Care ABC Advanced Bleeding Hemorragia Digestiva Aguda Y

Care ABC Advanced Bleeding Hemorragia Digestiva Aguda Y. Ozier (modificado por J. V. Llau)

ABC Care Esquema Advanced Bleeding § Hemorragia Digestiva Alta (HDA) - Por Causa distinta a Varices: No por Hipertensión Portal - Por Varices: Hipertensión Portal § Hemorragia Digestiva Baja (HDB) © TPWG May 2004 2

ABC Care Hemorragia Digestiva Aguda Alta: Epidemiología Advanced Bleeding California 1 Escocia 2 GB 3 Holanda 4 Francia 5 Periodo 1991 1992 -93 1993 -94 1996 Incidencia (por 105 hab/a) 102 172 103 62 143 Edad media 61 60 71 71 68 Sexo (H/M) 1, 74 1, 79 1, 35 1, 72 5 8 14 14 14 Mortalidad (%) Longstreth GF Am J Gastroenterol 1995; 90: 206; Blatchford O et al. BMJ 1997; 315: 510; Rockall TA et al. BMJ 1995; 311: 222; Vreeburg EM et al. Am J Gastroenterol 1997; 92: 236; Czernichow P © TPWG May 2004 et al. Eur J Gastroenterol Hepatol 2000; 12: 175 3

Enfermedad ulcerosa ABC Advanced Bleeding 35– 50% Varices esofágicas/gástricas 5– 10% Erosiones gastroduodenales 8– 15% Esofagitis 5– 15% Mallory-Weiss Neoplasia esofágica/gástrica Care Hemorragia Digestiva Aguda Alta: Causas 15% 1% Malformaciones vasculares Lesión de Dieulafoy Fístula aortoentérica © TPWG May 2004 4

Posibilidades diagnósticas y de tratamiento ABC Care Hemorragia Digestiva Aguda Alta: Advanced Bleeding § Sala de Hospitalización de agudos / UCI § Equipo de guardia experto - Gastroenterólogo / equipo quirúrgico / anestesiólogo - Diagnóstico urgente / endoscopia terapéutica § Servicio de transfusión sanguínea durante 24 h § Aplicación de protocolos Guidelines of the British Society of Gastroenterology Endoscopy Committee Gut 2002; 51 Suppl 4: iv 1; Barkun A et al. Ann Intern Med 2003; 139: 843 © TPWG May 2004 5

ABC Care Hemorragia Digestiva Aguda Alta: Manejo Advanced Bleeding § Valoración de la gravedad de la hemorragia: Estratificación del riesgo § Reanimación § Control de la hemorragia - Endoscopia diagnóstica y terapéutica - Tratamiento farmacológico © TPWG May 2004 6

ABC Care Hemorragia Digestiva Alta “no por varices”: Estratificación del Riesgo Advanced Bleeding Predictores de mortalidad: Factores Clínicos OR (95% CI) para más riesgo Factor de Riesgo Edad 60 -69 años 3, 5 (1, 5 -4, 7) 75 años 4, 5 -12, 7 > 80 años 5, 7 (2, 9 -10, 2) Shock o hipotensión 1, 18 -6, 4 Patología asociada (comorbilidad) (0 vs. 1) 1, 19 -12, 1 Hemorragia mantenida o resangrado 5, 29 -76, 23 Presentación del sangrado Hematemesis 2, 0 (1, 1 -3, 5) Sangre roja en el examen rectal 2, 95 (1, 29 -6, 76) Inicio durante la hospitalización por otras causas 2, 77 (1, 64 -4, 66) Barkun A et al. Ann Intern Med 2003; 139: 843 © TPWG May 2004 7

ABC Care Hemorragia Digestiva Alta “no por varices”: Estratificación del Riesgo Advanced Bleeding Predictores de Mortalidad: Factores Biológicos Factor de Riesgo Valores de Laboratorio OR (95% CI) para más riesgo Urea alta 5, 5 -18 Creatinina > 150 mol/L 14, 8 (2, 6 -83, 5) GOT plasmática alta 4, 2 -20, 2 Sepsis 5, 4 (1, 5 -19, 6) © TPWG May 2004 Barkun A et al. Ann Intern Med 2003; 139: 843 8

