CARE Ns M SHODIKIN M Kep Sp Kep

CARE Ns. M. SHODIKIN, M. Kep, Sp. Kep. MB, CWC S

INTRODUCTION Luka di bidang keperawatan orthopedi dan traumatologi cukup banya kasusnya. Membutuhkan perhatian yang lebih komprehensif. Tidak hanya terfokus pada lukanya saja otot, sendi, tulang, vaskular, tendon. Realita ditatanan klinik pasien masih belum mendapatkan layanan perawatan luka dengan maksimal.

Gangguan penyembuhan luka membuat penderita butuh waktu panjang stres fisik dan emosi, menanggung beban pembiayaan tinggi ( keluarga dan atau sistem pelayanan secara umum )

? Terputusnya kontinuitas/diskontinuitas suatu jaringan oleh karena adanya cedera/pembedahan.

Penyebab Timbulnya Luka Asmussen. , 1995

Klasifikasi Luka. Akut: luka baru, mendadak dan penyembuhannya sesuai waktu yang diperkirakan : Luka sayat, luka bakar, luka tusuk, crush injury Luka. Kronis: luka gagal sembuh pada waktu yang diperkirakan, tidak berespon baik terhadap terapi dan punya tendensi untuk timbul kembali : Ulkus dekubitus, ulkus diabet, ulkus varicosum dan juga luka bakar. Luka. Operasi: luka akut yang dibuat: luka jahit, skin graft

Klasifikasi Luka

PHASE WOUND HEALING I. Phase Homeostasis dan Inflamasi. II. Phase Proliferasi. III. Phase Remodelling.

Phase Homeostasis dan Inflamasi Dimulai sejak terjadi luka sampai hari ke 35. Vasokonstriksi dan retraksi pembulu darah akibat agregasi trombosit dan fibrin untuk pembekuan darah Reaksi Homeostasis. Komponen Homeostasis lepas dan aktifkan Epidermal Growth Factor ( EGF ) sitokin Insuline-Like Growth Facftor ( IGF ) Plateled-Derived Growth Factor (PDGF) Transforming Growth Factor Beta Kemotaksis neutrofil, makrofak, (TGF-B) sel mast, sel endotel, dan fibroblas.

Phase Proliferasi ( 5 – 2 MINGGU ) Agregat Trombosit dan makrofag mengeluarkan mediator Inflamasi Transforming Growth Factor Beta 1 ( TGFß 1) Mengaktifkan fibroblas mensintesa Kolagen Pada phase ini fibroblas mengalami proliferasi dan mensintesa kolagen. Terjadi pertumbuhan Granulasi, epitelisasi, dan kontraksi luka

Phase Remodeling q q q Phase terpanjang pada proses penyembuhan luka (minggu 3– 2 tahun ) Terjadi proses yang sangat dinamis dari kolagen, kontraksi luka, dan pematangan parut. Pada akhir phase remodeling didapatkan parut yang matang mempunyai kekuatan 80% dari kulit normal.

CARA MENGUKUR LUAS LUKA

Mengukur Luas Luka

CARA MENGAMBIL GAMBAR LUKA

Gb. 1. Luka diambil dengan “Proper Technicque” 1 4 3 2 6 5 Keterangan; 1. Kontraksi 2. Epitilezer 3. Epitelisasi 4. Granulasi 5. Slough 6. Necrotic

LUKA BASAH • AQUACEL Ag (infeksi) • KALTOSTAT MOIST • Duo. DERM Gel • Duo. DERM Paste Duo. DERM CGF Duo. DERM E. Thin Hydrocolloid Hydro fiber / Absorbent Menyerap cairan LUKA KERING Menjaga kelembaban Hydro Gel Memberi kelembaban

LUKA BASAH Menyerap Cairan LEMB AB LUKA KERING Menjaga kelembaban Memberi kelembaban Hydro Fiber Hydro Colloid Hydro Gel

Pemilihan Dressing Category Appearance of Wound Bed Black (Necrotic ) Yello w Hydro fiber Calcium Alginate + Slough Red (Moist) (Infection ) (Wet) (Bleeding ) (Dry) Foam Hydrocolloi d Appearance of Granulation Tissue ++ ++ +++ ++ ++ Pink/Purpl e (Healthy Granulation Reepithelisation) ++ Film Transp. +++ Enzymes +++ Hydro gel ++ + + +++

