Carl M Oneta Winterthur GASTROSOPHAGEA LE REFLUXERKRANKUN GLIEDERUNG

Carl M. Oneta, Winterthur GASTROÖSOPHAGEA LE REFLUXERKRANKUN

GLIEDERUNG DES VORTRAGES � Definition und Einteilung � Ösophageale Syndrome �Symptomatologie und Komplikationen �Pathophysiologie �Diagnostik �Therapie � Extraösophageale Syndrome

DEFINITION (MONTREAL CONSENSUS CONFERENCE 2006) „Reflux wird dann als Krankheit bezeichnet, wenn das Zurückfliessen von Mageninhalt einen Zustand mit unangenehmen Symptomen u/o Komplikationen verursacht. “

EINTEILUNG VON REFLUXSYMPTOMEN (MONTREAL CONSENSUS CONFERENCE 2006) Refluxkrankheit: führt zu Beschwerden u/o Komplikationen Ösophageale Syndrome mit Symptomen Typisches Refluxsyndrom Reflux mit Thoraxschmerz Extraösophageale Syndrome mit Läsionen Etablierte Assoziationen Mögliche Assoziationen Ösophagitis Husten Sinusitis Striktur Laryngitis Pharyngitis Barrett-Syndrom Adenokarzinom Asthma Zahnschäden Pulm. Fibrose Otitis media

SYMPTOME � Typische Symptome: Sodbrennen, saures Aufstossen und Regurgitation � Chronische Übelkeit � Oberbauchschmerzen � Thoraxschmerzen � (Extraösophageale Manifestationen)

ALARMSYMPTOME � Dysphagie � Odynophagie � Hämatemesis � Gewichtsabnahme � Anämie (Eisenmangel) Rasches Handeln

EINTEILUNG VON REFLUXSYMPTOMEN (MONTREAL CONSENSUS CONFERENCE 2006) Refluxkrankheit: führt zu Beschwerden u/o Komplikationen Ösophageale Syndrome mit Symptomen Typisches Refluxsyndrom Reflux mit Thoraxschmerz Extraösophageale Syndrome mit Läsionen Etablierte Assoziationen Mögliche Assoziationen Ösophagitis Husten Sinusitis Striktur Laryngitis Pharyngitis Barrett-Syndrom Adenokarzinom Asthma Zahnschäden Pulm. Fibrose Otitis media

LÄSIONEN RESP. KOMPLIKATIONEN � Striktur n n e � Selten geworden rh e n w , t öh . , J 0 1 – cht m o 5 K � Barrett-Syndrom e > r l ü h f e sc � Intestinale Metaplasie o m ik o e s t i � Risiko bei schwerer Refluxösophagitis G p R. l m n y nach 7 Jahren S von 6%! n ä , – Bedeutung. j � Präkanzerose ws. überschätzt m 0 5 – 5 4 �> Adenokarzinom io t a plik � Karzinom ausschliessen � In den letzten 10 Jahren zugenommen � Bei Diagnose: 50% metastasierend i s o p i d A , s ta

PATHOPHYSIOLOGIE DER GERD � Motilitätsstörung (Säurehypersekretion = Ausnahme (z. B. Gastrinom) Ø Hauptursache = transiente Erschlaffung des unteren Ösophagussphinkters Ø Nebenursachen: Ø Ineffektive Motilität in dist. Ösophagus (schlechte Säureclearance) Ø Hiatushernie Ø Viszerale Hypersensitivität � BMI

PATHOPHYSIOLOGIE DER GERD (BMI) Jakobson BC et al. NEJM 2006; 354: 2340 -8. bei Frauen durch Anstieg des intraabdominalen Druckes

DIAGNOSTISCHE MÖGLICHKEITEN � Anamnese � PPI-Test � Ösogastroduodenoskopie m/o Histologie p. H-Metrie des Ösophagus � kombinierte p. H-Metrie/Impedanzmessung des Ösophagus �

GENAUIGKEIT DER DIAGNOST. MÖGLICH-KEITEN Dent J et al: Gut 2010; 59: 714 -721. � Vgl. der diagnost. Genauigkeit (n = 308) �spez. Fragebogen �Hausarzt �Gastroenterologe �PPI-Test (2 Wochen) Sens. / Spez. 62 % / 67 % 63 % / 63 % 67 % / 70 % 54 % / 65 % Ø Diagnose mittels Endoskopie/p. H-Metrie

