Care ABC Advanced Bleeding Activacin de la Hemostasia

Care ABC Advanced Bleeding Activación de la Hemostasia Durante la Cirugía Cardiaca W. Dietrich (modificado por J. V. Llau)

ABC Care Modelo de Coagulación Sanguínea Advanced Bleeding Activación inducida por contacto Superficies artificiales Kalikreína XIIa XIa AT III ? Factor Tisular VIIa ? IXa+VIIIa Xa+Va TROMBINA TM Proteína S TFPI Proteína C Meijers JC et al. N Engl J Med 2000; 342: 696 TAFI Fibrina Fibrinolisis © TPWG May 2004 2

ABC Care Cirugía … Advanced Bleeding § …estimula la hemostasia hacia la coagulación © TPWG May 2004 3

[n. M] F 1+2 Fragmentos protrombínicos ABC Care Activación de la Protrombina durante y tras la Cirugía Cardiaca Advanced Bleeding Trombina-Anti-trombina III (TAT) [ng/L] 7 200 5 100 3 1 C EC CEC 20 h p CEC 3 h p CEC 1 h + p CEC + 60 min CEC + 5 min Preop 20 h p 3 hp 1 hp CEC + 90 CEC + 60 CEC + 30 CEC + 5 Hep + 5 min Sternón Preop. Slaughter TF et al. Anesthesiology 1994; 80: 520 © TPWG May 2004 4

ABC Care Activación Procoagulante… Advanced Bleeding § … no sólo durante la cirugía, sino también durante el periodo postoperatorio © TPWG May 2004 5

ABC Care Activación de la Hemostasia Durante el Periodo Postoperatorio Advanced Bleeding [ng/ml] 4000 Fb. DP 3000 2000 1000 Cirugía T 1 T 2 T 3 T 4 D 0 D 1 D 2 D 3 D 5 D 7 D 9 D 11 © TPWG May 2004 Lu H et al. Thromb Haemost 1994; 72: 438 6

ABC Care PAI 1 Durante la Cirugía Cardiaca Advanced Bleeding [ng/ml] * 100 * 75 CEC p < 0. 05 vs preop 3 er día po 2º día po 1 er dia po Dietrich W Rev Esp Anestesiol Reanim 2001; 48: 447 4 h po UCI Cierre del tórax CEC final Pre CEC Preop 50 * © TPWG May 2004 7

ABC Care Activación de la Coagulación en el Periodo Postoperatorio Advanced Bleeding [ng/ml] 4000 Fb. DP 3000 2000 1000 Cirugía T 1 T 2 T 3 T 4 D 0 D 1 D 2 D 3 D 5 D 7 D 9 D 11 © TPWG May 2004 Lu H et al. Thromb Haemost 1994; 72: 438 8

ABC Care Antitrombina Advanced Bleeding § La actividad del inhibidor fisiológico de la trombina (antitrombina) disminuye enormemente a lo largo de cinco días tras la cirugía cardiaca. . . © TPWG May 2004 9

ABC Care Reducción perioperatoria de la actividad de la antitrombina Advanced Bleeding Actividad de AT en % 150 140 130 120 110 100 cirugía 90 80 70 60 Po d 5 Po d 4 Po d 3 Po d 2 Po d 1 4 h po Op fin CEC 60´CEC Busley, Dietrich; EACTA Prag 2003 pre CEC día -1 preop 50 © TPWG May 2004 10

ABC Care Reducción de la actividad Perioperatoria de la Antitrombina Advanced Bleeding §. . . Esta reducción demuestra la activación protrombótica durante y después de la Cirugía Cardiaca © TPWG May 2004 11

Care Modelo de la Coagulación Sanguínea ABC Advanced Bleeding Activación de Proteína C Formación de Prostaciclina Anti-coagulante Coágulo de Fibrina, Tapón Plaquetario Activación por Feedback de la Coagulación Pro-coagulante La inhibición de la Trombina tiene un papel primordial en la Proliferación Celular anticoagulación durante la CEC Inflamación Expresión de la P-Selectina Adhesión Neutrófilo. Monocito Quimiotactismo para PMNs Formación de PAF Endotelial Mitógeno Directo para Fibroblastos PDGF TGFb de Plaquetas PDGF en Endotelio © TPWG May 2004 12

ABC Care Inter-relaciones (“Cross Talk”) Advanced Bleeding § Hemostasia e inflamación © TPWG May 2004 13

ABC Care Trombina e Inflamación Durante la CEC Advanced Bleeding [pg/ml] 14 400 12 10 300 8 IL-6 Fragmento protrombína F 1. 2 [ng/ml] 200 6 4 100 2 preop Clamp off Op Fin D-1 PO Recalent. CEC Fin 4 h PO D-3 PO 30 pacientes pediátricos (peso < 10 kg) sin tratamiento antifibrinolítico Mössinger H et al. Ann Thorac Surg 2003; 75: 430 © TPWG May 2004 14

