Cas clinique 1 l l l Homme de

Cas clinique 1 l l l Homme de 25 ans, chauffeur routier Diagnostic séropositivité VIH 1 il y a 2 ans à l’occasion d’une urétrite Le patient n’a pas cru au résultat positif et ne s’est pas fait suivre Marié, 4 enfants Hospitalisé pour survenue de convulsions, traitement par valium intrarectal

Antécédents et HDM Depuis quelques jours, hémiparésie gauche l Depuis 4 mois, éruption papuleuse prurigineuse généralisée l Depuis 1 mois, ulcération douloureuse au niveau du pénis, persistant malgré plusieurs antibiothérapies l Alcoolisme chronique, partenaires sexuels multiples l

Examens clinico-biologiques l Examen physique: hémiparésie gauche, polyadénopathies, TA 13/7 l Examens biologiques: hémoglobine 9 g/dl, globules blancs 3200/mm 3, dont lymphocytes 20%, ionogramme sanguin et fonction rénale normaux, transaminases 2 N, FGE négatif

Quelle est à votre avis l’origine de sa crise convulsive? Diagnostic: probable stade SIDA l Arguments: ulcération chronique = herpès génital chronique, taux de lymphocytes totaux = 640/mm 3, donc taux de CD 4 bas l Signes neurologiques probablement dus à une toxoplasmose cérébrale l Diagnostics différentiels = tuberculomes cérébraux, lymphome cérébral primitif l

Quelle est votre prise en charge spécifique? l Traitement antitoxoplasmique – CMX : 6 cp Forte pour 6 semaines – Alternative : pyriméthamine 100 mg le premier jour puis 50 mg les jours suivants, associée à de la sulfadiazine 4 g par jour + acide folinique 25 mg/jour – + antiépileptiques – traitement d’entretien Si besoin (vomissement, coma) : cotrimoxazole IV l Corticoïdes si signes d’HTIC (FO, clinique) l Amélioration attendue en une semaine l

Quel sera le reste de votre prise en charge ? l l l Sérologie syphilis pour éliminer une neurosyphilis Traitement herpès chronique: valaciclovir Nursing pour hémiparésie, kiné motrice Counselling pour dépistage de sa femme et conseils pour les rapports protégés Entretien pour débuter un traitement antirétroviral Aide pour sevrage alcool

Cas clinique 2 Enseignant, 28 ans, célibataire, Séropositif pour le VIH-1 il y a 2 ans (dépistage volontaire avec son amie). Dépression depuis rupture volontaire car son amie était séronégative. Depuis quelques semaines: fatigue, sueurs nocturnes, fièvre vespérale, perte de 4 kilos. A l’examen: une adénopathie latéro-cervicale droite

Quelle est votre hypothèse principale et quels examens complémentaires demandez-vous pour conforter le diagnostic? Frottis à la recherche de BAAR de la ponction ganglionnaire: négatif à l’examen direct. Radio de thorax: normale Recherche de BAAR dans les tubages ou crachats: négatif Échographie abdominale: adénopathies rétropéritonéales

Comment prendriez-vous en charge ce patient? Traitement antituberculeux d’épreuve isoniazide 4 mg/kg, rifampicine 10 mg/kg, ethambutol 15 mg/kg, pyrazinamide 20 mg/kg l Soutien psycho-social pour sa dépression, antidépresseurs si besoin l ARV dès que le traitement antituberculeux est bien toléré et dès que le patient est prêt l

Quelle combinaison ARV lui prescrivez-vous? Éviter D 4 T si association avec l’INH dans un contexte de dénutrition (neuropathie) l Pas de NVP car association avec rifampicine l AZT 300 mg. X 2 + 3 TC 150 mg. X 2 Ou 3 TC + ABC ou TDF + FTC + EFV 800 mg le soir au coucher (si >60 kg) l

Cas N° 3 l Mr T. , d’origine malienne, en France depuis 4 ans. Consulte aux urgences pour fièvre + dyspnée