APPLICATION OF WOUND CARE IN ORTHOPEDIC NURSING

Luka Post ORIF v v v Gambaran umum : Luka Post ORIF Regio Cruris Sinistra. Penyebab : Trauma / Fraktur Tampilan klinis : lokasi pada cruris sinistra, tepi luka terjahit rapat, eksudat (-), kelembaban normal. Nursing Treatment : prinsip perawatan luka “mempertahankan kelembaban ”. Aplikasi Dressing Hydrocolloid. Terapi tambahan : ROM sendi

Duo. DERM Extrathin 24

Duo. DERM Extra Thin

Luka Post Operasi v v v Gambaran umum : Luka Post Op. Regio Cruris Dextra. Penyebab : Removed Platting Tampilan klinis : lokasi pada cruris dextra , tepi luka terjahit rapat, eksudat (+), Rembesan darah, odema. Nursing Treatment : prinsip perawatan luka “serap eksudat dan hentikan perdarahan”. Aplikasi Dressing Calcium Alginate. Terapi tambahan : Ankle Pump Exercise, latihan otot isometric, elevasi, Nutrisi, dan Therapi Compresi

Pin Site Care ini penting karena setengah dari “wire” masuk melewati kulit , soft tissue sampai masuk dalam tulang. Hal ini beresiko terjadi infeksi.

The calm pin site Tidak ada eksudat/ discharge, swelling, pain or tenderness pada daerah pin site. diumpamakan seperti tindik telinga.

The Irritated Pin Site q q Tampak kemerahan, ada rasa nyeri / tenderness disekitar wire /pin. Dimungkinkan ada cairan warna jerni dari pin-site. Timbul pada 2 minggu pertama post EF. Hal ini terjadi karena adanya gesekan dan tarikan pada kulit sekitar wire/pin, dimungkinkan juga tubuh masih adaptasi.

The Infected pin site Peningkatan rasa sakit di daerah wire/pin Eritema kulit semakin luas dan jelas disekitar wire. Peningkatan jumlah eksudat, warna kuning kemerahan. Odema bertambah. Ada peningkatan suhu tubuh.

Signs of pin site reaction, colonisation and infection Reaction ØRedness ØWarmth ØTenderness ØSwelling ØSerous or blood-stained Discharge Colonisation ØRedness ØWarmth ØIncreased discharge ØPain at the pin site ØMicrobes present (cultures taken) Infection ØRedness ØWarmth ØIncreased discharge ØIncreased pain Pus ØPin loosening ØIncreased microbial growth

PROTOCOL FOR SKELETAL PIN SITE CARE PERSIAPAN ALAT 1. Pin site care pack ( pincet anatomy, pincet sirurgy, gunting, arteri klem ). 2. Handscun Steril. 3. Primary Dressing sesuai dengan kondisi luka pin site. (Tuule, Hydrocolloid, Hydrofiber, Calciun Alginate, Hydrogel, dll ). 4. Scondary Dressing sebagai absorbent dan protect. 5. Kassa steril / Cotton buds steril secukupnya 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Action Rational 1. Cuci tangan dengan air mengalir dan keringkan secara menyeluruh. 2. Bersihkan frame pin site secara aseptic dengan satu pin satu kassa. 3. Buka balutan pin site. 4. Bersihkan luka pin site dengan cairan antiseptic dan Na. Cl 0, 9 % sampai bersih satu pin site satu alat pembersih. 5. Berikan tekanan secara “gentel method” pada sekitar luka pin site kemudian bersihkan lagi bila ada eksudat atau debris. 6. Bersihkan pin dengan anti septic dengan cara menghapus kearah atas. 7. Pasang primary wound dressing sesuai kondisi luka pin site. 8. Pasang secondary wound dressing. 9. Pasang balutan fiksasi. 10. Cuci tangan dan keringkan secara menyeluruh 11. Dokumentasikan keadaan pin site dan dressing yang di gunakan. Sabun cair dan handuk. Cairan antiseptic. Na Cl 0, 9 % Plaster perekat hypoalergy. Gunting verban. Tas pembuangan limbah. Apron / Baju pelindung. Mencuci tangan adalah faktor yang paling penting dalam mencegah penyebaran infeksi. 2. Mencegah kontaminasi dari frame pin site ke dalam luka pin site. 3. Memudahkan proses pin site care. 4. Mencegah kontaminasi silang antara pin site. 5. Menstimulasi dan memfasilitasi keluarnya eksudat yang ada dengan tidak menimbulkan perlukaan dan nyeri. 6. Mencegah kontaminasi dari pin kedalam luka pin site. 7. Memelihara kelembaban dan mencegah kolonisasi bakteri penyebab infeksi. 8. Mencegah adanya benda asing atau debris masuk dalam luka pin site. 9. Menjaga keamanan dan kenyamanan pasien. 10. Untuk mencegah infeksi silang. 11. Sebagai bentuk akontabilitas Ners. (Adapted from Bell and Bennett 2007)

