Care ABC Advanced Bleeding Fines de la Resucitacin

Care ABC Advanced Bleeding Fines de la Resucitación: Objetivos Precoces y Tardíos L. Gattinoni (modificado por A. García-de-Lorenzo)

ABC Care Carga de Energía Velocidad Relativa Advanced Bleeding Síntesis de ATP Consumo de ATP 0 0. 25 0. 75 Carga de Energía 1 © TPWG May 2004 2

ABC Care Durante la Glicólisis Advanced Bleeding § Para 1 mol de glucosa, solo se producen 2 moles de ATP (eficiencia = 5%) § No se consume O 2 y no se produce CO 2 § No se libera H+ al medio § La formación de lactato es esencial para la reoxidación de NADH © TPWG May 2004 3

Glicólisis Care ABC Advanced Bleeding Matriz COMPLEJO III 2 H+ NADH + H+ succinato NAD+ COMPLEJO IV 4 H+ fumarato ½O 2 H 2 O QH 2 Q 4 H+ Espacio Inter-membranea Interna 4 H+ QH 2 Q 2 H+ 2 Cyt c 2 H+ © TPWG May 2004 4

ABC Care Síntesis de ATP Advanced Bleeding Matriz ATP SINTASA ATP ADP + Pi H+ H+ Espacio inter-membrana H+ 3 H+ Membrana Interna 3 H+ H+ H+ © TPWG May 2004 5

ABC Care Para Mantener la Carga Energética Advanced Bleeding § Síntesis de ATP suficiente para compensar - Trabajo mecánico - Transporte activo (iones y moléculas) - Síntesis de biomoléculas § La mitocondria debe estar estructural y funcionalmente intacta © TPWG May 2004 6

ABC Care Oxiconformadores Advanced Bleeding Tortuga de agua fresca Rana en hibernación © TPWG May 2004 7

ABC Care Oxiconformadores Advanced Bleeding “Apagón” Metabólico Síntesis proteica , vida media Parada de canal ( ATPasa ión-ligadas) Disminución del transporte de electrones y de la fuga de protones disminución de la demanda 90– 95% © TPWG May 2004 8

ABC Care Oxirreguladores Advanced Bleeding Gato Hombre © TPWG May 2004 9

ABC Care Oxirreguladores Advanced Bleeding Redistribución del Flujo Ajuste Parcial de Oxígeno Reajuste Metabólico (Pasteur) © TPWG May 2004 10

ABC Care Oxirreguladores Advanced Bleeding “apagón” Metabólico (síntesis proteica ) = Dependencia de VO 2 / O 2 Horas Daño mitocondrial secundario Necrosis Apoptosis © TPWG May 2004 11

ABC Care Reajustes Metabólicos Advanced Bleeding © TPWG May 2004 Wenger RH J Exp Biol 2000; 203 Pt 8: 1253 12

ABC Care Reajustes Metabólicos Advanced Bleeding HFI - 1 Regulación Genética Enzimas Glicolíticos Enzimas de Krebs © TPWG May 2004 13

ABC Care Respuesta de las Celulas de los Mamíferos Advanced Bleeding § Las células responden ante el fallo energético con: - Glicólisis aumentada - Láctico y acidosis - Ajuste de Oxígeno - Disminución de la síntesis de proteínas - Ambos son mecanismos a corto plazo Disfunción Mitocondrial Secundaria Necrosis Apoptosis © TPWG May 2004 14

ABC Care Marcadores de Fallo Energético Advanced Bleeding § Concepto de deuda de Oxígeno § Saturación venosa de Oxígeno § Láctico y acidosis § p. CO 2 venosa / tisular © TPWG May 2004 15

ABC Care Deuda de Oxígeno VO 2 (L/min) Advanced Bleeding Medida de cómo aumenta el VO 2 post-ejercicio muscular VO 2 (L/min) Tiempo Basal Hipotética Tiempo Estimación en la ICU de cómo decrece VO 2 © TPWG May 2004 16

ABC Care ¿Cuánto dura la Deuda de Oxígeno? Advanced Bleeding Una deuda de 25 ml O 2/min a pagar por la producción anaeróbica de ATP debe implicar 0, 017 mol de ATP / min = 0, 017 mol de Lactato /min = 12. 240 mmol Lactato / 24 horas ¡¡¡El ajuste del Oxígeno es obligatorio !!! © TPWG May 2004 17

Bases Fisológicas Care ABC Advanced Bleeding Satv. O 2 = Sata. O 2 - Satv. O 2 = Pulmón - VO 2 (m. L/min) Q (L/min) x metabolismo hemodinámica 1 Hb (g/L) x 1, 39 x 1 transportador © TPWG May 2004 18

ABC Advanced Bleeding 120 HCO 3 - AHCO 3 - BB A- SID 140 OH- BB OH- SID 160 60 40 20 Cargas Negativas 80 Cargas Negativas 100 Cargas Positivas Concentración (m. Eq/L) (Strong Ion Difference) Care Aproximación al SID 0 DSID = Actual SID – SID de referencia BE = Actual BB – BB de referencia DSID = BE © TPWG May 2004 19

