Care ABC Advanced Bleeding Fines de la Resucitacin

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Care ABC Advanced Bleeding Fines de la Resucitación: Objetivos Precoces y Tardíos L. Gattinoni

Care ABC Advanced Bleeding Fines de la Resucitación: Objetivos Precoces y Tardíos L. Gattinoni (modificado por A. García-de-Lorenzo)

ABC Care Carga de Energía Velocidad Relativa Advanced Bleeding Síntesis de ATP Consumo de

ABC Care Carga de Energía Velocidad Relativa Advanced Bleeding Síntesis de ATP Consumo de ATP 0 0. 25 0. 75 Carga de Energía 1 © TPWG May 2004 2

ABC Care Durante la Glicólisis Advanced Bleeding § Para 1 mol de glucosa, solo

ABC Care Durante la Glicólisis Advanced Bleeding § Para 1 mol de glucosa, solo se producen 2 moles de ATP (eficiencia = 5%) § No se consume O 2 y no se produce CO 2 § No se libera H+ al medio § La formación de lactato es esencial para la reoxidación de NADH © TPWG May 2004 3

Glicólisis Care ABC Advanced Bleeding Matriz COMPLEJO III 2 H+ NADH + H+ succinato

Glicólisis Care ABC Advanced Bleeding Matriz COMPLEJO III 2 H+ NADH + H+ succinato NAD+ COMPLEJO IV 4 H+ fumarato ½O 2 H 2 O QH 2 Q 4 H+ Espacio Inter-membranea Interna 4 H+ QH 2 Q 2 H+ 2 Cyt c 2 H+ © TPWG May 2004 4

ABC Care Síntesis de ATP Advanced Bleeding Matriz ATP SINTASA ATP ADP + Pi

ABC Care Síntesis de ATP Advanced Bleeding Matriz ATP SINTASA ATP ADP + Pi H+ H+ Espacio inter-membrana H+ 3 H+ Membrana Interna 3 H+ H+ H+ © TPWG May 2004 5

ABC Care Para Mantener la Carga Energética Advanced Bleeding § Síntesis de ATP suficiente

ABC Care Para Mantener la Carga Energética Advanced Bleeding § Síntesis de ATP suficiente para compensar - Trabajo mecánico - Transporte activo (iones y moléculas) - Síntesis de biomoléculas § La mitocondria debe estar estructural y funcionalmente intacta © TPWG May 2004 6

ABC Care Oxiconformadores Advanced Bleeding Tortuga de agua fresca Rana en hibernación © TPWG

ABC Care Oxiconformadores Advanced Bleeding Tortuga de agua fresca Rana en hibernación © TPWG May 2004 7

ABC Care Oxiconformadores Advanced Bleeding “Apagón” Metabólico Síntesis proteica , vida media Parada de

ABC Care Oxiconformadores Advanced Bleeding “Apagón” Metabólico Síntesis proteica , vida media Parada de canal ( ATPasa ión-ligadas) Disminución del transporte de electrones y de la fuga de protones disminución de la demanda 90– 95% © TPWG May 2004 8

ABC Care Oxirreguladores Advanced Bleeding Gato Hombre © TPWG May 2004 9

ABC Care Oxirreguladores Advanced Bleeding Gato Hombre © TPWG May 2004 9

ABC Care Oxirreguladores Advanced Bleeding Redistribución del Flujo Ajuste Parcial de Oxígeno Reajuste Metabólico

ABC Care Oxirreguladores Advanced Bleeding Redistribución del Flujo Ajuste Parcial de Oxígeno Reajuste Metabólico (Pasteur) © TPWG May 2004 10

ABC Care Oxirreguladores Advanced Bleeding “apagón” Metabólico (síntesis proteica ) = Dependencia de VO

ABC Care Oxirreguladores Advanced Bleeding “apagón” Metabólico (síntesis proteica ) = Dependencia de VO 2 / O 2 Horas Daño mitocondrial secundario Necrosis Apoptosis © TPWG May 2004 11

ABC Care Reajustes Metabólicos Advanced Bleeding © TPWG May 2004 Wenger RH J Exp

ABC Care Reajustes Metabólicos Advanced Bleeding © TPWG May 2004 Wenger RH J Exp Biol 2000; 203 Pt 8: 1253 12

ABC Care Reajustes Metabólicos Advanced Bleeding HFI - 1 Regulación Genética Enzimas Glicolíticos Enzimas

ABC Care Reajustes Metabólicos Advanced Bleeding HFI - 1 Regulación Genética Enzimas Glicolíticos Enzimas de Krebs © TPWG May 2004 13

