Cas clinique ayant fait lobjet du mmoire de

Cas clinique ayant fait l’objet du mémoire de médecine du travail (Mathieu KERGRESSE) M. BR. , 53 ans, peintre en bâtiment : Année 2008 Lors de la survenue des problèmes de santé (cf. plus loin), cet artisanpeintre travaillait depuis 5 mois (environ) sur un chantier de rénovation. Il s’agissait d’une belle bâtisse de la fin du 19ème siècle du Loir et Cher. Le chantier peinture a commencé par le décapage des peintures des boiseries. La méthode utilisée a été celle d’un décapage thermique avec décapeur à air chaud et grattage. Les peintures chauffées se ramollissaient et pouvaient donc être enlevées par grattage. Si la température était dépassée, des fumées toxiques pouvaient être émises. Les copeaux de peinture, une fois durcis, généraient des poussières très fines lorsqu’ils étaient brisés. Les travaux se faisaient à sec.

Clinique (brève) : Novembre 2008 : M. BR. 53 ans, consulte son médecin traitant pour une asthénie importante retentissant sur ses activités quotidiennes et il présente des œdèmes des membres inférieurs. Le médecin traitant prescrit un bilan biologique et au vue d’un résultat, le 12/11/2008, le patient est adressé dans un service d’accueil des urgences. Ce service téléphone au centre antipoison d’Angers pour la conduite à tenir.

Compte tenu du contexte : Quelle recherche particulière a fait le médecin généraliste ?

La plombémie est à 1062 µg/l (normale < 100 µg/l). Il s’agit d’une intoxication au plomb, en l’occurrence ici la céruse : carbonate de plomb (Pl Co 3). Rappel : 1913 : interdiction de gratter et poncer à sec de la peinture à la céruse 1948 : interdiction d’utilisation de la céruse dans tous les travaux de peinture en bâtiment par les professionnels 1993 : interdiction de mise sur le marché

Traitement : Une chélation par DMSA (acide dimercapto-succinique) a été faite (posologie : 10 mg/kg per os 3 fois/j pendant 5 j). Traitement instauré dès qu’une plombémie est supérieure à 750 µg/l. 2 traitements chélateurs ont été nécessaires pour M. BR.

N. B. : Sur ce chantier où il y avait plusieurs corps de métier, 15 personnes ont eu des plombémies supérieures à la normale. Les 3 travailleurs les plus imprégnés sont les peintres. 2 autres personnes ont eu un traitement chélateur car les plombémies étaient très élevées mais ils étaient asymptomatiques. Suivi à 3 mois, M. BR. n’a pas de complication, il est asymptomatique.

M. BR. est artisan, il a été arrêté dans le cadre d’une maladie ordinaire. Il n’a pas déclaré de MP. Mais sur ce même chantier, 3 peintres intérimaires avec des plombémies > 500 µg/l ont eu un certificat initial de de maladie professionnelle fait par le médecin traitant ou le CHU de Tours (consultations pathologies professionnelles).

Il s’agit du tableau 1 des MP : - 1ère création le 25/10/1919 - dernière mise à jour décret du 09/10/2008 Désignation des maladies Délai de prise en charge Liste indicative des principaux travaux susceptibles de provoquer ces maladies E. Syndrome biologique, caractérisé par une plombémie égale ou supérieure à 500 µg/L associé à une concentration érythrocytaire de PPZ égale ou supérieure à 20 µg/g d’hémoglobine. Ce syndrome doit être confirmé par la répétition de 2 examens dans un délai maximal de 2 mois 30 jours Extraction, traitement, préparation, emploi, manipulation du Pb, de ses minerais, de ses alliages, de ses combinaisons et de tout produit en renfermant. Récupération du vieux plomb. Grattage, brûlage, découpage au chalumeau de matières recouvertes de peintures plombifères

1/- Pourquoi l’artisan n’a pas déclaré sa pathologie comme maladie professionnelle ? Il n’avait pas souscrit d’assurance prenant en charge ce risque MP. 2/- Quels sont les critères d’imputabilité pour qu’une maladie soit prise en charge comme MP ?

Définition d’une MP: Une maladie est « professionnelle » si elle est la conséquence directe de l’exposition d’un travailleur à un risque physique, chimique, biologique, ou résulte des conditions dans lesquelles il exerce son activité professionnelle.