ABC Care Hemorragia Digestiva Alta Advanced Bleeding Sistema de puntuación de Rockall para riesgo de resangrado y mortalidad Puntos Variable 0 1 2 Edad < 60 60 -79 ≥ 80 TA Sistóloca > 100 < 100 FC < 100 > 100 Comorbilidad Ninguna patología asociada Diagnóstico endoscópico Mallory-Weiss, no SSR Sin lesión SSR Ninguno o coágulo oscuro SSR : Signos Rockall TA et de al. sangrado Gut 1996; reciente 38: 316 Fallo cardiaco, otras patologías mayores asociadas Resto de diagnósticos 3 Fallo renal, fallo hepático, cáncer extendido Neoplasia en tracto GI alto Sangre en tracto GI alto Coágulo adherente Vaso visible sangrante © TPWG May 2004 9

Validación del Sistema de Puntuación de Rockall ABC Care Hemorragia Digestiva Alta Advanced Bleeding © TPWG May 2004 Rockall TA et al. Gut 1996; 38: 316; Vreeburg EM et al. Gut 1999; 44: 331 10

Care Estratificación Endoscópica del Riesgo de ABC sangrado por Ulcus: Clasificación de Forrest Advanced Bleeding Resangrado Clase I II III Mortalidad Ulcus sangrante activo Ia Sangrado en jet Ib Sangrado en sábana 35% 11% Ulcus sin sangrado activo IIa Vaso visible IIb Ulcus con coágulo 10% 7% IIc Manchas rojas u oscuras < 5% 2% Ulcus con la base limpia © TPWG May 2004 Forrest JA et al. Lancet 1974; 2: 394 11

ABC Care Hemorragia Digestiva Alta: Manejo en el Debut Advanced Bleeding Valorar: Estado Cardio-circulatorio Comorbilidad Hemograma § Bajo riesgo - FC/TAS normales y escasa patología asociada y Hb > 100 g/L y edad < 60 años § Ingreso en Sala § Endoscopia electiva § Alto riesgo - hemodinámica inestable comorbilidad importante o Hb < 100 g/L o edad > 60 años § Ingreso en UCI § Endoscopia en las próximas 12 h © TPWG May 2004 12

Care Hemorragia Digestiva aguda “no por ABC varices”: Tratamiento farmacológico Advanced Bleeding § Inhibidores de la Bomba de Protones a altas dosis IV - La terapia supresora del ácido disminuye la fibrinolisis local - Omeprazol 80 mg de inicio en bolo seguido de 8 mg/h - Hasta la realización de la endoscopia - Y durante 72 horas más en ulcus sangrante § Antagonistas del receptor H 2: no recomendados § Somatostatina y octreótido: no recomendados Lau JY et al. N Engl J Med 2000; 343: 310; Guidelines of the British Society of Gastroenterology Endoscopy Committee Gut 2002; 51 Suppl 4: iv 1; Barkun A et al. Ann Intern Med 2003; 139: 843 © TPWG May 2004 13

Care Hemorragia Digestiva aguda “no por ABC varices”: Tratamiento endoscópico Advanced Bleeding § Perfusión de Eritromicina - 3 -5 mg/kg o 250 mg i. v. 20 -30 min antes de la endoscopia - Mejora la calidad de la EGD § Técnica única: no existe un método único superior a otro de forma evidente - Inyecciones (adrenalina, …) - Coagulación (termocoagulación, electrocoagulación, argón, …) - Clips mecánicos § Combinación de técnicas - Inyección de adrenalina + termocoagulación Coffin B et al. Gastrointest Endosc 2002; 56: 174; Frossard JL et al. Gastroenterology 2002; 123: 17; Barkun A et al. Ann Intern Med 2003; 139: 843 © TPWG May 2004 14

Clasificación de Forrest I II III ABC Care Tratamiento Endoscópico para el Ulcus Sangrante Advanced Bleeding Tratamiento endoscópico Ulcus sangrante activo Ia Sangrado en jet Ib Sangrado en sábana Ulcus sin sangrado activo IIa Vaso visible IIb Ulcus con coágulo IIc Manchas rojas u oscuras Ulcus con la base limpia Sí No No © TPWG May 2004 Gut 2002; 51 Suppl 4: iv 1; Barkun A et al. Ann Intern Med 2003; 139: 843 15

Care Tratamiento Quirúrgico para el Ulcus ABC Sangrante Advanced Bleeding § Factores predictivos de mala hemostasia endoscópica - Ulcus duodenal de localización posterior Ulcus de tamaño ≥ 2 cm Shock al ingreso Sangrado activo Presencia de sangre fresca en estómago Hemoglobina sérica < 10 g/d. L Wong SK et al. Gut 2002; 50: 322; Thomopoulos KC et al. Scand J Gastroenterol 2001; 36: 664; Brullet E et al. Gastrointest Endosc 1996; 43: 111 © TPWG May 2004 16

