CAS CLINIQUE I Un homme de 32 ans

CAS CLINIQUE I Un homme de 32 ans vous consulte pour céphalées + sensations vertigineuses d'apparition récente. Dans ses antécédents, vous relevez: appendicectomie, fracture humérale droite 2 ans auparavant. A l'examen : poids 70 kg, taille 1. 82 m, FC 90/min, auscultation cardiaque normale, tous les pouls sont perçus, souffle para ombilical gauche, examen neurologique normal, TA 190 -100 mm. Hg, pas d'hypotension orthostatique. Les premiers examens complémentaires montrent : NFS normale, natrémie 140 mmol/l, kaliémie 3 mmol /l, créatinémie 90 mmole /l, glycémie 5 mmol/l. Électrocardiogramme et radio thorax normaux

QUESTIONS 1 - Quel geste clinique simple manque dans l'observation pour apprécier le retentissement de l'HTA? 2 - Quel est votre diagnostic? Justifiez brièvement. 3 - Quels sont les diagnostics à évoquer devant HTA + hypokaliémie? 4 - Quels examens morphologiques prescrivez-vous pour confirmer votre diagnostic? Que recherchez-vous? 5 - Quels examens pouvez-vous prescrire pour affirmer cette étiologie de l’hypertension? 6 - Quelles sont les possibilités thérapeutiques pour cette affection?

1 - Quel geste clinique simple manque dans l'observation pour apprécier le retentissement de l'HTA? Fond d'œil recherchant une rétinopathie hypertensive : stade 1 : artères rétrécies et sinueuses stade 2 : stade 1 + signe du croisement stade 3 : stade 2 + hémorragie et exsudat stade 4 : stade 3 + œdème papillaire

2 - Quel est votre diagnostic? Justifiez brièvement. HTA RENOVASCULAIRE PAR STÉNOSE DE L'ARTÈRE RENALE GAUCHE SUR FIBRODYSPLASIE *Terrain : Adulte jeune (mais on se souviendra que c’est 4 fois plus fréquent chez la femme que chez l’homme) *Arguments cliniques: HTA récente , souffle para ombilical gauche *Arguments biologiques : hypokaliémie (hyperaldostéronisme II#hyperaldostéronisme I )

AUTRES CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE D’UNE STENOSE DE L’ARTERE RENALE >Une HTA résistante à au moins 3 antihypertenseurs dont un diurétique >HTA sévère survenant avant 20 ans chez la femme ou après 55 ans >HTA accélérée ou maligne >Présence ailleurs d’une maladie athéromateuse (cardiopathie ischémique, AOMI, diabète type II, passé important de tabagisme. ) >Une altération de la fonction rénale de plus 20% de la valeur de base après utilisation d’un inhibiteur du système rénine angiotensine. >Un souffle abdominal péri-ombilical ou au niveau des flancs. >Un OAP récurrent chez un sujet avec fonction ventriculaire gauche conservée. >Un rein de petite taille avec une différence entre les 2 reins de plus de 1. 5 cm (en l’absence de kystes). >Une alcalose hypokaliémique inexpliquée

Dysplasie fibromusculaire Sténose athéromateuse

CARACTERISTIQUES Sténose athéromateuse Dysplasie fibromusculaire Incidence 80 -90% 10 -20% Terrain Homme>45 ans Femme 25 -40 ans FRCV Multiples (HTA, obésité Diabète II, tabac…) Absents Localisation Lésions proximales (ostium) + bilatérales +dilatation post sténotique Lésions distales en collier de perles Thrombose (risque) Elevé Faible Insuffisance rénale progressive rare

3 -Quels sont les diagnostics à évoquer devant HTA + hypokaliémie? Hyper aldostéronisme primaire : adénome de Conn, hyperplasie bilatérale des surrénales. Hyper aldostéronisme secondaire : HTA traitée par diurétique hypokaliémiant, sténose artère rénale, HTA maligne, HTA aux oestro -progestatifs, atrophie rénale unilatérale, tumeur sécrétant de la rénine Pseudo hyperaldostéronisme primaire : intoxication à la Glycirrhizine, syndrome de Liddle, syndrome de Cushing