ABC Care Respuesta de las Celulas de los Mamíferos Advanced Bleeding § Las células

ABC Care Respuesta de las Celulas de los Mamíferos Advanced Bleeding § Las células responden ante el fallo energético con: - Glicólisis aumentada - Láctico y acidosis - Ajuste de Oxígeno - Disminución de la síntesis de proteínas - Ambos son mecanismos a corto plazo Disfunción Mitocondrial Secundaria Necrosis Apoptosis © TPWG May 2004 14

ABC Care Marcadores de Fallo Energético Advanced Bleeding § Concepto de deuda de Oxígeno

ABC Care Marcadores de Fallo Energético Advanced Bleeding § Concepto de deuda de Oxígeno § Saturación venosa de Oxígeno § Láctico y acidosis § p. CO 2 venosa / tisular © TPWG May 2004 15

ABC Care Deuda de Oxígeno VO 2 (L/min) Advanced Bleeding Medida de cómo aumenta

ABC Care Deuda de Oxígeno VO 2 (L/min) Advanced Bleeding Medida de cómo aumenta el VO 2 post-ejercicio muscular VO 2 (L/min) Tiempo Basal Hipotética Tiempo Estimación en la ICU de cómo decrece VO 2 © TPWG May 2004 16

ABC Care ¿Cuánto dura la Deuda de Oxígeno? Advanced Bleeding Una deuda de 25

ABC Care ¿Cuánto dura la Deuda de Oxígeno? Advanced Bleeding Una deuda de 25 ml O 2/min a pagar por la producción anaeróbica de ATP debe implicar 0, 017 mol de ATP / min = 0, 017 mol de Lactato /min = 12. 240 mmol Lactato / 24 horas ¡¡¡El ajuste del Oxígeno es obligatorio !!! © TPWG May 2004 17

Bases Fisológicas Care ABC Advanced Bleeding Satv. O 2 = Sata. O 2 -

Bases Fisológicas Care ABC Advanced Bleeding Satv. O 2 = Sata. O 2 - Satv. O 2 = Pulmón - VO 2 (m. L/min) Q (L/min) x metabolismo hemodinámica 1 Hb (g/L) x 1, 39 x 1 transportador © TPWG May 2004 18

ABC Advanced Bleeding 120 HCO 3 - AHCO 3 - BB A- SID 140

ABC Advanced Bleeding 120 HCO 3 - AHCO 3 - BB A- SID 140 OH- BB OH- SID 160 60 40 20 Cargas Negativas 80 Cargas Negativas 100 Cargas Positivas Concentración (m. Eq/L) (Strong Ion Difference) Care Aproximación al SID 0 DSID = Actual SID – SID de referencia BE = Actual BB – BB de referencia DSID = BE © TPWG May 2004 19

ABC Care Mortalidad y Acidosis al Ingreso Distribución de la mortalidad (%) Advanced Bleeding

ABC Care Mortalidad y Acidosis al Ingreso Distribución de la mortalidad (%) Advanced Bleeding 721 Pacientes Críticamente Enfermos 100 Alcalosis Acidosis 80 60 40 20 0 < >6 20 20 25 30 35 40 45 50 55 0 -2 -3 -3 -4 -4 -5 -5 -6 5 0 5 0 H+ [nanomoles/litre] © TPWG May 2004 20

Care Importancia de la p. CO 2 venosa mixta ABC Advanced Bleeding Contenido en

Care Importancia de la p. CO 2 venosa mixta ABC Advanced Bleeding Contenido en CO 2 vs. tensión de CO 2 Cv. CO 2 = Ca. CO 2 + VCO 2/Q Cv. O 2 = Ca. O 2 - VO 2/Q © TPWG May 2004 21

Contenido CO 2 (m. L%) 80 BE -5 BE -10 BE -15 BE -20

Contenido CO 2 (m. L%) 80 BE -5 BE -10 BE -15 BE -20 60 40 20 20 40 60 80 100 ABC Care Curva de Disociación de CO 2 (Sangre Completa) Advanced Bleeding Cada curva se describe a Exceso de Bases constante. Para igual contenido de CO 2, los cambios en el Exceso de Bases producen grandes cambios en la p. CO 2 (ver la línea discontinua) 120 p. CO 2 (mm. Hg) © TPWG May 2004 22

ABC Care El Efecto Coca Cola p. CO 2 + HCO 3 - +

ABC Care El Efecto Coca Cola p. CO 2 + HCO 3 - + Gotas de limón Coca. Cola Advanced Bleeding p. CO 2 HCO 3 - © TPWG May 2004 23

