Care ABC Advanced Bleeding Anemia Aguda Hemodilucin Aguda

Care ABC Advanced Bleeding Anemia Aguda Hemodilución Aguda Normovolémica Donat R. Spahn (modificado por S. R. Leal-Noval)

ABC Care Objetivos Advanced Bleeding Usted está a punto de enterarse… ¡La combinación de anemia e hipovolemia es peligrosa! § Por qué puede tolerarse la anemia normovolémica en Cirugía y Trauma § Como responde el organismo a la anemia aguda normovolémica § Cuáles son los límites de la Anemia Aguda Normovolémica © TPWG May 2004 2

ABC Care ¿Por qué usar la Anemia Aguda Normovolémica? Advanced Bleeding § Para disminuir las necesidades de sangre alogénica en cirugía y trauma. § Para evitar los efectos indeseables de las transfusiones alogénicas de sangre. § La mayoría de los pacientes normovolémicos toleran bien la Anemia Aguda. § Se conocen bien los límites de la anemia aguda normovolémica y sus mecanismos de compensación. § Existe analogía entre anemia aguda normovolémica y hemodilución aguda normovolémica. © TPWG May 2004 3

ABC Care Qué problemas existen con la transfusión de sangre alogénica? Advanced Bleeding § Escasez de sangre. - Cada vez menos donantes (criterios muy estrictos). § Efectos adversos. § Costo elevado. § Eficacia cuestionable. § La hemodilución se tolera bien. § Alarma social. © TPWG May 2004 Spahn DR, Cassut M Anesthesiology 2000; 93: 242 4

ABC Care Efectos Adversos Advanced Bleeding § Reacciones agudas. § Transmisión de enfermedades infecciosas. - VIH, hepatitis B, C, HTLV I, II. - Hepatitis G, TT virus, HHV 8, desconocidos. - Enfermedades parasitarias y bacterianas. - Enfermedad por priones. § Inmunosupresión. - Aumento de la incidencia de neoplasia, tras su resección. - Aumento de las infecciones perioperatorias. § Lesión pulmonar aguda relacionada con la transfusión. © TPWG May 2004 Spahn DR, Cassut M Anesthesiology 2000; 93: 242; Houston F et al. Lancet 2000; 356: 999 5

ABC Care Eficacia de la Transfusión Alogénica de Sangre Advanced Bleeding § La Transfusión liberal (Hb 10 – 12 g/d. L) incrementa la: - Mortalidad - Disfunción orgánica - Infarto de miocardio - Edema pulmonar § Cuando se compara con la transfusión restrictiva (Hb 7 – 9 g/d. L) en pacientes críticos. § La Transfusion no afecta la mortalidad en pacientes ancianos con Hb > 8. 0 g/d. L sometidos a cirugía por fractura de cadera. © TPWG May 2004 Hébert PC et al. N Engl J Med 1999; 340: 409; Carson JL et al. JAMA 1998; 279: 199 6

ABC Care Eficacia de la Transfusión Alogénica de sangre Advanced Bleeding § En los estudios ABC y CRIT los pacientes transfundidos tuvieron mayor mortalidad. © TPWG May 2004 Vincent JL et al. JAMA 2002; 288: 1499; Corwin HL et al. Crit Care Med 2004; 32: 39 7

Care Eficacia de la Transfusión de Sangre ABC Advanced Bleeding § Análisis retrospectivo de 2. 083 pacientes que se negaron a recibir transfusión de sangre § 300 tenían una Hb postquirúrgica < 8, 0 g/d. L § Análisis de mortalidad (n = 300) § Análisis de morbilidad (n = 256) - Infarto de miocardio - Insuficiencia cardiaca congestiva - Arritmias - Infección - Neumonía - Infección profunda de la herida © TPWG May 2004 Carson JL et al. Transfusion 2002; 42: 812 8

Care Eficacia de la Transfusión de Sangre ABC Advanced Bleeding Mortalidad (n=300) Mortalidad / Morbilidad (n=256) Hb [g/d. L] CVD + CVD - 1. 1 - 2. 0 100 100 2. 1 - 3. 0 60 53 100 89 3. 1 - 4. 0 63 10 80 43 4. 1 - 5. 0 58 20 75 50 5. 1 - 6. 0 14 8 40 24 6. 1 - 7. 0 0 11 20 23 7. 1 - 8. 0 0 0 7 10 © TPWG May 2004 Carson JL et al. Transfusion 2002; 42: 812 9