GENAUIGKEIT DER DIAGNOST. MÖGLICH-KEITEN Dent J et al: Gut 2010; 59: 714 -721. � Weites Spektrum von Symptomen:

GENAUIGKEIT DER DIAGNOST. MÖGLICH-KEITEN Peng S et al: Am J Gastroenterol 2010; 105: 1947 -52. 469 Pat (100%) alle endoskopiert Typ. Symptome 180 Pat (38. 4%%) ≈ 40% Endosk. Befunde 154 Pat (32. 8%) Eros. Ösophagitis 18 Pat (3. 8%) Barrett-Syndrom 24 Pat (5. 1%) Pept. Ulkus ≈ 10% 1. Befunde nur in 40% der Fälle 2. in 10% der Fälle relevante andere Befunde 4 Pat (0. 9%) Carzinom

OPTIMALE DIAGNOSTIK DER GERD ? � Kontrovers �Symptom-basierende Diagnostik: ○ Limitierter prädiktiver Aussagewert ○ Relevante andere Diagnosen können verpasst werden ○ PPI-Test sehr ungenau �Endoskopie: ○ Invasiv, kostspielig ○ Relevante Befunde in (nur) ca. 40 %

OPTIMALE DIAGNOSTIK DER GERD ? Test Sensitivität Spezifität Symptomen-Quest. 70 – 75 % 63 – 78 % PPI-Test 66 – 86 % 44 – 66 % Gastroskopie 30 – 50 % 90 – 100 % 77 – 100 % 85 – 100 % p. H-Metrie „Goldstandard“ Lacy et al. Am J Med 2010; 123: 583.

RICHTLINIEN FÜR DIAGNOSTIK DER GERD z. B. : Katz PO et al (Am College of GE): Am J Gastroenterol 2013 � Typ. Symptome und niedriges Risiko für Komplikationen: PPI-Versuch (= empirische Therapie) empfohlen � Alter <45 – 50 j. , Symptome von geringer Dauer, Normalgewicht, Frauen � Typ. Symptome und hohes Risiko für Komplikationen: Endoskopie �Alter >45 – 50 j. , Symptome > 5 -10 Jahre, Adipositas, Männer � Thoraxschmerz-Syndrom: zuerst adäquate Diagnostik (Herz, Endoskopie) � Alarmsymptome: Endoskopie

ZUSAMMENFASSUNG 1 � GERD = Motilitätsstörung! BMI = wichtiger pathophysiologischer Parameter Konsequenz für Therapie � Diagnostik ist ungenau ! (Richtlinien) � Weites Spektrum von Symptomen � PPI-Versuch unsensitiv und sehr unspezifisch, aber bei typischer Klinik und fehlenden Alarmzeichen gerechtfertigt � Bei Nicht-Ansprechen, Alarmzeichen, atypischen Beschwerden oder Patienten mit hohem Risiko für Komplikationen: Endoskopie

THERAPIE DER GERD � Lebensstiländerungen � Empirische � Therapie (ohne Gastroskopie) nach Gastroskopie

THERAPIE: LEBENSSTILÄNDERUNG Jacobson BC et al: NEJM 2006; 354: 2340 -8. � Gewichtsreduktion: sehr effektiv!

THERAPIE: LEBENSSTILÄNDERUNG � Meiden säurehaltiger und –fördernder Lebensmittel � Späte Mahlzeiten meiden � Nikotin stoppen � Alkohol reduzieren � Bett am Kopfende hochstellen Ø siehe Merkblatt auf www. oneta. ch

THERAPIE: EMPIRISCHE THERAPIE � Indikation: � Kleines Risiko für Komplikationen ohne AS: � Grosses Risiko für Komplikationen* ohne AS: ja jein � EKG, Gastroskopie, Ultraschall � Thoraxschmerz-Syndrom nein � Alarmsymptome: nein * Alter > 45 - 50 Jahre, Symptome > 5 -10 Jahre, Adipositas, Männer

THERAPIE: EMPIRISCHE THERAPIE � Dauer 2 - 4 Wo, ev. in doppelter Dosierung � PPI wirksamer als H 2 -Rezeptor-AG � PPI unter einander bez. Wirksamkeit vergleichbar � Falls kein Ansprechen: Endoskopie (Diagnostik unter PPI ev. erschwert!) Ø Nochmals: Cave zum PPI-Test (Metaanalyse): �Sensitivität: �Spezifität: ≅ 78 % ≅ 54 %