Aspect médico-légal des maladies professionnelles pour faire face à la difficulté sinon à l’impossibilité de se baser sur la notion de preuves ou sur les seules constatations médicales pour certifier qu’une maladie est professionnelle ou ne l’est pas : La législation de la SS a établi un certain nombre de conditions médicales, techniques et administratives qui doivent être obligatoirement remplies pour qu’une maladie puisse être légalement reconnue comme professionnelle et indemnisée comme telle.

- tableaux de maladie professionnelle : rédaction rigoureuse - désignation des maladies - le délai de prise en charge - pour certains tableaux la durée minimale d’exposition (ex: tableau 30 bis amiante) - la liste indicative ou limitative des travaux exposant au risque Si tous les critères sont réunis la maladie est imputable à l’activité professionnelle (présomption d’origine).

La « procédure » de déclaration de maladie professionnelle (MP) : La personne atteinte de la maladie ou ses ayants-droit fait une demande de déclaration de reconnaissance de MP. Cette demande est accompagnée d’un certificat médical établi en triples exemplaires. Tout médecin, quel que soit son statut et quel que soit son mode d’exercice est concerné par cette procédure et peut établir le certificat médical de MP. L’ensemble (demande + certificat) est adressé au service médical de la caisse de sécurité sociale qui assure l’instruction du dossier. Délai maximum 6 mois( 3+3°) La personne atteinte de MP a 15 jours pour faire la demande à partir de l’arrêt de travail ou de la date de la première constatation médicale Délai d’expiration : 2 ans

les prestations en nature prises en charge au titre de la MP Ces prestations couvrent les frais médicaux, chirurgicaux, pharmaceutiques et accessoires. - Les frais de transport de la victime à sa résidence habituelle, ou à l’établissement hospitalier. - et d’une façon générale les frais nécessaires par le traitement, la réadaptation professionnelle, la rééducation professionnelle et le reclassement de la victime. Le taux de prise en charge est de 100 % du tarif applicable. Exonération du ticket modérateur Mécanisme du tiers payant: pas d’avance de frais sauf en cas de dépassement d’honoraires

Réparation de l’incapacité provisoire 1/ les IJ (prise en charge du salaire) : - pas de délai de carence - pendant toute la durée de son incapacité de travail, ainsi qu’en cas de rechute ou d’aggravation, idem pendant la période de formation et pendant la période allant de la déclaration d’inaptitude au reclassement ou au licenciement du salarié. 2/ le montant de l’IJ (indemnité journalière) : - 60 % du salaire journalier de la victime pendant les 28 premiers jours d’arrêt de travail - 80 % à partir du 29ème jour de travail consécutif à l’accident. NB : les IJ sont soumises à la CSG, à la CDRS et à l’impôt sur le revenu à hauteur de 50 % de leur montant, à compter du 01/01/2010.

La réparation de l’incapacité permanente (IPP): - sous forme de rente ou de capital - le montant de cette indemnité est calculé en fonction du taux d’incapacité - si IPP < 10 %, indemnité versée sous forme d’un capital - si IPP> 10 %, indemnité versée sous forme de rente Rappel : Le taux d’IPP est déterminé par la nature de l’infirmité, l’état général, l’âge, les facultés physique et mentale de la victime, ses aptitudes et sa qualification professionnelle compte tenu d’un barème indicatif d’invalidité. Le barème n’a qu’une valeur indicative.

Comparaison: rente IPP, invalidité: l’invalidité s’arrête à la retraite. La rente allouée peut-être révisée en cas d’amélioration ou d’aggravation : idem pour l’invalidité. Le cumul de la rente et du salaire est possible sans aucune limitation : ceci n’est pas le cas pour l’invalidité. La rente peut également se cumuler avec des prestations d’assurance vieillesse : il n’y a pas cumul retraite et rente invalidité. Capital ou rente sont exonérés de CSG et de la CRDS. Ils ne sont pas imposables, ceci n’est pas le cas de l’invalidité.

Pour les TMS : - les taux d’IPP sont en général faibles - ils donnent droit très souvent à un capital car inférieurs à 10 % - cependant la répercussion sur la vie professionnelle et ordinaire est parfois importante

La reprise du travail après guérison ou consolidation : - il y a toujours une visite de reprise - le médecin du travail émet un avis médical sur les conditions de la reprise exemple : - aménagement de poste - changement de poste - mi-temps thérapeutique - etc… - l’employeur, en cas de reprise après MP (et AT) est tenu de prendre en considération l’avis du médecin du travail et en cas d’impossibilité d’en faire la preuve. - en cas d’inaptitude au poste : obligation de reclassement sinon, avant licenciement, doit informer les représentants du personnel de l’entreprise.

