Care ABC Advanced Bleeding Trasplante Heptico B Henriksson
Care ABC Advanced Bleeding Trasplante Hepático B. Å. Henriksson (modificado por A. Martínez)
ABC Care Función Hepática Advanced Bleeding § Metabolismo de la glucosa § Síntesis proteica - p. ej. factores de la coagulación § Metabolización de sustancias endógenas y exógenas - p. ej. factores de la coagulación § “Filtro bacteriano” © TPWG May 2004 2
ABC Care Factores de la Coagulación Sintetizados por el Hígado Advanced Bleeding § Factores pro-coagulantes - Factores II, VII, IX, X (dependientes de vitamina K) - Factores V, VIII, XI, fibrinógeno - (Factores VIII y factor v. W cuentan además con síntesis extra-hepática) § Factores anticoagulantes - Antitrombina, proteína C, proteína S © TPWG May 2004 3
Care Proteínas con Actividad Fibrinolítica ABC Sintetizadas por el Hígado Advanced Bleeding § Inhibidor 1 del activador de plasminógeno (Plasminogen activator inhibitor 1, PAI-1) § α 2 -antiplasmina § Inhibidor de la fibrinolisis activado por trombina (thrombin activated fibrinolysis inhibitor, TAFI) © TPWG May 2004 4
ABC Care Hemorragia Masiva y Transfusión Advanced Bleeding § Definición - Pérdida equivalente al volumen sanguíneo en un periodo de no más de 24 horas § Consecuencias - Hipovolemia - Carga de citrato - Disminución de calcio iónico - Acidosis metabólica - Hipotermia - Incremento de morbilidad y mortalidad © TPWG May 2004 Bennett-Guerrero E et al. Arch Surg 2001; 136: 1177 5
ABC Care Estadios de la Enfermedad Hepática Advanced Bleeding § Compensada - Dañado pero con función “normal” § Descompensada - Dañado con función alterada - Incremento de INR y APTT en casos severos © TPWG May 2004 6
ABC Care Hipertensión Portal Advanced Bleeding § Causas - Cirrosis - Trombosis de la vena porta - Obstrucción del drenaje venoso hepático § Consecuencias - Dilatación de venas abdominales - Hemorragia gastrointestinal y esofágica © TPWG May 2004 7
ABC Care Causas de Trasplante Hepático 1 Advanced Bleeding § Fallo hepático fulminante - Por fármacos o drogas de abuso Vírico Tóxico Circulatorio Criptogénico © TPWG May 2004 8
ABC Care Causas de Trasplante Hepático 2 Advanced Bleeding § Enfermedad hepática terminal - Cirrosis - Colangitis esclerosante § Alteraciones metabólicas congénitas § Enfermedad maligna © TPWG May 2004 9
ABC Care Coagulopatía Preoperatoria Advanced Bleeding § Coagulopatía menos grave - Enfermedad hepática maligna Cirrosis biliar primaria Colangitis esclerosante primaria Cirrosis hepática de origen tóxico o vírico Fallo hepático fulminante § Coagulopatía grave © TPWG May 2004 10
ABC Care Estado de Hipercoagulabilidad Preoperatorio Advanced Bleeding § Puede aparecer en - Cirrosis biliar primaria - Colangitis esclerosante primaria - Enfermedad hepática maligna © TPWG May 2004 Ben-Ari Z et al. J Hepatol 1997; 26: 554 11
ABC Care Estado de Hipercoagulabilidad en TEG (Tromboelastografía) Advanced Bleeding Hipercoagulabilidad Cirrosis biliar primaria 43% Colangitis esclerosante 28% Cirrosis sin colestasis 5% © TPWG May 2004 Ben-Ari Z et al. J Hepatol 1997; 26: 554 12
ABC Care Coagulopatía Durante la Cirugía Advanced Bleeding § Alteraciones preoperatorias relacionadas con la enfermedad hepática § Cambios relacionados con el procedimiento quirúrgico - Coagulopatía de consumo - Incremento de fibrinolisis intraoperatorio - Substancias “heparina-like” - Transfusión masiva - Disfunción del injerto © TPWG May 2004 Himmelreich G et al. Transplantation 1992; 53: 582 13
