Cas clinique 3 Dr Layada n n Femme

Cas clinique 3 Dr Layaïda

n n Femme âgée de 54 ans aux antécédents d’ABRT à répétition, avec notion de transfusion sanguine, consulte aux urgences pour hémorragie digestive à type d’hématémèse + méléna. A l’admission la patiente est obnibulée, pouls à 110 batt/min, TA=80/40 mm. Hg, pale. L’examen retrouve au niveau abdominal une CVC, splénomégalie de type II. Une échographie abdominale faite 10 jours auparavant avait retrouvé une dilatation du TP, des signes de dysmorphie hépatique et une splénomégalie.

Quelle est la cause la plus probable de l’hémorragie? n Rupture de varices oesophagiennes: – Signes cliniques d’HTP: n CVC n Splénomégalie – Signes échographiques: n Dilatation du TP n Signes de dysmorphie hépatique – Cause la plus fréquente

système porte normal VCI VSH [3] V. SPLENIQUE [1] V. PORTE [2] V. MESENTERIQUE SUPERIEURE [4] V. MESENTERIQUE INFERIEURE [1] = [2]+ [3]+ [4]

PHYSIOPATHOLOGIE HTP RESISTANCE INTRAHEPATIQUE OESOPAHGE ESTOMAC - VO - VG - GHT SPLENOMEGALIE CONGESTIVE SEQUESTRATION PL / GR / GB V. CAVE INFERIEURE HYPERSPLENISME ++ + +

PHYSIOPATHOLOGIE HTP EXPRESSION EST FONCTION DU DEGRE HTP Gradient de pression Porte/cave mm Hg 37 HTP compliquée 25 HTP symptomatique 10 -12 HTP asymptomatique 5 Gradient normal 0

VARICES OESOPHAGIENNES Grade I = varices s’affaissent à l’insufflation Grade II = varices ne s’affaissent pas à l’insufflation mais n’obstruant la lumière oesophagienne. Grade III = varices obstruant complètement la lumière oesophagienne

VO avec saignement en cours

Quelles sont les autres causes possibles du saignement? n Liées à l’HTP: – Rupture de varice gastrique – Gastropathie hypertensive – Varice de siège ectopique n Non liées à l’HTP: – Autres causes d’hémorragie digestive

Varices gastriques

VARICES OESOGASTRIQUES VOG type I PETITE COURBURE FIBROSCOPE VARICES OESOGASTRIQUES VOG type II GROSSE TUBEROSITE

Gastropathie hypertensive Aspect en mosaïque GHT MODEREE Signes rouges GHT SEVERE

VARICE ECTOPIQUE DUODENALE

Quelle est votre conduite à tenir en urgence? Mesures de réanimation: voie centrale + voie périphérique n Bilan d’urgence: Groupage phénotypé, FNS, bilan hépatique, crase sanguine, ionogramme, glycémie bilan rénal. n Remplissage/macromolécules puis sg iso groupe iso rhésus: culots globulaires++. n

Stopper l’hémorragie n Traitement pharmacologique: – Octréotide – Terlipressine n Mise en place d’une sonde de tamponnement: – Sonde de Blakemore

Suite du cas clinique n Après les mesures de réanimation, l’état hémodynamique se stabilise, le patient est conscient. n Bilan montre: – – – Groupe A Rh + FNS: Hb=7 gr/dl, Plq=100000/mm 3, GB=3500/mm 3 Bilan hépatique: ASAT et ALAT 4 fois la normale, TP=45%, Facteur V=50% – Reste du bilan normal

Quelles sont les autres mesures thérapeutiques indispensables? Lutter et prévenir les autres complications encéphalopathie hépatique: aspiration gastrique/ lavement évacuateur / métronidazole /lactulose infection du liquide d’ascite: quinolones 3éme génération

A ce stade de l’évolution, quel examen complémentaire demandez vous et dans quel but? Endoscopie digestive haute n Buts: n – Diagnostique – Thérapeutique: n Ligature élastique des VO n Sclérose des VO n Colle biologique: VG

VO avec SSR

TECHNIQUE LIGATURE ELASTIQUE

INJECTION DE COLLE BIOLOGIQUE VARICE GASTRIQUE VARICE

Qu’auriez vous proposer chez ce patient en cas de non réponse aux mesures thérapeutiques initiales?

shunt porto-systémique transjugulaire intrahépatique TIPS

TIPS

Aspect radiologique TIPS