Cas clinique Jeudi 2 janvier 2012 Bnzit Franois

Cas clinique Jeudi 2 janvier 2012 Bénézit François, interne Service de maladies infectieuses, Pontchaillou

Mr S, homme de 52 ans n ATCD n n n Zona ophtalmique juin 2011 Dermite séborrhéique Md. V n n Chauffeur routier Divorcé, 3 enfants Pas de contage, pas d’animaux Voyage : Europe (Espagne)

Histoire récente n n VIH découvert en octobre 2011, sérotype non B, pneumocystose pulmonaire CV 5. 35 log, CD 4 61/mm 3 (16%) 22/11/11 : Initiation Truvada Reyataz Norvir avec participation au protocole OPTIMAL (essai contrôlé randomisé contre placebo en double aveugle sur l’intérêt de l’adjonction initiale du maraviroc)

Motif n n n Hospitalisé à J 15 (6/12/11) des ARVs pour AEG fébrile -5 kg en 8 jours, Asthénie, Pneumopathie base gauche Absence d’adénopathies Absence de sueurs nocturnes

Évolution / Complications n n n Bonne évolution de la pneumopathie sous amoxicilline 7 j 14/12/11 : J 21 des ARVs : Deux épisodes d’AVC à 24 heures d’intervalles dans des territoires différents et bilatéraux (aphasie de Broca+déficit moteur droit brachio-céphalique puis hémiplégie gauche prédominant au membre inférieur)

Imagerie

Imagerie

Bilan étiologique n n ECG régulier sinusal Endocardite éliminée Sténoses carotidiennes également Ponction lombaire : n n n Eau de roche, non hypertendue, 36 éléments nuclées/mm 3, lymphocytaire ( 76%), Protéinorachie 2. 46 g/L, glycorachie 3. 35 mmol/L (ratio 0. 67), Bactériologie standard négative, PCR herpes viridae consensus négative, PCR JC virus négative, Antigénémie cryptocoque négative, encre de Chine également, Recherche de BAAR négative, PCR BK négative, Charge virale VIH indétectable, Immunophénotypage LCR (et sang) normaux p. ANCA positifs à anti-BPI (aspécifique) Pas d’argument d’imputabilité médicamenteuse

Vascularite cérébrale n Vascularite sur IRIS (chronologie) n Vascularite à VIH (caractère ectasiant) n Vascularite tuberculeuse (complication hémorragique)

Vascularite cérébrale Vascularite sur IRIS => Corticothérapie 1 mg/kg n Vascularite à VIH => Maintien ARVs n Vascularite tuberculeuse => Quadrithérapie anti-BK n

Évolution n n n Pas de récidive neurologique (amélioration progressive avec des fluctuations) Reprise de poids (+8 kg en 1 mois 1/2) Régression du syndrome inflammatoire : CRP<0. 6 g/L protéinorachie 1, 04 g/L Elispot négatif sous 365 CD 4/mm 3 Efficacité des ARVs CV (log) ΔCV (log) CD 4 (/mm 3) J 0 5, 94 - M 1 2, 97 -2, 97 135 (23%) M 1, 5 2, 73 -0, 24 365 (23%) M 2 2, 46 -0, 25 243 (26%) 21 (6%)

Une association remarquée n Vasculitis and infection with the human immunodeficiency virus. Calabrese LH. , Ohio, E. U Rheum Dis Clin North Am. 1991 n Vasculitides associated with HIV infection. Chetty R. J Clin Pathol. 2001 Apr n Vasculitides in the context of HIV infection. Loic Guillevin, Hôpital Cochin AIDS 2008

Avec beaucoup d’incertitudes n Rare, incidence <1%

Avec beaucoup d’incertitudes n Rare, incidence <1% n Imputabilité du VIH difficile VIH Vascularite Infections opportunistes toxicomanie Hémopathies

Quelques généralités n Une classification spécifique par Chetty Candidose, aspergillose, mucormycose, coccidioïdomycose, trépanosomiase Vascularite des hémopathies, SAPL

Quelques généralités n Raisonnement par analogie (Guillevin)

Quelques généralités n Raisonnement par analogie (Guillevin) ANCA+ mais Faux positifs liés au VIH Case reports Prévalence de 6%

Quelques généralités n Raisonnement par analogie (Guillevin) Angéite Primitive cérébrale • Rare • Céphalée, troubles cognitifs • Granulomateuses (attention tuberculose) Des entités à part • Mortalité >50%

Quelques généralités n Raisonnement par analogie (Guillevin) Angéite Primitive cérébrale Vascularite non nécrosante Des entités à part • Atteinte rétinienne et cognitive • Sous diagnostiquée (prévalence de 30%)

Quelques généralités n Raisonnement par analogie (Guillevin) Angéite Primitive cérébrale Vascularite non nécrosante Athérosclérose (part des ARVs? ) HTAP

Primary Vasculitis of the Central Nervous System in Patients Infected With HIV-1 in the HAART Era Giovanna Melica, Hôpital Mondor, Paris, Journal of Medical Virology, 2009 [2002 -2009] Cas 1 Cas 2 Cas 3 Cas 4 ge 31 46 30 40 Sexe F F M M Tableau Confusion fébrile Hémiparésie, aphasie Confusion CD 4 (/mm 3) 1 10 7 15 CV (cop/mm 3) >5. 105 2, 3. 105 1, 2. 105 Topographie Prox et distal Prox HAART Non Oui (3 mois) Non Oui (4 mois) Steroides Non Oui (3+4 mois) oui Décès Oui (17 mois) Oui (12 mois) Non Pd. V (2 mois)

Vascularite cérébrale et IRIS n n n Cerebral vasculitis after initiation antiretroviral therapy n van der Ven, Maastricht, Allemagne n AIDS, 2002 ge 30 Sexe M Tableau Dysarthrie, Dysphagie, hémiparésie Case report, 1 er cas rapporté en contexte d’IRIS et unique à ce jour Biopsie : vascularite lymphocytaire des petits vaisseaux, activation microglie, absence de macrophages ni hémorragies. Mais Mycob. Chelonae + en PCR CD 4 (/mm 3) 441 CV (cop/mm 3) 1011 Topographie Frontopariétale et LCR (prot élevée) HAART Oui (9 semaines) Stéroides 1 gx 3 IV 40 mg PO 2 S Décroissance 8 S Suivi Rechute à 1 S, ajout autres IS

Conclusion : vascularite cérébrale et VIH n n n Pas de réels preuves scientifiques, Une nosologie floue, Éliminer les infections opportunistes et hémopathies+++ Faible valeur diagnostique des ANCA Probable intérêt des corticoïdes