ABC Care Hematocrito y resultado tras IAM Advanced Bleeding § Estudio retrospectivo de 78. 974 pacientes con IAM, mayores de 65 años § Clasificados según su hematocrito al ingreso § Transfusión +, si el paciente fue transfundido durante su hospitalización § ¿Asociación entre transfusión y mortalidad a los 30 días? § Estadística compleja © TPWG May 2004 Wu WC et al. N Engl J Med 2001; 345: 1230 10

ABC Care Hematocrito y resultado tras IAM Advanced Bleeding Proporción de supevivencia 1. 0 39, 1 -48, 0% 36, 1 -39, 0% 33, 1 -36, 0% 30, 1 -33, 0% 27, 1 -30, 0% 24, 1 -27, 0% 5, 0 -24, 0% 0. 9 0. 8 0. 7 0. 6 0. 5 0 5 10 15 20 25 30 Días después de la admisión © TPWG May 2004 Wu WC et al. N Engl J Med 2001; 345: 1230 11

ABC Care Hematocrito y resultado tras IAM Advanced Bleeding § Pacientes muy seleccionados (78. 974 / 234. 769) § Supervivencia (> 2 d) benefició unicamente a los pacientes con un HCT < 30% al ingreso - Sólo el 4% de esta población de 78. 974 pacientes § Diferencias muy significativas, en comorbilidad y tratamiento, entre estos pacientes y aquellos con hematocritos más altos al ingreso: - Tratados por cardiólogos: 19, 7 33, 2% (alto HCT) - DNR: 22, 1 8, 8% (alto HCT) - Beta-bloqueantes: 23, 4 46, 8% (alto HCT) - Cateterismo: 9, 7 29, 4% (alto HCT) § 77% de los pacientes tenían un HCT > 36% y de estos, la transfusión aumentó la mortalidad a los 30 días © TPWG May 2004 Wu WC et al. N Engl J Med 2001; 345: 1230 12

Care Eficacia de la Transfusión de Sangre ABC Advanced Bleeding Pacientes menores de 55 años Pacientes con APACHE II Puntuación 20 Estrategia de transfusión restrictiva 90 Estrategia de transfusión libera 80 70 60 Estrategia de transfusión restrictiva 100 Supervivencia (%) 100 90 Estrategia de transfusión libera 80 70 60 P = 0, 02 50 50 0 5 10 15 20 25 0 30 5 10 15 20 25 30 Días Todos los pacientes Supervivencia (%) 100 Estrategia de transfusión restrictiva 90 80 Estrategia de transfusión libera 70 60 50 P = 0, 10 0 5 10 15 20 25 30 Días © TPWG May 2004 Hébert PC et al. N Engl J Med 1999; 340: 409 13

Care Eficacia de la Transfusión de Sangre ABC Advanced Bleeding n Blair Hébert Bush Carson Hébert Bracey Sangrado GI UCI Cirugía Vascular Cirugía ortopédica UCI Cirugía cardíaca Umbral Transfusión Mortalidad % 24 liberal < 10 4. 6 8 26 restrictiva <8 2. 6 0 36 liberal < 10 4. 8 25 33 restrictiva <7 2. 5 24 49 liberal < 10 3. 7 8 50 restrictiva <9 2. 8 8 42 liberal < 10 2 2 42 restrictiva <8 0 2 420 liberal < 10 5. 6 23 418 restrictiva <7 2. 6 19 216 liberal <9 2. 5 3 212 restrictiva <8 2. 0 1 787 liberal 9. 7 4. 4 15. 2 ( 781 restrictiva 7. 5 2. 3 12. 0 ) © TPWG May 2004 Carson JL et al. Transfusion 2002; 42: 812 14

ABC Care Anemia y transfusión en pacientes críticos (Estudio ABC) Advanced Bleeding § Estudio observacional prospectivo (noviembre 1999) en 146 UCIs europeas § Flebotomía: 1. 136 pacientes § Anemia – transfusion en UCI: 3. 534 pacientes § Extracción sangre: 41 ± 40 m. L/día § Transfusión con umbral de: 8, 4 ± 1, 3 g/d. L § A mayor número de unidades transfundidas, mayor mortalidad (0 Unidades: M = 15%, 4 Unidades: M = 31%) © TPWG May 2004 Vincent JL et al. JAMA 2002; 288: 1499 15

