Cas clinique 2 Maladies prvention vaccinale S Nguyen

Cas clinique 2 Maladies à prévention vaccinale S. Nguyen

n 29 janvier 2010: – Appel pour cas groupés de sd respiratoires aigus fébriles survenus sur 72 h dans 1 service d’endocrinologie: • 3 patients (dont 2 en chambre double) avec toux, HT° et myalgies • Et 1 IDE – Quel diagnostic évoquez-vous en 1 er?

n Grippe: ++ – Suspicion de cas groupé hospitalier

– CAT immédiate? – Quels examens proposez-vous?

Cas clinique: grippe n Isolement n Alerte gouttelette selon protocole EOH

Cas clinique: grippe - Diagnostic 1. En débrouillage: Réalisation d’un Test de dépistage rapide de la grippe : - Utilité: – Résultat rapide « au lit du patient » , permet de dire si grippe A ou B (pas de distinction du variant H 1 N 1) – Technique immunochromatographique sur membrane (détection de la nucléoprotéine) ou immunofluorescence – Prélever un maximum de cellules (virus intracellulaire) - Indications - Cas groupés dans les 48 h suivant le début des symptomes - Enfants (charge virale plus élevée, lavage nasopharyngé)

Cas clinique: grippe - Diagnostic 1. - Test de dépistage rapide de la grippe : Prélèvement: – Ecouvillonnage nasopharyngé chez l’adulte (écouvillons du coffret) – Aspiration nasopharyngée en pédiatrie (screening en IF et identification en immunochromatographie) Prélèvement de gorge non recommandé prélèvement respiratoire (LBA, aspiration endotrachéale) – –

Cas clinique: grippe - Diagnostic 1. - Test de dépistage rapide de la grippe : Limites: - sensibilité des test immunochromatographique : 65 à 85 % pour la grippe saisonnière et 22 à 52 % pour la grippe A (H 1 N 1) - test positif : présence du virus de la grippe A (sans distinction possible avec le virus pandémique) - test négatif : ne permet pas d’affirmer que le patient n’est pas contaminé - dépendant de la charge virale : à réaliser le plus précocément possible - beaucoup plus sensible chez l’enfant • Ici Positif pour la grippe A chez 2/4

Cas clinique: grippe - Diagnostic 2. Typage de la souche: RT-PCR sur plvt nasopharyngé: Ici: confirmation du virus A(H 1 N 1)2009 • • Aucun des sujets n’était vacciné contre la grippe A(H 1 N 1)2009 Utilité – – – Diagnostic de certitude Identification des sous-types de virus Accessible à tous les laboratoires pratiquant de la biologie moléculaire

Cas clinique: grippe - Diagnostic 2. Typage de la souche: RT-PCR sur plvt nasopharyngé: • Indications (recommandations 2010 -2011) – – • Patients avec des facteurs de risque Patients présentant des signes de gravité Prélèvement – – Ecouvillonnage nasal avec un dispositif de type virocult (écouvillon munis d’une brossette avec un milieu de transport) Envoi en triple emballage quand l’analyse est sous traitée

Cas clinique: grippe - PEC n Déclaration à l’ARS, transmission nosocomiale n Ici patients ID => instauration tamiflu en curatif n Recherche des sujets contacts et proposition de ttt prophylactique par tamiflu si indiqué

n Comment épisode? aurait-pu être évité cet

n Comment aurait-pu être évité cet épisode? – Vaccination du personnel contre la grippe saisonnière – Vaccination des patients à risque du service (diabétiques)

Cas clinique: grippe – Hôpital n Grippe à l’hôpital: – Le problème: • Contagiosité: 24 à 48 h avant le début des symptômes • Il existe des formes peu symptomatiques, mais excrétion du virus et risque contagieux ++ – Vaccination du personnel soignant: • Protection collective: des patients à risque • Protection individuelle et efficacité sur l’absentéisme