Predictores de Mortalidad tras el primer Episodio de HDA en cirróticos Factor Predictivo Edad RIP en 6 sem. Resangrado + Intox. etílica aguda Advanced Bleeding RIP tardía Ref. + 1, 2 + Hematemesis + Hepatocarcinoma + Infección + 1 1 + + 1, 2 3 Insuficiencia renal Clasif. Child-Pugh Care ABC 2 + + Retraso en el ingreso 1, 2, 3 1 Resangrado temprano + Sangrado activo en la endocopia + 2 + 1 Ben-Ari Z et al. J Hepatol 1999; 31: 443; del Olmo JA et al. J Hepatol 2000; 32: 19; Bernard B et al. Gastroenterology 1995; 108: 1828 © TPWG May 2004 17

Pronóstico Según la Gravedad de la Cirrosis ABC Care Sangrado agudo por Varices: Advanced Bleeding Clasificación de Child-Pugh de gravedad de la cirrosis Variable Puntuación 1 punto 2 puntos 3 puntos Bilirrubina mol/L < 34 34 -51 > 51 Albúmina > 35 28 -35 < 28 < 1, 3 -1, 5 > 1, 5 No Moderada Importante 0 I/II III/IV g/L INR Ascitis Encefalopatía Clasificacíón de Child-Pugh A = 5 -6; B = 7 -9; C = 10 -15 © TPWG May 2004 Modified from Pugh RN et al. Br J Surg 1973; 60: 646 18

ABC Care Sangrado agudo por Varices: Tratamiento no específico (1) Advanced Bleeding § Canalización de vía venosa de grueso calibre § Fluidoterapia - Objetivo: mantener tensión arterial media de 80 mm. Hg - Evitar aporte excesivo de líquidos (aumento de la presión portal) § Transfusion sanguínea - Control frecuente de la hemoglobina sérica - CHs para mantener hemoglobina sérica > 7 g/d. L - No indicación sistemática de transfusión de plasma o plaquetas © TPWG May 2004 19

ABC Care Sangrado agudo por Varices: Tratamiento no específico (2) Advanced Bleeding § Control de las infecciones bacterianas - 25 -50% de los pacientes que sangran están infectados - La infección está asociada a mal control del sangrado - Indicación sistematica de profilaxis antibiótica de corta duración § Protección de la vía aérea en caso de alteración del nivel de conciencia § Paracentesis - La evacuación de la ascitis disminuye la tensión de las varices © TPWG May 2004 20

ABC Care Sangrado agudo por Varices: Tratamiento específico Advanced Bleeding 1ª línea Farmacológico vasopresina/terlipresina o somatostatina/análogos + Endoscópico esclerosis o ligadura con bandas 2ª línea Taponamiento con balón (provisional) TIPS, shunt quirúrgico © TPWG May 2004 Sharara AI, Rockey DC N Engl J Med 2001; 345: 669 21

ABC Care Sangrado agudo por Varices: Tratamiento farmacológico Advanced Bleeding § Iniciar administración de agentes vasoactivos ante la sospecha de sangrado por varices § Terlipresina - Bolo i. v. cada 4 horas - Peso < 50 kg 1, 0 mg - 50 kg < peso < 70 kg 1, 5 mg - Peso > 70 kg 2, 0 mg - Contraindicado en pacientes con patología arterial coronaria/cerebral § Octreótido - IV continuo = 25 g/hora (± 50 g dosis inicial i. v. ) § Continuar durante 2 -5 días © TPWG May 2004 22

ABC Care Sangrado agudo por Varices: Tratamiento endoscópico Advanced Bleeding § Confirmación de la causa de sangrado + hemostasia § Urgente, en 24 horas § Corrección previa del shock hemodinámico § Intubación endotraqueal si se precisa protección de vía aérea - Hemorragia severa, hematemesis - Alteración del estado mental - Inestabilidad hemodinámica § La ligadura de las varices es preferible a la esclerosis © TPWG May 2004 23

Sangrado agudo por Varices: Manejo Hematemesis/melena en paciente con hipertensión portal Cese de la hemorragia Care ABC Advanced Bleeding Terlipresina IV u Octreótido IV Endoscopia urgente Cese de la hemorragia en jet Hemorragia en jet mantenida Taponamiento con balón (24 h) 2ª Endoscopia Éxito Prevención de resangrado Hemorragia mantenida TIPS Gow PJ, Chapman RW Postgrad Med J 2001; 77: 75; Sharara AI, Rockey DC N Engl J Med 2001; 345: 669 © TPWG May 2004 24