ABC Care Anemia y transfusión en pacientes críticos (Estudio ABC) Advanced Bleeding Mortalidad UCI: 19 vs. 10%, transfundidos vs. no-transfundidos (p < 0. 001) Mortalidad 28 d: 29 vs. 15%, transfundidos vs. no-transfundidos (p < 0. 001) Mortalidad 28 d: 23 vs. 17% “igualados por pares” (p < 0. 02) Transfundidos No transfundidos 40 transfundidos Mortalidad, % 30 20 No transfundidos 10 Log Rank = 3, 99; p = 0. 5 0 0 5 10 15 Días 20 25 30 © TPWG May 2004 Vincent JL et al. JAMA 2002; 288: 1499 16

ABC Care Anemia y transfusión en pacientes críticos (Estudio CRIT) Advanced Bleeding § Estudio prospectivo, observacional (Agosto de 2000 a abril de 2001) en 284 UCIs de los EE. UU. § 4. 892 pacientes § Transfusión con umbral de: 8, 6 ± 1, 7 g/d. L § A mayor número de unidades transfundidas, mayor mortalidad © TPWG May 2004 Corwin HL et al. Crit Care Med 2004; 32: 39 17

Anemia y transfusión en pacientes críticos (Estudio CRIT) Care ABC Advanced Bleeding 60 transfundidos No transfundidos Mortalidad (%) 50 transfundidos 40 30 No transfundidos 20 10 0 0 5 10 Numeros de Pacientes con riesgo de muerte Corwin HL et al. Crit Care Med 2004; 32: 39 15 20 25 30 Días © TPWG May 2004 18

ABC Care ¿Por qué evitar las transfusiones alogénicas de sangre? Advanced Bleeding a l r a n t i ó i v s E u f s n a r T § Escasez de sangre. - Cada vez menos donantes (criterios muy estrictos) § Efectos adversos. § Costo elevado. § Eficacia cuestionable. § La hemodilución se tolera bien. § Alarma social. © TPWG May 2004 19

ABC Care ¿Cómo responde el organismo a la Anemia Aguda Normovolémica? Advanced Bleeding § Circulación: macro- y micro§ Interacción con anestésicos § Interacción con beta bloqueantes § Coagulación sanguínea § Función cognitiva / Nivel de energía § Límites de la anemia aguda normovolémica (AAN) © TPWG May 2004 20

Cerdo Mono ABC Care Macrocirculación: Compensación durante la AAN Advanced Bleeding Perro AAN en diferentes especies, datos presentados como desviación en % de la línea base (ejes x e y) © TPWG May 2004 Spahn DR et al. Anesth Analg 1994; 78: 1000 21

ABC Care Macrocirculación: Compensación durante la AAN Advanced Bleeding cerdo, perro, mono, hombre AAN en diferentes especies, datos presentados como desviación en % de la línea base (ejes x e y) © TPWG May 2004 Jamnicki M et al. J Cardiothorac Vasc Anesth 2003; 17: 747 22

ABC Care Macrocirculación: Compensación durante la AAN Advanced Bleeding cerdo perro mono hombre AAN en diferentes especies, datos presentados como desviación en % de la línea base (ejes x e y) © TPWG May 2004 Jamnicki M et al. J Cardiothorac Vasc Anesth 2003; 17: 747 23

ABC Care Macrocirculación: Compensación durante la AAN Advanced Bleeding perro, hombre AAN en diferentes especies, datos presentados como desviación en % de la línea base (ejes x e y) © TPWG May 2004 Jamnicki M et al. J Cardiothorac Vasc Anesth 2003; 17: 747 24