Mr FB, né en 1950 : - Dans la même entreprise de 02/1972 jusqu’en 2008 - poste de travail : agent technique essais, teste des moteurs électriques - facteurs de risque professionnel : - de 01/1975 à fin 1992 a été exposé potentiellement à l’amiante du fait de ses activités : rodage des freins moteurs de marque « ferrodo » contenant de l’amiante et susceptibles de libérer des fibres lors du rodage. Aucun moyen de protection collective et individuelle. L’exposition estimée à 2 jours par mois.

Les antécédents : - HTA toujours constatée aux visites médicales jamais traitée. - hyperlipidémie traitée par Tahor - alcoolisme ancien probable - tabagisme : 15 à 20 cigarettes par jour

Ce monsieur est décédé en Octobre 2008 d’un cancer broncho-pulmonaire primitif reconnu comme maladie professionnelle. La demande de reconnaissance avait été faite par sa femme (ayant -droit). Commentaires : ?

Tous les critères d’imputabilité du tableau 30 bis sont réunis : Désignation des maladies Délai de prise en charge Liste limitative susceptibles de provoque ces maladies Cancer bronchopulmonaire primitif 40 ans (sous réserve d’une durée d’exposition de 10 ans) -Travaux d’usinage, de découpe et de ponçage de matériaux contenant de l’amiante. A noter dans le cas présent une durée minimale d’exposition au risque (10 ans)

L’exposition professionnelle au risque amiante « l’emporte » dans la causalité. Le tabagisme et l’exposition à l’amiante concomitante multiplieraient par 50 (10 x 5) le risque de survenue d’un cancer broncho-pulmonaire. Dans le cas présent : dans la procédure de reconnaissance des dispositions particulières sont applicables à 7 tableaux de MP du régime général (tableau 25 : silice ; 30, 30 bis : amiante ; 44, 44 bis : oxyde de fer ; 91 : mines de charbon et 94 mines de fer). Elles prévoient notamment la possibilité de solliciter l’avis d’un médecin spécialiste ou compétent en pneumologie ou en médecine du travail possédant des connaissances particulières dans le domaine des pneumoconioses. Cet avis est demandé alors par le médecin SS.

Une rente sera versée à la veuve.

Mr B. A. , 48 ans Monteur-assembleur sur une ligne de production d’assemblage de camions. - travail à la chaîne avec les contraintes inhérentes à ce genre de travail : - travail sous contrainte de temps, - gestes répétés des 2 mains, avant-bras et épaules - et autres contraintes posturales… - au même poste de travail depuis 1992 Antécédents : - syndrome de la coiffe des rotateurs des épaules déjà reconnu comme MP, pathologie consolidée en 01/2008 - séquelles : 2 épaules plus ou moins enraidies et surtout faiblesse musculaire taux d’IPP: 0 % !!!

Histoire de la maladie actuelle : - Septembre 2008, syndrome du canal carpien bilatéral - compression bilatérale du nerf cubital aux coudes (tout ça confirmé par EMG) Demande de reconnaissance de MP faite par l’intéressé avec certificat médical à l’appui. - syndrome du canal carpien bilatéral reconnu - syndrome de compression bilatéral du nerf cubital au coude refusé : pourquoi ?

Ne répond pas à tous les critères d’imputabilité du tableau n° 57 B qui sont : Désignation des maladies Syndrome de gouttière épitrochléo-olécrânienne (compression du nerf cubital) Délai de prise en charge 90 jours Liste limitative des travaux susceptibles de provoquer les maladies Travaux comportant habituellement un appui prolongé sur la face postérieure du coude

Mais le salarié est informé par la CPAM (échelon local) que son dossier est transmis au CRRMP à Nantes (échelon régional) - mise en route du système complémentaire de reconnaissance des maladies professionnelles la loi n° 93 -121 du 17/01/1993 Ici dans le cas présent, il manque une condition qui l’absence de travaux avec appui prolongé sur les coudes. Nous verrons plus loin la procédure à suivre. est

Mais pourquoi le médecin du travail a-t-il fait un certificat médical en faveur du caractère professionnel de cette pathologie (compression du nerf cubital) ? - du fait de la connaissance, d’autres pathologies identiques dans des situations professionnelles identiques, en l’occurrence vissages réitérés tout au long de la journée de travail et en force, soit manuels soit à l’aide de matériel (visseuses électriques , visseuses pneumatiques)