ABC Care Fases del Trasplante Hepático Advanced Bleeding § Fase preanhepática - Desde el inicio de la intervención hasta la interrupción del flujo sanguíneo hepático nativo § Fase anhepática - Hasta la reperfusión del hígado donante - Bypass venoso § Fase postanhepática - Hasta el final de la cirugía © TPWG May 2004 14
ABC Care Fase Preanhepática Advanced Bleeding § Causas de hemorragia - Coagulopatía preoperatoria - Magnitud de la disección quirúrgica - Fibrinolisis - (10 -20% pacientes) © TPWG May 2004 Kang YG et al. Anesthesiology 1987; 66: 766 15
ABC Care Fase Anhepática Advanced Bleeding § Causas de hemorragia - Fibrinolisis - Coagulación intravascular diseminada (CID) © TPWG May 2004 Porte RJ et al. Transplantation 1989; 47: 978; Porte RJ Semin Thromb Hemost 1993; 19: 191 16
ABC Care Fase Postanhepática Advanced Bleeding § Causas de hemorragia - Fibrinolisis - Trombocitopenia - Sustancias “heparinalike” - Hipotermia Porte RJ et al. Transplantation 1989; 47: 978; Himmelreich G et al. Semin Thromb Hemost 1993; 19: 209; Kettner SC et al. Anesth Analg 1998; 86: 691 © TPWG May 2004 17
ABC Care Fibrinolisis Advanced Bleeding § Cirrosis por hepatitis B § Fase postanhepática + 5 min - Figura izquierda: natural - Figura derecha: adición de 30 l de análogo de lisina a la muestra © TPWG May 2004 18
Fibrinolisis Care ABC Advanced Bleeding TAFIa Plasminogen _ + t-PA _ PAI-1 α 2 -anti _ Plasmin plasmina + Fibrin § Sintetizados por el hígado - Plasminógeno - TAFI - α 2 -antiplasmina - PAI-1 § Metabolizados por el hígado - t-PA FDP © TPWG May 2004 Nesheim M Chest 2003; 124: 33 S 19
ABC Care Regulación de la Fibrinolisis Advanced Bleeding § Estimulación - t-PA § Inhibición (regulación a la baja) - TAFIa - Inhibidor tipo 1 del activador de plasminógeno (Plasminogen activator inhibitor type-1, PAI-1) - α 2 -antiplasmina © TPWG May 2004 Nesheim M Chest 2003; 124: 33 S 20
80 Actividad t-PA 40 IU/ml 60 30 40 20 20 10 0 0 Prean- An- Postan- fase hepática ABC Care Actividad de t-PA y PAI-1 Durante la Cirugía Advanced Bleeding Actividad PAI AU/ml Prean- An- Postan- fase hepática © TPWG May 2004 Porte RJ et al. Transplantation 1989; 47: 978 21
ABC Care Fármacos Antifibrinolíticos Advanced Bleeding § Inhibidor de la proteasa sérica - Aprotinina § Análogos de lisina - Ácido tranhexámico - Ácido ε-aminocaproico Mannucci PM N Engl J Med 1998; 339: 245; Porte RJ et al. Lancet 2000; 355: 1303; Boylan JF et al. Anesthesiology 1996; 85: 1043 © TPWG May 2004 22
ABC Care Fármacos Antifibrinolíticos Advanced Bleeding Plasminogen § Inhibidor de la proteasa sérica - Aprotinina - Origen bovino § Análogos de lisina - Ácido tranhexámico - Ácido ε-aminocaproico _ Plasmin Análogos de lisina _ + Fibrin FDP © TPWG May 2004 Mannucci PM N Engl J Med 1998; 339: 245 23
Care Aprotinina en el Trasplante Hepático ABC Advanced Bleeding ml p = 0, 02 p = 0, 04 p = 0, 03 p = 0, 02 § Dosis alta - Dosis en bolo 2 x 106 KIU/20 min - Perfusión continua 1 x 106 KIU/h § Dosis baja - Dosis en bolo 2 x 106 KIU/20 min - Perfusión continua 0, 5 x 106 KIU/h § Placebo © TPWG May 2004 Porte RJ et al. Lancet 2000; 355: 1303 24