60 60 50 50 6 15 14 13 12 11 0 B 76 SVO 2, % 4 3 B 74 80 100 120 140 Care A 4 3 68 40 Hemoglobina, g/L 60 80 100 120 140 B 1. 0 72 70 60 5 2 40 2. 0 78 5 2 40 A • SVI 70 Advanced Bleeding Vo 2, m. L o 2 • kg-1 • min-1 80 HR 16 ABC Plasma Lactato, mmol/L 90 70 To 2, m. L o 2 • kg-1 • min-1 A 100 SVI, m. L/m 2 Indice Cardiaco, ´L • min-1 • m-2 Tasa cardiaca, bpm Macrocirculación: Compensación durante la AAN 60 80 100 120 Hemoglobina, g/L 140 0 40 60 Hemoglobina, g/L AAN desde una Hb de 13, 1 ± 0, 2 a 5, 0 ± 0, 1 g/d. L (n = 32 pacientes / voluntarios) © TPWG May 2004 Weiskopf RB et al. JAMA 1998; 279: 217 25

Care Transporte Crítico de O 2 (DO 2) durante ABC la AAN en individuos conscientes Advanced Bleeding 15 DO 2 10 y VO 2 (m. LO 2 kg-1 min-1) * DO 2 * Hb IC DO 2 VO 2 Sv. O 2 Ex. O 2 antes BB después BB 4, 8 ± 0, 2 4, 7 ± 0, 2 5, 4 ± 0, 9 4, 1 ± 0, 5 9, 9 ± 2, 0 7, 3 ± 1, 4 3, 4 ± 0, 6 3, 2 ± 0, 6 67, 3 ± 8, 0 56, 8 ± 7, 6 35 ± 8 44 ± 8 5 VO 2 0 * Esmolol Time Haemodilution Baseline AAN desde una Hb de 12, 5 ± 0, 8 a 4, 8 ± 0, 2 g/d. L (n = 8 voluntarios) Cuando el nivel de Hb es 4, 8 ± 0, 2 g/d. L, el DO 2 se reduce con esmolol © TPWG May 2004 Lieberman JA et al. Anesthesiology 2000; 92: 407 26

ABC Care AAN en Pacientes con Cardiopatía Isquémica Advanced Bleeding AAN progresiva, hasta que el acortamiento sistólico en el territorio de la ADA fue < 90% del acortamiento sistólico © TPWG May 2004 Spahn DR et al. J Thorac Cardiovasc Surg 1993; 105: 694 27

ABC Care AAN en Pacientes con Cardiopatía Isquémica Advanced Bleeding AAN progresiva, hasta que el acortamiento sistólico en el territorio de la ADA fue < 90% del acortamiento sistólico © TPWG May 2004 Spahn DR et al. J Thorac Cardiovasc Surg 1993; 105: 694 28

ABC Care AAN en Pacientes con Cardiopatía Isquémica Advanced Bleeding AAN progresiva, hasta que el acortamiento sistólico en el territorio de la ADA fue < 90% del acortamiento sistólico © TPWG May 2004 Spahn DR et al. J Thorac Cardiovasc Surg 1993; 105: 694 29

ABC Care AAN en Pacientes con Cardiopatía Isquémica Advanced Bleeding AAN entre 6 y 12 m. L/kg de hemodilución (12, 6 ± 0, 2 a 9, 9 ± 0, 2 g/d. L) 60 pacientes intervenidos de cirugía de revascularización coronaria © TPWG May 2004 Spahn DR et al. Anesth Analg 1996 a; 82: 687 30

AAN entre 6 y 12 m. L/kg (12, 6 ± 0, 2 a 9, 9 ± 0, 2 g/d. L) Previamente a cirugía cardiaca (n = 2 x 30) Spahn DR et al. Anesth Analg 1996 a; 82: 687 ABC Care AAN en Pacientes con Cardiopatía Isquémica Advanced Bleeding © TPWG May 2004 31

ABC Care AAN en Pacientes Ancianos Advanced Bleeding AAN entre 6 y 12 m. L/kg de hemodilución (12, 6 ± 0, 2 a 9, 9 ± 0, 2 g/d. L) Edad: 76 ± 2 (66 – 88) años (n = 20) © TPWG May 2004 Spahn DR et al. Anesth Analg 1996 b; 82: 681 32

2. 25 IC (L • min-1 • m 2) ABC Care AAN en pacientes con Insuficiencia Mitral Advanced Bleeding Ex O 2 (%) 45 2. 00 35 ‡ ‡ 1. 75 1. 50 Basal HD 25 Basal Cambios significativos con la hemodilución (HD) ‡ Ambos grupos tenían diferencias significativas HD Fibrilación auricular Ritmo sinusal basalmente AAN entre 6 y 12 m. L/kg de hemodilución (12, 6 ± 0, 2 a 9, 9 ± 0, 2 g/d. L) antes de la cirugía de válvula mitral (n = 20) © TPWG May 2004 Spahn DR et al. Anesth Analg 1996 b; 82: 681 33