ABC Care Mortalidad y Acidosis al Ingreso Distribución de la mortalidad (%) Advanced Bleeding 721 Pacientes Críticamente Enfermos 100 Alcalosis Acidosis 80 60 40 20 0 < >6 20 20 25 30 35 40 45 50 55 0 -2 -3 -3 -4 -4 -5 -5 -6 5 0 5 0 H+ [nanomoles/litre] © TPWG May 2004 20

Care Importancia de la p. CO 2 venosa mixta ABC Advanced Bleeding Contenido en CO 2 vs. tensión de CO 2 Cv. CO 2 = Ca. CO 2 + VCO 2/Q Cv. O 2 = Ca. O 2 - VO 2/Q © TPWG May 2004 21

Contenido CO 2 (m. L%) 80 BE -5 BE -10 BE -15 BE -20 60 40 20 20 40 60 80 100 ABC Care Curva de Disociación de CO 2 (Sangre Completa) Advanced Bleeding Cada curva se describe a Exceso de Bases constante. Para igual contenido de CO 2, los cambios en el Exceso de Bases producen grandes cambios en la p. CO 2 (ver la línea discontinua) 120 p. CO 2 (mm. Hg) © TPWG May 2004 22

ABC Care El Efecto Coca Cola p. CO 2 + HCO 3 - + Gotas de limón Coca. Cola Advanced Bleeding p. CO 2 HCO 3 - © TPWG May 2004 23

ABC Care Es más … Advanced Bleeding Baja Satv. O 2 puede o no puede indicar fallo energético • Bajo p. H • Alto lactato • EB negativo • SID disminuido • Alta Pv. CO 2 Todo indica fracaso energético © TPWG May 2004 24

Fracaso Hemodinámico y Mitocondrial Care ABC Advanced Bleeding Fallo Hemodinámico VO 2 Lactato Fallo Energético EB - Lactato Fallo de Bomba VO 2 Lactato Test de Volumen VO 2 Lactato Fallo de bomba o disfunción mitocondrial Test de Dobutamina VO 2 Lactato Disfunción Mitocondrial © TPWG May 2004 25

Care ABC Advanced Bleeding Test de Dobutamine (test de estrés) Ausencia de fallo energético VO 2 Lactate = Reserva al límite VO 2 Lactate = Buena reserva © TPWG May 2004 26

Curvas de Supervivencia Care ABC Probabilidad de supervivencia Advanced Bleeding 1, 0 0, 9 0, 8 0, 7 0, 6 0, 5 0, 4 0, 3 0, 2 0, 1 0, 0 Grupo Índice Cardiaco (156 events) Grupo Saturación Oxígeno (164 events) Grupo Control (157 events) 0 45 90 135 Días post-aleatorización Pacientes en riesgo (N° de eventos) 180 253 (133) 257 (133) 252 (129) 83 84 87 102 (8) 106 (16) 108 (13) 90 (4) 89 (4) 94 (4) 86 (3) 85 (1) 90 (3) © TPWG May 2004 Gattinoni L et al. N Engl J Med 1995; 333: 1025 27

ABC Care Terapia Dirigida a Objetivo Precoz Advanced Bleeding Sv. O 2 70% Control 49, 2 Sv. O 2 Basal Tratado 48, 6 Mortalidad Control n = 133 Tratados n = 130 p En hospital 46, 5% 30, 5% 0, 009 28 días 49, 2% 33, 3% 0, 01 60 días 56, 9% 44, 3% 0, 03 © TPWG May 2004 Rivers E et al. N Engl J Med 2001; 345: 1368 28

Pre-operatorio ER Día 2 Rivers NEJM 2001 C CI SVO 2 67, 3 68, 2 69, 7 SVO 2 49, 2% 48, 6% Día 7 C T* 38% 21% DO 2 objetivo Gattinoni NEJM 1995 Advanced Bleeding UCI Tiempo Shoemaker Chest 1988 ABC Care Tratamiento Hemodinámico en los Pacientes Críticamente Enfermos SVO 2 65, 3% 70, 3% C T* 46, 5 30, 5 C CI SVO 2 70, 7 72, 1 71, 7 48, 4% 48, 6% 52, 1% Shoemaker WC et al. Chest 1988; 94: 1176; Gattinoni L et al. N Engl J Med 1995; 333: 1025; Rivers E et al. N Engl J Med 2001; 345: 1368 © TPWG May 2004 29

ABC Care Porcentaje de Tiempo sin el objetivo de Satv. O 2 del 70% Advanced Bleeding Mortalidad (%) 100 80 60 40 20 0 0 -2 0 Pacientes 84 20 - 40 60 Gattinoni L et al. N Engl J Med 1995; 333: 1025 40 - 60 88 60 - 80 127 80 - 100 376 © TPWG May 2004 30

ABC Care Conclusión Advanced Bleeding § El fallo energético puede ser debido a una inadecuación hemodinámica primaria y/o a una disfunción mitocondrial § Los tests de volumen y dobutamina pueden ayudar al diagnóstico § El fallo energético prolongado conduce a una disfunción mitocondrial irreversible (necrosis - apoptosis) § La intervención precoz puede prevenir el fracaso secundario irreversible © TPWG May 2004 31