ABC Care Es más … Advanced Bleeding Baja Satv. O 2 puede o no

ABC Care Es más … Advanced Bleeding Baja Satv. O 2 puede o no puede indicar fallo energético • Bajo p. H • Alto lactato • EB negativo • SID disminuido • Alta Pv. CO 2 Todo indica fracaso energético © TPWG May 2004 24

Fracaso Hemodinámico y Mitocondrial Care ABC Advanced Bleeding Fallo Hemodinámico VO 2 Lactato Fallo

Fracaso Hemodinámico y Mitocondrial Care ABC Advanced Bleeding Fallo Hemodinámico VO 2 Lactato Fallo Energético EB - Lactato Fallo de Bomba VO 2 Lactato Test de Volumen VO 2 Lactato Fallo de bomba o disfunción mitocondrial Test de Dobutamina VO 2 Lactato Disfunción Mitocondrial © TPWG May 2004 25

Care ABC Advanced Bleeding Test de Dobutamine (test de estrés) Ausencia de fallo energético

Care ABC Advanced Bleeding Test de Dobutamine (test de estrés) Ausencia de fallo energético VO 2 Lactate = Reserva al límite VO 2 Lactate = Buena reserva © TPWG May 2004 26

Curvas de Supervivencia Care ABC Probabilidad de supervivencia Advanced Bleeding 1, 0 0, 9

Curvas de Supervivencia Care ABC Probabilidad de supervivencia Advanced Bleeding 1, 0 0, 9 0, 8 0, 7 0, 6 0, 5 0, 4 0, 3 0, 2 0, 1 0, 0 Grupo Índice Cardiaco (156 events) Grupo Saturación Oxígeno (164 events) Grupo Control (157 events) 0 45 90 135 Días post-aleatorización Pacientes en riesgo (N° de eventos) 180 253 (133) 257 (133) 252 (129) 83 84 87 102 (8) 106 (16) 108 (13) 90 (4) 89 (4) 94 (4) 86 (3) 85 (1) 90 (3) © TPWG May 2004 Gattinoni L et al. N Engl J Med 1995; 333: 1025 27

ABC Care Terapia Dirigida a Objetivo Precoz Advanced Bleeding Sv. O 2 70% Control

ABC Care Terapia Dirigida a Objetivo Precoz Advanced Bleeding Sv. O 2 70% Control 49, 2 Sv. O 2 Basal Tratado 48, 6 Mortalidad Control n = 133 Tratados n = 130 p En hospital 46, 5% 30, 5% 0, 009 28 días 49, 2% 33, 3% 0, 01 60 días 56, 9% 44, 3% 0, 03 © TPWG May 2004 Rivers E et al. N Engl J Med 2001; 345: 1368 28

Pre-operatorio ER Día 2 Rivers NEJM 2001 C CI SVO 2 67, 3 68,

Pre-operatorio ER Día 2 Rivers NEJM 2001 C CI SVO 2 67, 3 68, 2 69, 7 SVO 2 49, 2% 48, 6% Día 7 C T* 38% 21% DO 2 objetivo Gattinoni NEJM 1995 Advanced Bleeding UCI Tiempo Shoemaker Chest 1988 ABC Care Tratamiento Hemodinámico en los Pacientes Críticamente Enfermos SVO 2 65, 3% 70, 3% C T* 46, 5 30, 5 C CI SVO 2 70, 7 72, 1 71, 7 48, 4% 48, 6% 52, 1% Shoemaker WC et al. Chest 1988; 94: 1176; Gattinoni L et al. N Engl J Med 1995; 333: 1025; Rivers E et al. N Engl J Med 2001; 345: 1368 © TPWG May 2004 29

ABC Care Porcentaje de Tiempo sin el objetivo de Satv. O 2 del 70%

ABC Care Porcentaje de Tiempo sin el objetivo de Satv. O 2 del 70% Advanced Bleeding Mortalidad (%) 100 80 60 40 20 0 0 -2 0 Pacientes 84 20 - 40 60 Gattinoni L et al. N Engl J Med 1995; 333: 1025 40 - 60 88 60 - 80 127 80 - 100 376 © TPWG May 2004 30

ABC Care Conclusión Advanced Bleeding § El fallo energético puede ser debido a una

ABC Care Conclusión Advanced Bleeding § El fallo energético puede ser debido a una inadecuación hemodinámica primaria y/o a una disfunción mitocondrial § Los tests de volumen y dobutamina pueden ayudar al diagnóstico § El fallo energético prolongado conduce a una disfunción mitocondrial irreversible (necrosis - apoptosis) § La intervención precoz puede prevenir el fracaso secundario irreversible © TPWG May 2004 31