Cas clinique: grippe – Hôpital n Grippe à l’hôpital: – Transmission entre patients et personnel soignant – Maladie Nosocomiale ++++ – Risque: • Pour le patient: morbidité +++ (sujets âgés, ID, néonat…) • Pour le personnel: morbidité, absentéisme, surcharge de travail, • conséquences économiques

Cas clinique: grippe – Généralités Myxovirus influenza : • 3 types majeurs : A, B, et C pas d ’immunité croisée virus à ARN segmenté + capside + enveloppe: avec 2 glycoprotéines (virus A et B): Hémagglutinine et Neuraminidase •

Cas clinique: grippe – Généralités n Responsables: – d ’épidémies annuelles : grippe saisonnière – et parfois de pandémies: grippe pandémique: Un nouveau virus grippal contre lequel l’immunité de la population est faible ou nulle => extension géographique 1918 : grippe « espagnole » --> 20 millions † 1957 : grippe « asiatique » 1968 : grippe de « Hong Kong » 2009 : virus A(H 1 N 1)2009

Cas clinique: grippe – Généralités n Epidémiologie en France de la grippe saisonnière: – Réseau Sentinelle: • environ 0, 7 à 4, 6 millions de cs/an pour sd grippal (moy 2, 5 millions/an) • Dont 25 à 50% chez < 15 ans • Epidémie: entre novembre et avril (début souvent entre fin décembre et début janvier), durée moyenne 9 semaines • Mortalité imputable à grippe saisonnière: surtout sujets âgés (les 65 ans plus de 90% des décès)

Cas clinique: grippe – Généralités n Transmission: Décrite de personne à personne – Aérienne: Toux, éternuements, postillons – Contact rapproché avec 1 personne infectée (baiser, serrement main) – Ou indirecte: après contact avec une surface infectée, puis transfert sur nez ou bouche Þ Importance des mesures barrières (masque, hygiène des mains) n Contagiosité: un sujet infecté: contagieux depuis 1 à 2 j avant et jusqu ’à 6 j après le début des symptômes

Cas Clinique grippe - vaccination n Vaccination = le meilleur moyen de protection contre la grippe saisonnière: – Doit être faite au moins 2 semaines avant le début de la saison grippale (approche de l’hiver) – Doit être renouvelée tous les ans – Possible chez tous les sujets à partir de 6 mois, – Anticorps anti-HA +++: les seuls protecteurs

Cas Clinique grippe - vaccination n Synthèse sur ŒUF embryonné (risque d’allergie, longue) n Sans adjuvant (sauf Gripguard ® de Novartis pour > 65 ans: adjuvant de type squalène=MF 59) n Trivalent: 2 souches A et 1 souche B n Inactivé

Cas Clinique grippe - vaccination n Association des dernières souches en Asie Pour la campagne 2010 -2011, pour l ’hémisphère Nord, les vaccins contiennent : - une souche analogue à A/California/7/2009 (H 1 N 1) ; - une souche analogue à A/Perth/16/2009 (H 3 N 2) ; - une souche analogue à B/Brisbane/60/2008.

Cas Clinique grippe - vaccination n Protection individuelle directe – Prévenir le risque de survenue de grippe et la morbi-mortalité liée à la grippe: • chez les sujets < 60 ans vaccinés, efficacité de l’ordre de 70% sur les grippes documentées virologiquement (Monto AS N Engl J Med 2009 ; 361: 1260 -7) n Protection collective indirecte – Diminuer la transmission en particulier vers les sujets fragiles : jeunes enfants, sujets âgés, personnes hospitalisées

Cas Clinique grippe - vaccination n Effets secondaires du vaccin : – Fréquents (1 -10%) • Locaux : douleur, œdème, erythème • Généraux : malaise, céphalées, fièvre, myalgies – Rares • Syndrome de Guillain-Barré n Contre-indications : – Allergie à l’œuf – Réaction allergique sévère à une vaccination antérieure