Histoire de la maladie: Visite de reprise après AT le 01/04/2009 Ce monsieur a présenté brutalement, me dit-il, un « eczéma » des mains fin février, ce qui a entrainé très rapidement un arrêt de travail ayant débuté le 07/03/2009. Le diagnostic porté a été eczéma de contact après un test cutané positif à la 1, 2 benzisothiazoline-3(2 H)one n° CAS : 2634 -33 -5 , substance utilisée comme bactéricide ou agent de conservation dans les produits industriels en phase aqueuse (ex. fluide de coupe). Toxicité de ce produit : irritant cutané sévère et sensibilisant cutané. Est-on dans le cadre d’un AT ou MP ?

Désignation des maladies Délai de prise en charge Liste indicative des principaux travaux susceptibles de provoquer ces maladies Lésions eczématiformes récidivant en cas de nouvelle exposition au risque ou confirmées par un test épicutané positif au produit manipulé. 15 jours - Benzisothiazoline-3 -one

Sur le plan travail : L’huile de coupe avait donc été récemment changée et la nouvelle contenait bien ce bactéricide. Conduite tenue dans l’entreprise : - rechangement d’huile de coupe, ils reprennent l’ancienne - et « vidange » complète de la machine (scie à débiter)

La consultation du 01/04/2009, c’est un mercredi, il a repris le travail le lundi 30/03/2009 : - examen clinique des 2 mains : - œdème - rougeur, augmentation de la chaleur locale - desquamation - démangeaisons +++ Il m’atteste une « guérison » totale à la fin de l’arrêt. Et une récidive dès la fin de la 1ère journée de travail.

Conduite tenue : - Nouvel arrêt (inaptitude temporaire) - Étude de poste : prélèvement d’échantillons d’huile en cours d’utilisation et d’huile neuve + vérification de l’absence d’autre produit utilisé. - Retour chez l’allergologue - Résultats des nouveaux tests cutanés avec les échantillons : tous négatifs.

Conclusion : - Infirmation d’une dermite d’irritation liée aux huiles de coupe (tableau MP n° 36) - Confirmation d’une dysidrose palmaire (et plantaire) déjà ancienne et aggravée par le port de gants étanches. - Sur le plan pratique : APTE à reprendre un poste de travail où le port de gants de sécurité n’est pas obligatoire.

Madame S. P : - 37 ans - 1 enfant d’un premier lit - vit maritalement - travaille depuis 9 ans dans la même entreprise, société d’HLM - 1 er poste : coordinatrice de chantier pendant 3 ans - puis responsable de secteur, encadre une équipe de 14 personnes et assure le relationnel avec le public (locataires, associations de quartier, mairie…)

Consultation spontanée le 17/02/2010 : - Est en arrêt de maladie pour dépression marquée par des troubles du sommeil, anhédonie, culpabilité, pleurs, angoisse-anxiété - début des troubles : fin 2008 - dépression attribuée au travail : - plaintes sur l’organisation du travail, sur le non respect de la personne avec dévalorisation, non reconnaissance, demande de faire un travail contraire à son éthique professionnelle, obligation d’objectifs sans les moyens notamment humains, changements imposés incessants, etc… Bref, une personne épuisée par une hyper sollicitation verticale descendante.

Conduite tenue : 1/ Après avis du spécialiste, temps de réflexion de l’intéressée (échec d’une négociation de rupture conventionnée avec l’employeur). Le 03/05/10, inaptitude médicale définitive à son poste de travail et à tout poste dans l’entreprise. 2/ Maladie à caractère professionnel ou maladie professionnelle ?

Le 29/06/10 : - réception d’un courrier adressé par l’employeur mais venant de la CPAM, déclaration de maladie professionnelle de la part de l’intéressée avec certificat médical du médecin traitant spécifiant altération de l’humeur avec tristesse, anhédonie, troubles anxieux et du sommeil. - Asthénie importante, incapacité à retourner au travail en date 01/06/10.

- Il n’y a pas de tableau de MP concernant la dépression - quelle procédure sera suivie : ? - système complémentaire de reconnaissance des maladies professionnelles (loi n° 93 -121 du 27/01/1993) - il est possible de reconnaitre le caractère professionnel d’une maladie non mentionnée dans un tableau mais directement et essentiellement imputable à l’activité professionnelle habituelle de la victime et entrainant le décès de celle-ci ou une incapacité permanente d’au moins 25 %. Dans ce cas de reconnaissance « hors tableau » , la présomption d’origine tombe.