THERAPIE DER GERD � Lebensstiländerungen � Empirische � Therapie (ohne Gastroskopie) nach Gastroskopie

THERAPIE NACH GASTROSKOPIE ≈ 40 % Refluxösophagitis ≈ 60 % Normale Endoskopie 24 -h-p. H-Metrie pathologische 24 -h-p. H-Metrie normale 24 -h-p. H-Metrie Positive Symptomassoziation Negative Symptomassoziation Hypersensitiver Ösophagus Funktionelle Dyspepsie „GERD“ Erosive Ösophagitis Nicht-erosive Refluxkrankheit (NERD)

THERAPIE NACH GASTROSKOPIE � Erosive � Leicht: Ösophagitis: 4 Wo PPI 1 x tägl. � Schwer: 8 Wo PPI 1 x tägl. (6 Wo PPI 2 x tägl. ) 90% zufrieden

THERAPIE NACH GASTROSKOPIE � Rezidivierende Symptome mit gutem Ansprechen auf PPI: � Leichte Symptome: � Schwere Symptome: PPI-Bedarfsbehandlung oder Antazidum PPI-Dauertherapie oder Fundoplicatio Ø Anerkannte Indikationen für Fundoplicatio: ü Patienten mit grosser Hiatushernie ü Trotz adäquater Säuresuppression symptomatische Patienten, bei denen nicht-sauerer Reflux dokumentiert ist (Impendanz) und die über typische/atypische Symptome klagen ü Patienten mit gutem Ansprechen auf PPI, aber medikamentöse Dauertherapie ablehnen

THERAPIE NACH GASTROSKOPIE � Rezidivierende Symptome mit schlechtem Ansprechen auf PPI: � � Compliance, z. B. korrekte Einnahme 30‘ vor Essen ? ev. doppelte Dosierung Nächtlicher „break-through“: H 2 -Hemmer abends Konsequente Behandlung der Risikofaktoren ○ Übergewicht ○ Ernährung ○ Nikotin � Nochmalige Endoskopie: ○ Persistente (schwere) Ösophagitis: � Andere Ursache (z. B. M. Crohn, . . . ) ? , genügende Säurehemmung ? , Motilität ? ○ Normale Endoskopie � 24 -h-p. H-Impedanz-Manometrie: nicht-sauerer Volumenreflux ? � Fundoplicatio diskutieren

THERAPIE NACH GASTROSKOPIE ≈ 40 % Refluxösophagitis ≈ 60 % Normale Endoskopie 24 -h-p. H-Metrie 50% pathologische 24 -h-p. H-Metrie normale 24 -h-p. H-Metrie 1/3 Erosive Ösophagitis Nicht-erosive Refluxkrankheit (NERD) 2/3 Positive Symptomassoziation Negative Symptomassoziation Hypersensitiver Ösophagus Funktionelle Dyspepsie

THERAPIE NACH GASTROSKOPIE � Endoskopie normal: Ø Initialtherapie: PPI für 4 Wo, ev. doppelte Dosis für insgesamt 8 Wo Ø Wenn kein Ansprechen: weitere Diagnostik mittels 24 -h-p. H-(Impedanz- )Manometrie mit folgenden Fragen: 1. pathologischer Reflux ? ja: NERD nein: 2. Symptomassoziation ? ja: Hypersensitiver Ösophagus nein: funktionelle Dyspepsie Ø Weitere Therapie: Ø bei Säurereflux: Optimierung PPI-Therapie ev. H 2 -Blocker nachts Ø bei schwach saurem Reflux: SSRI, Baclofen (Sirdalud) Ø bei Volumenreflux: Baclofen Ø ohne Säurereflux: trizykl. AD oder SSRI OP ?

VERLAUF DER GERD ÜBER 5 JAHRE Malfertheiner P et al. Aliment Pharmacol Ther 2012; 35: 154 -64 (Pro. GERD-Studie). 5 Jahre � 6215 Patienten mit ERD + NERD 2721 Patienten >60% 90% 25% Barrett-Syndrom: 6% 12% 20% RF: Mä, C 2, -itis

ENTSCHEID LANGZEIT-PPI VS. CHIRURGIE � Effizienz der Fundoplicatio? �Akut- und Langzeitkomplikationen �Langzeit-Therapieversagen � Sicherheit der Langzeit-PPI-Therapie ? �Verträglichkeit �Langzeitnebenwirkungen