Cas clinique 3 Militaire, 26 ans l HDM: céphalées depuis quelques semaines, nausées et diplopie depuis quelques jours, perte progressive de 10 kilos en 2 mois. l Examen clinique: température à 38°C, pas de syndrome méningé une paralysie du nerf abducteur de l’œil droit Plusieurs lésions cutanées indolores, non prurigineuses, sombres, de topographie symétrique, prédominant sur le thorax et les bras apparues 4 mois auparavant et qui augmentent progressivement de taille. Plaques blanches buccales. l

Que pensez-vous des lésions cutanéo-muqueuses Ses lésions cutanées sont probablement un sarcome de Kaposi. Ce patient présente d’autre part une candidose orale. Ces 2 pathologies indiquent que ce patient a un profond déficit immunitaire.

Quels sont les 2 diagnostics les plus vraisemblables dans ce contexte en ce qui concerne ses symptômes neurologiques? l Méningite à cryptocoques l Méningite tuberculeuse l Dans les 2 cas, le syndrome méningé peut être absent.

Comment confirmez-vous le diagnostic? Ponction lombaire: - recherche de cryptocoques par encre de chine. Recher également des signes de cryptococcose cutanée. - En l’absence de cryptocoques dans le LCR, une hyperprotéinorachie, une hypoglycorachie ou une cellularité augmentée à prédominance de lymphocytes fait suspecter une méningite tuberculeuse.

Dans le cas de ce patient, le diagnostic de cryptococcose méningée a été confirmé: quelle est votre prise en charge? - - Traitement médical: attaque = amphotéricine B 0. 7 -1 mg/kg/jour par voie veineuse pendant 14 jours, relais par fluconazole 400 mg/jour par voie orale pendant 8 à 10 semaines. entretien par fluconazole 200 mg/jour. ponctions lombaires évacuatrices en cas de signes d’HTIC (2 fois par semaine, retrait 2030 cc). espérance de vie très courte sans traitement antirétroviral.

Cas clinique 4 Patiente de 17 ans Fièvre élevée, céphalées et de mal de gorge. Victime d’un viol 2 ans auparavant, 3 mois plus tard, découverte séropositivité VIH. Examen physique: adénopathies cervicales, hypertrophie amygdalienne bilatérale. Vit avec ses parents à Bujumbura, a un petit ami et voudrait se marier l’année prochaine.

l Quel est le diagnostic le plus probable? l Quels vous? conseils non médicaux donnez-

l l l Infectée 2 ans auparavant: statut immunologique probablement encore bon. Pas de suspiçion IO Diagnostics possible: angine à streptocoques ou mononucléose infectieuse. Traitement: pénicilline (amoxicilline 1 g. X 2) pendant 6 jours. Support psycho-social: contexte d’acquisition de l’infection; discussion de sa séropositivité avec son ami; à propos des grossesses futures.

Cas clinique 5 l Chauffeur de camion de 35 ans l Diarrhée persistante depuis 5 mois, perte de 15 kilos l NFS: lymphocytes 1200/mm 3 l EPS: cryptosporidium

l Quelle est sa classification OMS? l Commencez-vous un traitement ARV? l Si oui, par quelle combinaison?

l Stade IV OMS l Après bonne préparation, schéma national l AZT/D 4 T + 3 TC + EFV/NVP l EFV est préférable à NVP en raison de la difficulté de suivi rapproché de ce patient au début du traitement l AZT préférable à D 4 T si dénutrition +++

Cas clinique 6 l Étudiante de 24 ans, dépistage volontaire l Antécédents: viol 3 mois avant, 2 mois auparavant, polyadénopathies, malaise, fièvre, fatigue => diagnostic de grippe l Asymptomatique actuellement l Sérologie VIH positive l CD 4 = 550

l Classification? l Diagnostic 2 mois auparavant était-il correct? l Sinon, quel était le bon diagnostic? l Allez-vous débuter des ARV chez cette patiente? Justifiez. l Si oui, quelle combinaison?

l Stade I OMS l Primo-infection VIH symptomatique l Pas de TARV pour le moment, surveillance régulière et accompagnement