Donc nécessité « d’instruire » le dossier : La CPAM constitue un dossier et le transmet au CRRMP (constitué des médecin conseil régional SS, médecin inspecteur régional du travail et praticien qualifié: professeur des universités, praticien hospitalier). Le dossier comprend : - Une demande motivée de la victime ou de ses ayants -droit, - un certificat médical, - un avis motivé du médecin du travail, - un rapport de l’employeur décrivant le poste de travail - le rapport du service médical de la caisse comportant le taux d’IPP fixé par le médecin conseil.

Est-il possible de faire autrement ? Déclaration de maladie à caractère professionnel pour permettre la révision et l’extension des tableaux. L’article L. 461 -6 du code de la sécurité sociale impose à tout docteur en médecine qui peut en avoir connaissance de déclarer tout symptôme… et toute maladie non comprise dans la liste mais présentant à son avis un caractère professionnel. Certificat médical à adresser au médecin inspecteur régional du travail.

Avis du médecin du travail : Dans le cas présent pour l’intéressée, la salariée, il s’agit d’une quête de reconnaissance (c’est bien le travail qui a entrainé la dépression). Oui mais, La demande de reconnaissance MP est longue (6 mois), il faut attendre que son état soit consolidé et une guérison est bien entendu souhaitable. Par contre, cette démarche n’est pas sans risque sur le plan psychologique. Avis du médecin du travail : la déclaration de maladie à caractère professionnel est dans ce cas là plus pertinente.

Les modes de réparation des maladies professionnelles Tableau synthétique Trois types de situations Maladie désignée dans un des tableaux des maladies professionnelles --------------------Maladie non désignée dans un des tableaux des maladies professionnelles Conditions de reconnaissance de la maladie professionnelle Toutes les conditions du tableau sont remplies Travail effectué par la victime « listé » dans le tableau correspondant (liste limitative ou liste indicative, suivant les cas). Exposition habituelle au risque. Le cas échéant, durée minimale d’exposition. Délais de prise en charge respectés. ---------------------Une ou plusieurs des conditions requises ci-dessus ne sont pas remplies, mais cependant : lien direct entre maladie et travail habituel de la victime. ---------------------Directement et essentiellement causée par le travail et entrainant : -Soit incapacité permanente au moins égale à 25 % ; - soit décès. Preuve du lien de causalité entre le travail et la maladie Point de départ de la réparation de la maladie professionnelle Présomption d’imputabilité (le salarié n’a pas à prouver la relation entre le travail et l’affection dont il souffre) Date du certificat établissant le lien entre la maladie et l’activité professionnelle -------------------- Sur expertise individuelle confiée à un comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles --------------------- Date de consolidation ou de stabilisation de la maladie

Cas particuliers : 1/Infection par le VIH, consécutive à une contamination professionnelle (cette infection est reconnue comme complication ou séquelle de l’AT). 2/Syndrome de stress post traumatique après agression sur le lieu de travail (ex. : hold-up dans une banque) : maladie considérée comme complication ou séquelle d’AT.

La fonction publique Les tableaux de maladie professionnelle utilisés sont ceux du régime général. La procédure est la suivante : - demande individuelle - certificat médical - avis motivé du médecin du travail - la collectivité publique peut demander l'avis d'un expert agrée - si contestation de la collectivité publique sur l'imputabilté de la maladie au service, il y a consultation de la commission de réforme

L’assurance volontaire Les personnes et organismes n’étant pas couverts par la législation sur les accidents du travail et maladies professionnelles du Code de la sécurité sociale, ont la possibilité de s’assurer contre ces risques. A titre individuel, il s’agit notamment des artisans, des commerçants, des professions libérales et industrielles, des mères de famille, des salariés exerçant à titre indépendant ou bénévole pour un particulier. A titre collectif, il s’agit des œuvres et organismes d’intérêt général qui peuvent assurer leurs bénévoles pour le risque « accidents du travail et maladies professionnelles » . La demande est à faire auprès de la caisse primaire d’assurance maladie. Les assurés volontaires bénéficient de l’ensemble des prestations prévues par le Code de la sécurité sociale à l’exception des indemnités journalières.