PPI-THERAPIE VS. FUNDOPLICATIO Galmiche J-P et al. JAMA 2011; 305: 1969 -77: LOTUS-STUDIE. � Studiendesign: 626 studienwürdige Patienten (typ. Klinik, Ösophagitis bei Endoskopie, Reflux bei 24 -h-p. H-Metrie) Run-in Periode (40 mg Esomep/Tag) 554 randomisierte Patienten (= Responder) 288 random. für FP 248 davon mittels FP op. 266 random. für Esomep 266 erhielten Esomep 180 über 5 Jahre 68 mit vorzeit. Beendigung 192 über 5 Jahre 72 mit vorzeit. Beendigung 288 analysiert ITT 266 analysiert

PPI-THERAPIE VS. FUNDOPLICATIO Galmiche J-P et al. JAMA 2011; 305: 1969 -77: LOTUS-STUDIE. � Resultate: Dauer bis Therapieversagen Ø Fundoplicatio ist gleich gut wie PPI-Behandlung

PPI-THERAPIE VS. FUNDOPLICATIO Galmiche J-P et al. JAMA 2011; 305: 1969 -77: LOTUS-STUDIE. � Resultate: Symptome während Studie Sodbrennen s. Aufstossen Dysphagie Epig. Schm. Flatulenz Blähungen FP Esomep

KURZZEIT-RESULTATE NACH FUNDO-PLICATIO Niebisch S et al. J Am Coll Surg 2012; 215: 61 -9. � Frühere Studien: � postoperative Morbidität nach FP: � Letalität: � 3 – 21% 0. 2 – 0. 5% Aktuelle retrospektive Auswertung einer grossen Datenbank in USA (7531 FP): � 35% < 50 j. � 47% 50 – 69 j. � 17% > 69 j. � Postoperative Morbidität: � 30 -Tage-Letalität (< 70 j. ): 3. 8% 0. 19% (0. 05%) Chirurgie hat Fortschritte gemacht, auch in nicht spez. Zentren

LANGZEIT-RESULTATE NACH FUNDO-PLICATIO Engstöm C et al. Br J of Surg 2012; 99: 141521. ca. 10% Reoperationen (von total 2261 Patienten): hohe Satisfaktion: In geübten Händen !

PPI: NEBENWIRKUNGEN � Häufige NW (bis 10% der Patienten): � Kopfschmerzen � Diarrhoe � Obstipation � Bauchschmerzen � Seltene NW: � Akute interstitielle Nephritis � Hyponatriämie, Hypomagnesiämie � Pankreatitis � Stevens-Johnson-Syndrom � Interaktionen über Zytochrom P 450 -Enzyme � i. d. R. nicht relevant � Pantoprazol scheint keine Interaktionen zu haben

PPI: LANGZEIT-SICHERHEIT: Osteoporose ? Targownik LE et al. Gastroenterology 2010; 138: 896 -904. � „Cross-sectional study“: Vergleich von Patienten mit etablierter Osteoporose (T-Score) mit Kontrollen mit normaler Knochendichte � Hüfte: � LWS: � n = 2193, C = 5527 n = 3956, C = 10257 „Longitudinal study“: Vergleich einer Veränderung der Knochendichte bei PPI-Einnehmern vs. Nicht. PPI-Einnehmern � Hüfte und LWS: n = 2549

PPI: LANGZEIT-SICHERHEIT: Osteoporose ? Targownik LE et al. Gastroenterology 2010; 138: 896 -904.

PPI: LANGZEIT-SICHERHEIT: Osteoporose ? Targownik LE et al. Gastroenterology 2010; 138: 896 -904. Risiko für Osteoporose unter Langzeit-PPI ws. nicht erhöht, aber Studien mit möglichem Zusammenhang von PPI und erhöhter Frakturrate. Aktuelle Empfehlung: PPI bei korrekter Indikation nicht stoppen!