Care AAN en Pacientes con C. Isquémica ¿Interacción con los Betabloqueantes? ABC Advanced Bleeding AAN entre 6 y 12 m. L/kg de hemodilución (12, 6 ± 0, 2 a 9, 9 ± 0, 2 g/d. L) antes de cirugía de revascularización coronaria (n=60) © TPWG May 2004 Spahn DR et al. Br J Anaesth 1997; 78: 381 34

40 20 60 40 20 ∆ CI (%) SVI 60 40 20 DES ANE ∆ VO 2 (%) 60 ∆ DO 2 (%) ∆ O 2 Ex (%) ∆ HR (%) ABC Care AAN en Pacientes con C. Isquémica ¿Interacción con la Anestesia? Advanced Bleeding 60 40 20 60 DES ANE 40 20 -20 AAN desde 13, 5 ± 0, 9 a 8, 3 ± 0, 9 g/d. L, gran cirugía abdominal (n=2 x 20) © TPWG May 2004 Ickx BE et al. Anesthesiology 2000; 93: 1011 35

ABC Care ¿Cuáles son los límites de la AAN? Advanced Bleeding § Cardiovascular: global / regional § Tracto gastrointestinal § Coagulación sanguínea § Función cognitiva © TPWG May 2004 36

ABC Care (ASA, 1994) Grupo de Trabajo sobre Componentes Sanguíneos Advanced Bleeding § “…La indicación de transfundir no debe basarse, únicamente, en un umbral de hemoglobina o “umbral transfusional”, sino más bien en el riesgo del paciente de desarrollar complicaciones debido a una oxigenación inadecuada …” § Hb > 10 g/d. L: No indicación de transfusión § Hb < 6 g/d. L: Transfusión frecuentemente indicada, aunque no de forma mandatoria § Hb 6 – 10 g/d. L: Transfusión indicada sólo si existen signos de inadecuada oxigenación ASA American Society of Anesthesiologists Task Force on Blood Component Therapy Anesthesiology 1996; 84: 732 © TPWG May 2004 37

Care Límites de Anemia Aguda Normovolémica ABC Advanced Bleeding § Pregunta: ¿Está el paciente normovolémico? § Pregunta: ¿La anestesia es óptima? . ¿Opiáceos? § Signos precoces de circulación inadecuada - Taquicardia relativa - Hipotensión relativa - Disminución del consumo de O 2 en > 10% - Extracción de > 50% - Pv. O 2 < 32 mm. Hg (4, 3 k. Pa) Simon TL et al. Arch Pathol Lab Med 1998; 122: 130; Spahn DR et al. Anaesthesist 1998 a; 47: 1011; Trouwborst A et al. Anesth Analg 1990; 70: 523 © TPWG May 2004 38

ABC Care Hemodinámica General Advanced Bleeding 150 MAP 200 HR HEMOGLOBINA - SALINA DEXTRAN - 75 140 130 120 150 110 100 90 100 80 70 60 50 50 40 30 Baseline 20% 10% 0% - 1 hr 0% - 2 hr 0% - 3 hr Baseline HEMATOCRITOS 20% 10% 0% - 1 hr 0% - 2 hr 0% - 3 hr HEMATOCRITOS AAN en 2 x 9 monos anestesiados con Dextrano 75 o solución de HB © TPWG May 2004 Moss GS et al. Surg Gynecol Obstet 1976; 142: 357 39

HEMOGLOBINA - SALINA DEXTRAN - 75 ABC Care Consumo de O 2 y Extracción de O 2 Advanced Bleeding HEMOGLOBINA - SALINA DEXTRAN - 75 1. 0. 9 8 . 8 7 . 7 6 . 6 5 . 5 4 . 4 3 . 3 2 . 2 1 . 1 Baseline 20% 10% 0% - 1 hr 0% - 2 hr 0% - 3 hr Baseline HEMATOCRITOS 20% 10% 0% - 1 hr 0% - 2 hr 0% - 3 hr HEMATOCRITOS AAN en 2 x 9 monos anestesiados con Dextrano 75 o solución de HB © TPWG May 2004 Moss GS et al. Surg Gynecol Obstet 1976; 142: 357 40