ABC Care CID Durante el Trasplante Hepático Advanced Bleeding § Causas - Coagulación - Activación de la coagulación - Aclaramiento reducido de factores activados - Niveles bajos de anticoagulantes sintetizados por el hígado (antitrombina III y proteína C) - Fibrinolisis - Niveles elevados de t-PA - Niveles bajos de PAI-1 sintetizado por el hígado © TPWG May 2004 Mueller MM et al. Thromb Res 2002; 107 Suppl 1: S 9 25
ABC Care Cambios en las Plaquetas Advanced Bleeding § Causas de trombocitopenia - Déficit de trombopoyetina - Hiperesplenismo - Reperfusión del injerto hepático - Sangrado masivo § Causas de trombocitopatía - Disminución de la agregación plaquetaria tras la reperfusión del injerto hepático © TPWG May 2004 Himmelreich G et al. Semin Thromb Hemost 1993; 19: 209 26
ABC Care Substancias “Heparina-like” Advanced Bleeding § Origen exógeno y endógeno § Eliminadas por el hígado § No todas son revertidas con protamina Original Heparinasa © TPWG May 2004 Kettner SC et al. Anesth Analg 1998; 86: 691 27
ABC Care Hipotermia (< 35ºC) Advanced Bleeding § Disminución reversible de la coagulación - INR y APTT prolongados - Tiempo de sangrado prolongado - Síntesis reducida de tromboxano A 2 en las plaquetas - Respuesta vasoconstrictora a la lesión reducida © TPWG May 2004 Eddy VA et al. Surg Clin North Am 2000; 80: 845 28
ABC Care Citrato Sódico Advanced Bleeding § Anticoagulante - Quelante de Ca 2+ § Metabolizado en el hígado - Na 3 H 5 C 6 O 7 + [O] 3 Na+ + 3 HCO 3 - + 3 CO 2 +H 2 O © TPWG May 2004 29
ABC Care Hipocalcemia Advanced Bleeding § Cambios rápidos en el Ca 2+ iónico - Alargamiento del intervalo QT - Arritmias ventriculares - Fallo cardiaco © TPWG May 2004 Bushinsky DA, Monk RD Lancet 1998; 352: 306 30
ABC Care Monitorización de la Coagulación Advanced Bleeding § Pruebas de laboratorio - APTT - INR - Fibrinógeno - Plaquetas - Dímeros-D § Monitorización “a pie de cama” - TEG, Ro. TEG - Sonoclot © TPWG May 2004 31
ABC Care Pruebas de Laboratorio Advanced Bleeding § Límites sugeridos durante la cirugía - Hemoglobina ~ 10 g/d. L - TP, APTT <1. 5 veces el valor normal (o INR <1. 6) - Plaquetas >50 x 103 /mm 3 - Fibrinógeno >80 mg/d. L British Committee for Standards in Haematology: Blood transfusion task force Clin Lab Haematol 1988; 10: 265 © TPWG May 2004 32
ABC Care TEG Advanced Bleeding Coagulation Fibrinolysis α° MA r § Criterios de tratamiento - r = tiempo de reacción >15 min - MA = amplitud máxima < 40 mm - α° = ángulo alfa < 40° © TPWG May 2004 Kang YG et al. Anesth Analg 1985; 64: 888 33
ABC Care Terapia Advanced Bleeding § PFC - 12 m. L/kg (3 -4 unidades) § Plaquetas - 1 unidad / 10 kg § Crioprecipitado/Fibrinógeno - (equivalente a 1 -2 g de fibrinógeno) § Aprotinina § r. FVIIa British Committee for Standards in Haematology: Blood transfusion task force Clin Lab Haematol 1988; 10: 265 © TPWG May 2004 34
ABC Care r. FVIIa Advanced Bleeding § Estudio piloto - 80 μg/kg de r. FVIIa al inicio de la intervención - 6 pacientes de estudio comparados con 12 controles pareados Pacientes Controles Valor de p CH Total (U) 3 (0 -5) 9 (4 -40) 0, 002 PFF (U) 1 (0 -7) 8 (2 -35) 0, 011 CP (U) 0 (0 -5) 5 (0 -15) 0, 24 FC (g) 0 (0 -2) 0, 63 © TPWG May 2004 Hendriks HG et al. Transplantation 2001; 71: 402 35
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