ABC Care Balón de Taponamiento Advanced Bleeding § Procedimiento de rescate / temporal hasta tratamiento definitivo § Eficacia variable en el control del sangrado § No más de 24 horas § 50% resangrado tras retirada § Alta incidencia de complicaciones - Perforación esofágica - Broncoaspiración Balón esofágico Balón gástrico © TPWG May 2004 25

ABC Care Prevención del resangrado: efectividad relativa de los tratamientos Advanced Bleeding Sin tratamiento Beta-bloqueantes + nitratos Esclerosis EVBL + Beta-bloqueantes TIPS Shunt quirúrgico Riesgo aproximado de resangrado (%) Sharara AI, Rockey DC N Engl J Med 2001; 345: 669 © TPWG May 2004 26

Care Factor r. VIIa en Pacientes Cirróticos con ABC HDA Advanced Bleeding Estudio multicéntrico randomizado doble ciego (r. FVIIa vs. placebo) % Fracaso en alcanzar el objetivo* 8 dosis de 100 µg/kg r. FVIIa o placebo junto al tratamiento farmacológico y endoscópico 30 25 Placebo: 123 pts r. FVIIa: 122 pts ns ns Placebo: 63 pts r. FVIIa: 62 pts p = 0, 03 23% Placebo 20% 20 15 Placebo: 82 pts r. FVIIa: 79 pts 15% r. FVIIa 13% 10 8% 5 0 Todos los pacientes Sangrado por varices Child- Pugh B-C *Objetivo primario: No control de la HDA en 24 h + No prevención de resangrado entre 24 h y día 5, + mortalidad al 5º día © TPWG May 2004 Thabut D, et al. J Hepatol 2003; 38: 13 / Bosch J et al. Gastroenterology 2004; 127: 1123 27

ABC Care Hemorragia Digestiva Baja Advanced Bleeding § Punto sangrante distal al ligamento de Treitz § 1/4 -1/5 de la incidencia de la HDA § Autolimitada en la mayoría de casos § Puede comprometer la vida § El diagnóstico etiológico y la localización pueden ser difíciles - Varios posibles puntos de origen - El sangrado es con frecuencia intermitente § 10 -15% pacientes con hematoquecia sangran desde el tracto GI superior © TPWG May 2004 28

Etiología ABC Advanced Bleeding Frecuencia Diverticulosis 24 -47% Colitis (infecciosa, isquémica, por irradiación, vasculitis, …) 6 -21% Neoplasia 9 -17% Angiodisplasia 3 -12% Lesiones anorrectales (úlceras rectales, . . . ) 1 -9% Miscelánea 4 -14% Sin determinar 12 -25% Richter JM et al. Gastrointest Endosc 1995; 41: 93; Bramley PN et al. Scand J Gastroenterol 1996; 31: 764; Longstreth GF Am J Gastroenterol 1997; 92: 419; Peura DA et al. Am J Gastroenterol 1997; 92: 924 Care Hemorragia Digestiva Baja: Causas © TPWG May 2004 29

ABC Care Modelo Predictivo (Artificial Neural Network)… Advanced Bleeding … para predecir el resultado en la HDB aguda § Sin datos endoscópicos en la presentación inicial § Exitus, resangrado o intervención terapéutica para controlar el sangrado © TPWG May 2004 Das A et al. Lancet 2003; 362: 1261 30

ABC Care Modelo Predictivo (Artificial Neural Network). . . Advanced Bleeding … para predecir el resultado en la HDB aguda Varón Patología asociada Historia de diverticulosis/malformación AV Sintomatología en ortostatismo Sangrado rectal fresco Tensión arterial menor de 100 mm. Hg Hematocrito < 30% Creatinina sérica > 133 mol/L © TPWG May 2004 Das A et al. Lancet 2003; 362: 1261 31

HDB Aguda: Manejo Inicial Care ABC Advanced Bleeding Fluidoterapia ± transfusión Aspirado por SNG Positivo Negativo Gastroduodenoscopia + tratamiento endoscópico Proctoscopia Descartar sangrado anorrectal Detención del sangrado Colonoscopia electiva Sangrado moderado Sangrado masivo Colonoscopia urgente Arteriografía mesentérica Positiva Embolización Adapted from Al Qahtani AR et al. World J Surg 2002; 26: 620 Negativa Cirugía endoscopia intraop. © TPWG May 2004 32

ABC Care Causas frecuentes no reconocidas de Hemorragia Digestiva Advanced Bleeding § Ectasia Vascular Gástrica Antral (GAVE) § Lesión(es) de Cameron sin hernia de hiato § Lesión de Dieulafoy § Angiodisplasia § Hemobilia © TPWG May 2004 Ghosh S et al. Postgrad Med J 2002; 78: 4 33