Care ABC Advanced Bleeding Transfusin en el paciente

Care ABC Advanced Bleeding Transfusión en el paciente con sangrado crítico. Dr. Joel A Badell Luzardo © TPWG May 2004

Care ABC Advanced Bleeding Sangrado Agudo © TPWG May 2004

ABC Care Principios Específicos del Sangrado Agudo Advanced Bleeding • Las pérdidas iniciales pueden ser bien toleradas si la reserva cardiopulmonar es aceptable. • La medida de la hemoglobina puede llegar a ser errónea, porque depende de la rapidez y cantidad de las pérdidas además de la infusión de volumen ( hemodilución aguda). • La decisión de transfundir debe basarse en las pérdidas de sangre y en la probabilidad de que el sangrado continúe. © TPWG May 2004 Guidelines for RBC and plasma transfusion Can Med Assoc J 1997

ABC Care Principios Específicos del Sangrado Agudo Advanced Bleeding • La prioridad es detener las pérdidas sanguíneas y restaurar el volumen intravascular. • La transfusión de glóbulos rojos no debería usarse para restaurar el volumen intravascular si el transporte de oxígeno es adecuado. • La anemia no debería tratarse con transfusión si existen otras alternativas disponibles y apropiadas. © TPWG May 2004 Guidelines for RBC and plasma transfusion Can Med Assoc J 1997

ABC Care Principios Específicos del Sangrado Agudo Advanced Bleeding • Los recientes estudios de ABC y CRIT sobre transfusión en pacientes críticos muestran: – Altos requerimientos transfusionales. – La mayor parte de los pacientes reciben sangre con un umbral transfusional de 8 – 9 gr/dl. – Hay una asociación entre transfusión y morbimortalidad. © TPWG May 2004 Pearl RG. Sibbald WJ Crit Care Med 2003

ABC Care Unidades Transfundidas Código Azul HCMM Advanced Bleeding N=55 Banco de Sangre, Hospital Christus Muguerza Monterrey © TPWG May 2004

Care ABC Advanced Bleeding Paquete globular © TPWG May 2004

Care Factores que influencian la decisión ABC de transfundir en pérdidas agudas Advanced Bleeding Pérdidas agudas Velocidad de sangrado Nivel de Hemoglobina Reserva cardiopulmonar ¿Transfusión? © TPWG May 2004 American College of Physician Ann Internal Med 1992; 116: 403

ABC Care Decisión de transfundir glóbulos rojos Advanced Bleeding Parámetros a considerar: • • Causa y severidad de la anemia. Capacidad de compensación del paciente. Sangrado continuo. Pérdidas previstas. Compromiso de órganos vitales. Riesgo de enfermedad coronaria. Balance riesgo/beneficio de la transfusión. © TPWG May 2004

ABC Care Razones para reducir las transfusiones Advanced Bleeding • • Complicaciones inmunológicas. Errores transfusionales. Infecciones. Inmunomodulación: – Mayor riesgo de infección – Mayor riesgo recidiva neoplasia • Problemas legales • Recurso escaso © TPWG May 2004 Reagan F, Taylor C BMJ 2002

ABC Care Velocidad de sangrado Advanced Bleeding Clase III Clase IV Porcentaje <15 15 -30 30 -40 >40 Volumen 750 800 -1500 -2000 >2000 Presión Sistólica No cambia Normal Reducida Muy baja Frecuencia Cardiaca taquicardia ligera 100 -120 >120 Frecuencia Respiratoria Normal >20/min Diuresis/hora >30 20 -30 10 -20 0 -10 Extremidades Color normal Pálido frío Color piel Normal Pálido Ceniciento Conciencia Alerta Ansioso/sueño Sueño/inconsciente Pérdidas © TPWG May 2004 Murphy MF et al Br J Haematol 2001; 11324

ABC Care Necesidad de transfusión basada en la pérdidas Advanced Bleeding • Clase I – 15% de las pérdidas, volumen 750 ml en adultos • No transfundir a menos que: – Anemia preexistente al que se suman las pérdidas. – Incapacidad para compensar las pérdidas debido a enfermedad cardiorespiratoria. © TPWG May 2004 Murphy MF et al Br J Haematol 2001; 11324

ABC Care Necesidad de transfusión basada en la pérdidas Advanced Bleeding • Clase II – 15 a 30 % de pérdidas , volumen de 800 -1500 ml. • Reponer volumen coloides o cristaloides. • Transfundir paquete globular solo si: – Anemia preexistente. – Reserva cardiopulmonar disminuida. – Las pérdidas de sangre persisten. © TPWG May 2004 Murphy MF et al Br J Haematol 2001; 11324

ABC Care Necesidad de transfusión basada en la pérdidas Advanced Bleeding • Clase III – 30 a 40%, pérdidas volumen 1500 -2000. – Reponer volemia con coloides ó cristaloides. – Probable necesidad de tansfundir glóbulos rojos. • Clase IV – 40% pérdidas volumen > 2000 ml – Reponer rápidamente volemia, incluyendo transfusión de glóbulos rojos. © TPWG May 2004 Murphy MF et al Br J Haematol 2001; 11324