ABC Care Pv. O 2 crítico Advanced Bleeding Pv. O 2 crit = 32 ± 3 mm Hg V 02 ml/min/m 2 250 210 170 130 P-v 02 critical= 31, 7 mm. Hg V 02 ml/min/m 2 P-v 02 critical= 35, 9 mm. Hg P-v 02 critical= 30, 3 mm. Hg 250 210 170 130 P-v 02 critical= 30, 2 mm. Hg P-v 02 critical= 36, 4 mm. Hg 25 29 33 37 P-v 02 mm. Hg 41 45 P-v 02 critical= 29, 2 mm. Hg 25 29 33 37 41 45 P-v 02 mm. Hg AAN en 6 cerdos anestesiados (Dextran 40) © TPWG May 2004 Trouwborst A et al. Anesth Analg 1990; 70: 523 41

ABC Care Sv. O 2 Crítico Advanced Bleeding Sv. O 2 crit = 44 ± 8 % V 02 ml/min/m 2 250 210 170 130 S- 02 critical= 43% v S- 02 critical= 53% v S- 02 critical= 39% v S- 02 critical= 35% v S- 02 critical= 40% v V 02 ml/min/m 2 250 210 170 130 S- 02 critical= 55% v 20 40 60 S- 02 (%) v 80 AAN en 6 cerdos anestesiados (Dextran 40) © TPWG May 2004 Trouwborst A et al. Anesth Analg 1990; 70: 523 42

ABC Care Hematocrito Crítico en la oxigenación tisular intestinal, durante la AAN Advanced Bleeding PO 2 (mm. Hg) 75 50 * 25 PO 2 control * * 0 44. 9 43. 2 24. 6 14. 8 9. 0 B 1 B 2 H 1 H 2 H 3 Pmv. O 2 control * 6. 2 Ht (%) H 4 Tiempo AAN progresiva desde HCT de 45% a 25%, 15%, 9%, 6% en ratas (n=18) Mesentérica venosa PO 2 (Pmv. O 2), intestinal micro-vascular PO 2 ( PO 2) © TPWG May 2004 van Bommel J et al. Anesthesiology 2001; 94: 152 43

1. 5 100 A 1. 0 x x x 0. 5 x x x PO 2 (mm. Hg) VO 2 int (ml kg-1 min-1) ABC Care Hematocrito Crítico en la oxigenación tisular intestinal, durante la AAN Advanced Bleeding B 75 x x x x 50 25 x x x 0. 0 0 xx Htcrit= 15. 8 4. 6 10 20 30 40 50 Htcrit= 16. 0 3. 5 0 60 Ht (%) 0 10 20 30 40 50 60 Ht (%) AAN progresiva desde HCT de 45% a 25%, 15%, 9%, 6% en ratas (n=18) Mesentérica venosa PO 2 (Pmv. O 2), intestinal micro-vascular PO 2 ( PO 2) © TPWG May 2004 van Bommel J et al. Anesthesiology 2001; 94: 152 44

Care AAN y Función Cognitiva. Tiempo de ABC reacción en sumas horizontales Advanced Bleeding % Cambio de baseline 60 40 * mean 95% CI * 20 0 -20 7. 2 6. 0 5. 1 7. 2 Concentracion Hemoglobina [g/d. L] AAN progresiva desde una Hb de 14, 0 ± 1, 3 a 5, 1 ± 0, 2 g/d. L en hombres (n = 9) © TPWG May 2004 Weiskopf RB et al. Anesthesiology 2000; 92: 1646 45

ABC Care Recomendaciones prácticas de Transfusion intraoperatoria Advanced Bleeding § Signos de oxigenación inadecuada: - Nuevo descenso del segmento ST (> 0, 1 m. V) - Nuevo ascenso del segmento ST (> 0, 2 m. V) - Nuevas anomalías de la contractilidad miocárdica (ETE) - Inestabilidad hemodinámica - Sv. O 2 < 60% § Hb < 70 g/L (< 60 g/L en obstetricia). La transfusión puede estar indicada, aunque no es mandatoria. § Hb > 100 g/L , no hay indicación de transfundir © TPWG May 2004 46