome du VIII (apparition d’une hypoacousie droite et d’un syndrome cérébelleux par compression de l’angle ponto cérébelleux)

Comment le confirmer ? • IRM encéphalique avec gadolinium

Quel en est le traitement ? • Traitement chirurgical d’exérèse du neurinome

Caractéristiques Algie vasc de la face Névralgie du trijumeau Terrain Adulte jeune ♂ ♀ > 50 ans Siège de la douleur Unilat, mm côté, péri orb Ou temporale Unilat V 2 ou V 3, except V 1, parfois 2 branches Type Déchirement, arrachement, broiement, brûlure Décharge électrique Intensité Extrême extrême Durée 15 à 180 min Qq sec à Qq min Déclenchement alcool Sp ou provoquée (zone gâchette) Signes d’accompagnement Larmoiement, rhinorrhée, hypersudation, rougeur agitation, +/- CBH Essentielle : aucun Evolution Parfois heures fixes, périodicité pendant 1 à 3 mois, saisonnière Plusieurs fois/j pdt qq j à qq sem Traitement Eviction de l’alcool Crise : Sumatriptan SC , O 2 Fond : Verapamil (Isoptine®) en 1ère intention Carbamazépine (Tégrétol®)+++ ou autres antiépileptiques En cas d’échec : traitement chirurgical