4 -Quels examens morphologiques prescrivez-vous pour confirmer votre diagnostic? Que recherchezvous? Echographie rénale + Doppler pulsé >côté sténosé : taille du rein inférieur, accélération du flux sanguin Angioscanner spiralée ou Angio -IRM : >visualise la ou les sténoses + leur(s) degré(s). Artériographie rénale: le plus précis; indiquée si geste de revascularisation envisagée

ECHOGRAPHIE DOPPLER POUR PORTER LE DIAGNOSTIC DE STENOSE > Echographie rénale: asymétrie des reins avec une différence>1. 5 cm > Echographie doppler: critères ultra-sonographiques -Une V. max. Syst. >=190 cm/s et un rapport réno-aortique>=3. 5 pour identifier une sténose angiographique >=60% considérée comme hémodynamiquement significative. -Un temps de montée>=70 ms pour identifier une sténose >=80% -Un gradient d’indice de résistance (entre les 2 reins) >=0. 05 -0. 10 pour identifier une sténose angiographique >=70 -80%. Une sensibilisation par le test au captopril est préconisée pour améliorer la valeur diagnostique.

ANGIOSCANNER SIRALE Examen non invasif et précis. Requière néanmoins plus de 100 cc de produit de contraste. Doit être évité si possible chez le sujet présentant une insuffisance rénale.

ANGIO-IRM >Examen non invasif >N’utilise pas de produit de contraste iodé. >Sa précision< angiographie: moins efficace pour détecter la dysplasie fibromusculaire intra rénale + petits vaisseaux accessoires du rein qui peuvent être source d’ischémie rénale. >Test de choix pour détecter la sténose de l’artère rénale chez le sujet à fonction rénale normale, . >Au mieux évité chez les insuffisants rénaux ayant un DFG <30 ml /ml à cause du risque de fibrose systémique néphrogénique.

ARTERIOGRAPHIE >Elle permet de réaliser une angioplastie de l’artère rénale. >Des complications peuvent survenir au cours de sa réalisation : -Néphrotoxicité des produits de contraste, -Dissection ou thrombose de l’artère rénale, -Embolies de cholestérol, -Saignement ou pseudo anévrysme au niveau du site de ponction.

5 -Quels examens pouvez-vous prescrire pour affirmer l'origine réno-vasculaire de cette hypertension? Etude du Système Rénine - Angiotensine - Aldostérone au repos et après stimulation en régime normo sodé. >Classiquement la Rénine plasmatique est haute en cas d’HTA rénovasculaire ainsi que le taux d’Aldostérone. Etude du Système Rénine-Angiotensine in situ, avec prélèvement simultané au niveau des veines rénales deux côtés en régime sodé. >Rénine et Aldostérone sont plus élevés du côté de la sténose. Scintigraphie rénale avec épreuve aux IEC, >asymétrie rénale de fonctionnement; témoin de sténose rénale.

QUELQUES CONSIDERATIONS PHYSIOPATHOLOGIQUES ***STENOSE UNILATERALE> ARP/ALD> REABSORPTIO H 2 O+SEL # CONTRE BALANCE/PRESSION Na+u DU REIN C/LATERAL HTA RENINE DEPENDANTE IEC/ARA II+++ ***STENOSE BILATERALE OU SUR REIN UNIQUE> REABSORPTIO H 2 O+SEL# NON CONTRE BALANCE/PRESSION Na+u DU REIN C/LATERAL CAR REIN C/LATERAL MALADE HTA VOLODEPENDANTE DIURETIQUES+++ IEC/ARAII C/I

6 -Quelles sont les possibilités thérapeutiques de cette affection Revascularisation rénale par angioplastie++ >Guérison ou amélioration de l’HTA dans 70 -90% des cas ; resténose rare. >Pas de geste de revascularisation systématique. INDICATIONS+++ Chirurgie en cas d’échec

INDICATIONS GENERALES OAP FLASH STENOSE SUR REIN UNIQUE STENOSE SERREE DES ARTERES RENALES (>75%) HTA SEVERE DIFFICILE A CONTROLER

EN PRATIQUE