[nmol/l] ABC Care Cirugía Cardiaca Pediátrica y Respuesta Inflamatoria Advanced Bleeding [pg/ml] F 1. 2 10 6 IL-6 8 4 6 4 2 2 48 h 24 h 12 h 6 h Post UFiltr CEC Fin Basal 48 h 24 h 12 h 6 h 3 h Post UFiltr CEC Fin Calentam. Pre CEC Basal 0 13 pacientes pediátricos, cirugía cardiaca, edad < 12 m, peso < 10 ©kg TPWG May 2004 Chew MS et al. Anesthesiology 2001; 94: 745 15

ABC Care Correlación entre Generación de Trombina e Inflamación Advanced Bleeding [pg/ml] IL 6 4 h Postop. 2000 1500 1000 5 10 15 20 F 1/2 4 h Postop. 25 [ng/ml] 30 pacientes pediátricos (peso < 10 kg) sin tratamiento antifibrinolítico Mössinger H et al. Ann Thorac Surg 2003; 75: 430 © TPWG May 2004 16

ABC Care Endothelio y Hemostasia Advanced Bleeding Hemostasia Primaria v. WF, PAF, Pro-trombóticas P-Selectina, IL-8 Plaquetas Anti-trombóticas Hemostasia Secundaria TF, FVa Coagulación Proceso de curación, Inflamación PAI 1 Fibrinolisis Moléculas de Adhesión, TNFa, CD 40 Plaquetas/ Leucocitos Coagregados NO, PGI 2, Adenosina Nucleotidasas TFPI, TM Heparans Dermatans t. PA u. PA NO IL-10 Inhibición de Adhesión, Agregación Inhibición de Coagulación Activación de Fibrinolisis. Escisión de la Fibrina Inhibición Becker BF et al. Z Kardiol 2000; 89: 160 © TPWG May 2004 17

Función de Anticoagulación del Endotelio Care ABC Advanced Bleeding ACTIVACIÓN Fibrinogeno Fibrina DE PLAQUETAS TROMBINA inhibe Célula Endotelial Prostaciclina AT III Heparan sulfato se une a AT III Trombomodulina t. PA Proteína C inhibe inactivadores t. PA Plasmina FIBRINOLISIS destruye FVa y VIIIa Inhibición de la cascada de la coagulación Westaby S, Katsumata T J Thorac Cardiovasc Surg 1998; 116: 731 © TPWG May 2004 18

ABC Care Inflamación Advanced Bleeding Inhibe anticoagulación Trombomodulina a 1 Antitripsina Heparina Estimula coagulantes Factor tisular Coag. de membrana Inhibe fibrinolisis PAI I Fibrinógeno © TPWG May 2004 19

Interacción de la Hemostasia y la Inflamación Coagulación Inflamación Care ABC Advanced Bleeding Inflamación Coagulación Colapso Vascular Inflamación Fallo Multiorgánico Trombosis Isquemia Coagulación Inflamación Coagulación © TPWG May 2004 20

Tr Tr AT III Proteína C Tr Tr T R T M NF-k. B Proteína C activada Factor Tisular PAI-I Trombomodulina Moléculas de adhesion Receptor de Trombina Endotelina 1 ABC Care Trombina y el Endotelio Estimulación del Receptor de la Trombina Advanced Bleeding Tr AT III Cambios Anticoagulantes Cambios Procoagulantes Célula Endotelial © TPWG May 2004 21

ABC Care CEC y Lesión Tisular Advanced Bleeding CEC Isquemia/ reperfusión Activación Fase Contacto Citoquinas Proinflamatorias NO Activación Celular (endotelio, plaquetas, PMN, Monocitos, . . . Radicales de oxígeno PAF Endotelinas Activación Complemento ¿Endotoxina? Activation de la hemostasia (Trombina) Activation Plasmática Proteasas Metabolitos del ácido Lesión Tisular - MOF araquidónico © TPWG May 2004 22

ABC Care Actividad de la Proteína C Advanced Bleeding TROMBINA PROTEÍNA C TROMBINA TROMBOMODULINA PROTEÍNA C ACTIVADA PROTEÍNA S A-PC ENDOTELIO PROTEÍNA C INHIBIDOR INACTIVADA PLASMÁTICO/ ENDOTELIAL FACTORES V Y VIII: C PAI I Reduced F II/F X FACTORES INACTIVOS Activation V & VIII: C Increased fibrinolysis Modified from: Bick RL Med Clin North Am 1994; 78: 511 © TPWG May 2004 23

ABC Care Conclusión Advanced Bleeding § El sistema de la hemostasia no es sólo una cascada, sino un sistema redundante con múltiples interacciones § La trombina juega un papel esencial en este contexto § Hay inter-relaciones y uniones entre la hemostasia y la inflamación § Esta activación tiene lugar no sólo durante la cirugía, sino también durante el periodo postoperatorio § Muchas de las complicaciones en la cirugía cardiaca están relacionadas con las alteraciones del sistema hemostático © TPWG May 2004 24