ABC Care Umbral Transfusional Advanced Bleeding • En la mayoría de los pacientes críticos un umbral de transfusión de 7 g/dl disminuye a la mitad el número de transfusiones sin incrementar la morbi-mortalidad. • La transfusión de sangre deber de ser orientada por las necesidades fisiológicas del paciente, y no por el umbral automático. © TPWG May 2004 Murphy MF et Al Br j Haematology 2001; 113: 24

ABC Care Umbral transfusional Advanced Bleeding • Transfusión no indicada: cuando la hemoglobina actual es igual o mayor de 10 gr/dl. • Transfusión indicada: cuando la hemoglobina es menor de 7 gr/dl. (valorar la velocidad y cuantificar las pérdidas). • Transfusión dudosa: Hemoglobina entre 7 y 10 gr/dl. – Con frecuencia no esta justificada. – Valorar la reserva cardiopulmonar del paciente. Los pacientes con una pobre reserva cardiopulmonar, precisan de un umbral más alto. © TPWG May 2004 Murphy MF et Al Br j Haematology 2001; 113: 24

ABC Care Alteraciones metabólicas durante la transfusión masiva Advanced Bleeding • Hiperkalemia • Toxicidad por citrato • Hipomagnesemia • Acidosis • Alteración en la capacidad transportadora de oxígeno © TPWG May 2004

Care ABC Advanced Bleeding Plasma © TPWG May 2004

• • ABC Care Plasma Fresco Congelado Advanced Bleeding Volumen de 200 a 250 ml. Congelado dentro de las siguientes 8 horas de la donación. Contiene 0. 70 U/ml de Factor VIII: C. Excluyendo a virus como CMV y HTLV-II, el plasma expone al receptor a las mismas enfermedades virales que los concentrados de glóbulos rojos. Contiene todos los factores de la coagulación © TPWG May 2004 Guidelines for RBC and Plasma Transfusion Can Med Assoc J 1997

ABC Care Indicaciones Plasma fresco congelado Advanced Bleeding • Neutralización del efecto de la warfarina: – Nunca debe ser empleado en ausencia de hemorragia. • Hemorragia quirúrgica y transfusión masiva: – Sólo ante una anomalía de la coagulación. • Coagulación intravascular diseminada: – Sólo si existe hemorragia significativa. © TPWG May 2004 British commitee for Standards in Haematology 2004

ABC Care Indicaciones Plasma fresco congelado Advanced Bleeding • Deficiencias aisladas de factores de coagulación: – Para sustitución de deficiencias congénitas de factores cuando no existe otro producto seguro (libre de virus) disponible. • Deficiencias múltiples de factores de coagulación: – Cuando existen deficiencias de varios factores asociadas a hemorragia severa o CID. © TPWG May 2004 British commitee for Standards in Haematology 2004

ABC Care Indicaciones Plasma fresco congelado Advanced Bleeding TP, TTPa >1. 5 veces INR >1. 6 ¿Hemorragia y ¿Reversión urgente deficiencia de de warfarina? coagulación conocida? PFC 10 -15 ml/kg PFC 5 -8 ml/kg ¿Hemorragia y TP, TTPa o INR Prolongados? ¿Hemorragia y Transfusión masiva? PFC 10 -15 ml/kg © TPWG May 2004

ABC Care Dosis Plasma fresco congelado Advanced Bleeding • Se debe administrar PFC para conseguir un mínimo de 30% en la concentración plasmática de factores. • Generalmente 10 a 15 ml/kg incrementan la concentración de factores de coagulación en un 10%. • La neutralización aguda de warfarina requiere solamente de 5 -8 ml/kg. DOSIS INICIAL PFC = 10 -15 ml/kg © TPWG May 2004 Menzebach A et al. Eur J Anesthesiol 2003: 20: 764

ABC Care Efectos adversos Plasma fresco congelado Advanced Bleeding • Alergia • Daño pulmonar asociado con la transfusión • Complicaciones Infecciosas • Sobrecarga de líquidos © TPWG May 2004 British commitee for Standards in Haematology 2004

ABC Care Tipos especiales de plasma Advanced Bleeding • Plasma tratado con solvente / detergente. – Inactivación de hepatitis B, C, y VIH. – Elimina el riesgo de daño pulmonar asociado con la transfusión • Plasma fresco congelado universal. – Puede administrarse independientemente del grupo ABO del paciente. Horrowitz B et al Blood 1992; 79: 826 Horrowitz MZ, Pentra JC Vox Sang 1998: 74: 231 © TPWG May 2004