TIBIAL OPEN FRACTURE v v v Gambaran umum : Luka Post OREF Regio Cruris Sinistra. Penyebab : Trauma / Fraktur Tampilan klinis : Luka akut, tepi luka terjahit rapat, eksudat (-), Kelembapan normal. Nursing Treatment : prinsip perawatan luka” menjaga kelembapan” Aplikasi Dressing : Hydrocolloid. Terapi tambahan : Ankle Pump Exercise, latihan otot isometric, elevasi.

v v v Gambaran umum : Luka Post OREF Regio Cruris Sinistra. Penyebab : Trauma / Fraktur Tampilan klinis : Luka akut, tepi luka terjahit rapat, eksudat (+), darah (+), luka basah. Nursing Treatment : prinsip perawatan luka” mengurangi eksudat” Aplikasi Dressing Calcium Alginat. Terapi tambahan : Ankle Pump Exercise, latihan otot isometric, elevasi.

Perawatan Stump Amputasi Jika tampilan luka masih timbul perdarahan minimal aplikasikan dengan dressing Calsium Alginate

Post Amputasi Dengan Balutan Spika

Cara memasang Bandage pada Stump Amputasi

Tampilan luka stump amputasi seperti ini gunakan Hydrocolloid.

Pada pasin dengan tindakan Amputasi above knee. Risiko Tinggi terjadi Hip Fleksi yang berlebihan. Cegah dengan latihan Hip Ekstensi ( Tidur tengkurap 1 jam setiap 8 jam / hari ).

Fasiotomi Medial Leg and Forarm

Perawatan Luka fasiotomi Luka jangan ditutup setelah tindakan fasiotomi “Second look “ debridement dengan pertimbangan untuk dilakukan penutupan setelah 48 -72 jam � Resiko untuk terjadinya pembengkakan limb (-) � Stabilisasi sudah adekuat � Skin graft � Penutupan luka secara langsung dimungkinkan bila pembengkakan sudah hilang Goal : penutupan secara definitive dalam 7 -10 hari � FTSG/STSG/flap jika saraf, pembuluh darah, dan tulang terexpose. � Prinsip perawatan mempertahankan moist dan cegah

SKIN GRAFT Beberapa proses akan Terjadi setelah graft ditempelkan : : Proses Imbibisi Plasma ( 8 -12 jam) Proses Inoskulasi ( 22 jam – 72 jam ) Proses Angiogenesis / Revaskularisasi Maturasi (hari 4 - hari 9)

Take Graft : Skin graft yang ditanam hidup ( dinyatakan dalam % terhadap seluruh luas skin graft yang ditanam) Bridging phenomen: Proses epitelisasi diantara pulau-pulau skin graft karena proses epitelisasi.

Ganti balutan pada hari ke 5 – 7. Evaluasi Take Graft dan membuka jahitan/benang fiksasi. Bila ada hematom/serum/bekuan darah drainase cairan. Bila Take Graft baik, ganti balutan tiap 2 -3 hari, bersihkan graft dari debris dan krusta. Bila graft telah matur, graft bisa ditutup Hydrocolloid / transparan felm. Applikasi Dressing : Tule Hydro gel Absorbent

03 -12 -2013 14 -12 -2013 06 -12 -2013 18 -12 -2013 10 -12 -2013 04 -01 -2014

22 Mei 2016

29 Mei 2016

7 Juni 2016

21 Juni 2016

10 Juli 2016

Matur Suwun