PPI: LANGZEIT-SICHERHEIT: Osteoporose ? Empfehlungen von Frau Bischof-Ferrari (JK SGG 2013): 1. PPI bei korrekter Indikation nicht stoppen! 2. Minimale Dosierung 3. Prophylaxe: • genügende Calziumeinnahme mit Ernährung • Optimaler Vitamin-D-Haushalt • Vitamin D-Spiegel > 50 nmol/l, bei Risikopatienten > 75 nmol/l • 800 IE/Tag ab 60. Altersjahr • Bei deutlich erhöhtem Osteoporose-Risiko: bis 2000 IE/Tag • Bewegung 4. Osteodensitometrie sinnvoll (aber noch nicht von KK in dieser Indikation akzeptiert)

PPI: LANGZEIT-SICHERHEIT ? Yang Y-X & Metz DC: Gastroenterology 2010; 139115 -1127. � Pneumonien � Risiko v. a. bei „community-aquired pneumonia“ erhöht C et al, 2012) � Bei nosokomialer Pneumonie nicht sicher bewiesen � C. (Giulioni difficile-Kolitis (Risiko erhöht) � Infekte deutlich vermehrt bei PPI-Langzeiteinnahme, v. a. auch häufiger Rezidive (dran denken z. B. bei Bewohnern von Altersheimen) � Reisediarrhoe � Shigellen können bei erhöhtem Magen-p. H überleben, Salmonellen nicht � Vitamine, Spurenelemente � Möglich, dran denken

PPI: LANGZEIT-SICHERHEIT: Karzinome ? Yang Y-X & Metz DC: Gastroenterology 2010; 139115 -1127. � Kolorektales Karzinom: nein � Pankrreaskarzinom: keine Daten � Magenkarzinom/Oesophaguskarzinom: � Assoziation vorhanden, aber unklar ob erhöhtes Risiko durch Medikamente verursacht oder durch zugrunde liegende Krankheit (Garcia Rodriguez LA et al. Gut 2006; 55: 1538 -44. ) � Helicobacter-Infekt bisher nicht assoziiert mit erhöhtem Risiko für Magenkarzinom (Klinkenberg-Knol EC et al. Gastroenter-terology 2000; 118: 661 -669. )

THERAPIE DER KOMPLIKATIONEN � STRIKTUR: � Bougierung und hochdosierte PPI � BARRETT-ÖSOPHAGUS � Nikotin stopp (v. a. Risiko für Adenokarzinom erhöht) � ohne Symptome: keine Therapie � mit Symptomen: PPI � keine/leichte Dysplasie: Kontrolle � schwere Dysplasie/intraepith. Neoplasie: Mukosketomie und RFA � Barrett-Karzinom: Operation, CT, RT � ADENOKARZINOM

ZUSAMMENFASSUNG 2 � Therapie: � Gewichtsabnahme � PPI-Behandlung (= sicher, auch in Langzeittherapie) � Fundoplicatio erzielt vergleichbare Resultate wie Langzeit-PPI- Therapie � Fundoplicatio durch erfahrenen Chirurgen, gut vor allem bei guten PPI-Respondern � Fundoplicatio bei morbider Adipositas: Magenbypass >>> Fundoplicatio

KONTROLLEN ? � Unkomplizierte Refluxerkrankung: nein � Barrett ohne Dysplasien: nach 3 – 5 J � Barrett mit low grade Dyplasien: nach 1 – 2 J � Barrett mit high grade Dysplasien: Therapie

EINTEILUNG VON REFLUXSYMPTOMEN (MONTREAL CONSENSUS CONFERENCE 2006) Refluxkrankheit: führt zu Beschwerden u/o Komplikationen Ösophageale Syndrome mit Symptomen Typisches Refluxsyndrom Reflux mit Thoraxschmerz Extraösophageale Syndrome mit Läsionen Etablierte Assoziationen Mögliche Assoziationen Ösophagitis Husten Sinusitis Striktur Laryngitis Pharyngitis Barrett-Syndrom Adenokarzinom Asthma Zahnschäden Pulm. Fibrose Otitis media

THERAPIE VON EXTRAÖSO. MANIFEST. � Prinzipiell: hohe Dosis und lange therapieren (mind. 2 – 3 Mo): „wait and see“ � CHRONISCHER HUSTEN (Chang AB, 2011; Nicholas J, 2011): ○ Kein Effekt von PPI, wenn keine Refluxsymptome � POSTNASAL DRIP-SYNDROM (Vaezi MF, 2010): ○ Guter Effekt von PPI, wenn keine Sinusitis oder Allergie � ASTHMA (Chan WW, 2011): ○ Kein Effekt von PPI, wenn keine Refluxsymptome � CHRONISCHE LARYNGITIS (Kin JH, 2013): ○ Fraglicher Zusammenhang � ZAHNEROSIONEN (Wilder-Smith CH, 2009): guter Effekt von PPI

DANKE FÜR DIE AUFMERKSAMKEIT www. oneta. ch