Care ABC Advanced Bleeding Crioprecipitado © TPWG May 2004

ABC Care Crioprecipitado Advanced Bleeding • Propiedades básicas: – Contiene factor VIII, FVW, Factor XIII, firbronectina y fibrinógeno. – Unidad de volumen estándar de 20 -40 ml. – Cada unidad debería contener al menos 140 mg de figrinógeno y 70 UI de factor VIII. © TPWG May 2004 British commitee for Standards in Haematology 2004

ABC Care Indicaciones Crioprecipitado Advanced Bleeding • Hipofibrinogenemia (fibrinógeno menor de 1 g/L) con hemorragia en transfusión masiva y CID. • Hemorragia en pacientes con enfermedad de Von Willebrand. • Hemorragia en pacientes con Hemofilia A (Factor VIII no disponible). © TPWG May 2004 British commitee for Standards in Haematology 2004

ABC Care Crioprecipitado Administración Advanced Bleeding • Una unidad por cada 7 -10 KG aumenta el nivel de fibrinógeno plasmático en 0. 5 g/L. • No se requiere compatibilidad ABO para la transfusión de crioprecipitado – Pero es recomendable por tener 10 a 20 ml de plasma por unidad. © TPWG May 2004 British commitee for Standards in Haematology 2004

Care ABC Advanced Bleeding Plaquetas © TPWG May 2004

ABC Care Plaquetas indicación general Advanced Bleeding • Las transfusiones de plaquetas están indicadas para la prevención y tratamiento de hemorragia en pacientes con trombocitopenia o defectos en la función plaquetaria. American Society of Anesthesiologist Task Force on Blood Components Therapy. Anaesthesiology 1996; 84: 732 © TPWG May 2004

ABC Care Indicaciones Plaquetas Advanced Bleeding • La necesidad de transfusión de plaquetas depende de múltiples factores y no de una prueba de laboratorio asilada (p. ej. cuenta de plaquetas o tiempo de sangrado): – – – Tipo de hemorragia. Posibilidad de control de la hemorragia. Consecuencias de una hemorragia incontrolable. Predisposición a hemorragia actual y anticipada. Presencia de factores que afectan la función plaquetaria © TPWG May 2004 Guidelines for the use of platelet transfusion Br j Haematol 2003; 122: 10

• • • ABC Care Indicaciones Plaquetas Advanced Bleeding Insuficiencia de médula ósea. Profilaxis en cirugía y procedimientos invasivos. Alteraciones en la función plaquetaria. Transfusión masiva. Coagulación Intravascular Diseminada. Trombocitopenias inmunes. © TPWG May 2004 Guidelines for the use of platelet transfusion Br j Haematol 2003; 122: 10

ABC Advanced Bleeding Plaquetas >20 x 109 /L Es improbable que ocurra hemorragia espontánea. Plaquetas < 50 x 109 /L En caso de hemorragia se indicará transfusión. Plaquetas >100 x 109 /L Care ¿Umbral de transfusión de plaquetas? Raramente se necesita una transfusión de plaquetas American Society of Anesthesiologist Task Force on Blood Components Therapy. Anaesthesiology 1996; 84: 732 © TPWG May 2004

ABC Care Plaquetas en transfusión masiva Advanced Bleeding • El recuento no debe ser < 50 x 109 /L • Se recomienda alcanzar un nivel de 100 x 109/L en situaciones de politraumatismo y lesiones graves Objetivo: recuento plaquetario mayor de 50 x 10 9/L American Society of Anesthesiologist Task Force on Blood Components Therapy. Anaesthesiology 1996; 84: 732 © TPWG May 2004

ABC Care Plaquetas en CID Advanced Bleeding • No existe un consenso pero se recomienda conseguir un nivel de plaquetas mayor de 50 x 109 /L • No se debe administrar transfusión de plaquetas para corregir un recuento plaquetario bajo en ausencia de hemorragia. Objetivo recuento plaquetario mayor de 50 x 10 9/L American Society of Anesthesiologist Task Force on Blood Components Therapy. Anaesthesiology 1996; 84: 732 © TPWG May 2004

ABC Care Puntos Clave Advanced Bleeding • • ¿La hemorragia es localizada o difusa? ¿Se trata de una hemorragia crítica? ¿Presenta el paciente insuficiencia hepática o renal? ¿Existen antecedentes de fármacos que pueden afectar la función plaquetaria? • ¡Si se trata de una hemorragia quirúrgica , no retrasar la intervención por una anomalía en la coagulación! • ¡Tratar la hemorragia no la alteración de laboratorio! © TPWG May 2004

ABC Care Conclusión Advanced Bleeding “ Finalmente, la decisión de transfundir debe estar basada en la evaluación individual, siempre considerando el riesgobeneficio, tomando en cuenta que la responsabilidad final recae en el médico que indica la transfusión. . . . © TPWG May 2004

ABC Care Conclusión Advanced Bleeding . . . y aunque los riesgos son menores que en tiempos pasados el momento de riesgo cero aún no ha llegado y el uso racional de la sangre y sus derivados deberá agregarse a la tecnología disponible”. © TPWG May 2004