Cardiovasculair risico management T van Bemmel internist vasculair
Cardiovasculair risico management T van Bemmel, internist vasculair geneeskundige
Rapport Inspectie 2009
Rapport Inspectie 2009
Update van welke oude standaarden? NHG standaard hypertensie 2003 NHG standaard cholesterol CBO hypertensie 2000 1999 CBO cholesterol 1998 Multidisciplinaire richtlijn CV risicomanagement 2006 (revisie 2011) Er is nog een separate richtlijn Diabetes mellitus (NIV) ontwikkeld, alsmede een NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2. De verschillende richtlijnen sluiten op elkaar aan. Multidisciplinaire richtlijn CV risicomanagement, 2006
Vragen (juist/onjuist) • De streefwaarde van LDL moet lager zijn dan 2, 0 mmol/l • Alleen verhoogde diastolisch als systolische bloeddruk is geassocieerd met vaatlijden. • Alle patiënten met perifeer arterieel vaatlijden moeten worden behandeld met een statine. • Gebruik van antidepressiva geeft een verhoogd risico op hart en vaatziekten.
Vragen (juist/onjuist) • Een verhoogd BMI is een betere voorspeller voor hart en vaatziekten dan een middelomtrek. • Bij de behandeling van hoge bloeddruk wordt een bloeddruk < 140/90 mm. Hg nagestreefd. • Mensen jonger dan 50 jaar zonder hart- en vaatziekten of diabetes met een systolische bloeddruk lager dan 180 mm. Hg komen niet in aanmerking voor behandeling van hoge bloeddruk.
Epidemiologie HVZ in Nederland • Hart- en vaatziekten (HVZ) belangrijkste oorzaak van sterfte in Nederland en Westerse wereld. • Mortaliteit hart-en vaatziekten in 2008: 40. 000; Is 30% van totale sterfte. • In de volwassen bevolking van 35 -70 jaar heeft: • • één op de 4 een verhoogd cholesterol (≥ 6. 5 mmol/l) de helft een verhoogde bloeddruk (≥ 140/90) en één op de 4 rookt. 45% te zwaar Multidisciplinaire richtlijn CV risicomanagement, 2006
Bij welke patiënten bepalen we het CV risicoprofiel? Identificatie van patiënten met een verhoogd HVZ risico: 1. Patiënten met een doorgemaakte HVZ of met DM 2 2. Patiënten zonder HVZ of DM 2 • • • behandelde/onbehandelde hypertensie (SBD ≥ 140 mm. Hg) behandelde/onbehandelde hoog cholesterol (TC ≥ 6, 5 mmol/l) mannen ≥ 50 jaar of vrouwen ≥ 55 jaar die roken 3. Behandeling met antipsychotica? …. en welke risicofactoren worden geïnventariseerd? Multidisciplinaire richtlijn CV risicomanagement, 2006
Factoren risicoprofiel • • • Leeftijd Geslacht Roken Systolische bloeddruk Lipidenspectrum Glucosegehalte Familieanamnese Voeding Alcoholgebruik Lichamelijke activiteit BMI & middelomtrek Multidisciplinaire richtlijn CV risicomanagement, 2006
Vraag 1 Welk risicoprofiel heeft patiënt metabool syndroom (Met. S)? A. Gezien het verhoogde risico is een patiënt met Met. S vergelijkbaar met een DM 2 -patiënt. B. Met. S is geen aparte risicogroep. Risico is afhankelijk van de combinatie van afzonderlijke factoren.
Vraag 1 Welk risicoprofiel heeft patiënt metabool syndroom (Met. S)? A. Gezien het verhoogde risico is een patiënt met Met. S vergelijkbaar met een DM 2 -patiënt. B. Met. S is geen aparte risicogroep. Risico is afhankelijk van de combinatie van afzonderlijke factoren.
Laboratorium- en aanvullend onderzoek Laboratoriumonderzoek • Nuchter glucose & lipidenspectrum (TC, HDL, LDL, TG) TC/HDL-ratio wordt gebruikt voor risicoschatting Aanvullend onderzoek • Bij SBD >140 mm. Hg: serumcreatinine & -kalium bepalen. • Bij TC >8 mmol/l of TC/HDL-ratio >8: nadere diagnostiek naar FH/FCH. • Bij nuchtere glucose >6, 9 mmol/l: nadere diagnostiek DM. Multidisciplinaire richtlijn CV risicomanagement, 2006
Risicoschatting; welke risicotabel? • Conform de Europese CV richtlijn is de Framinghamtabel vervangen door de SCORE-risicofunctie. • SCORE-risicofunctie: • hoogte van risico van sterfte door HVZ in 10 jaar geschat. • betreft alleen sterfte door HVZ. • is gebaseerd op 12 Europese cohort onderzoeken met totaal 200. 000 patiënten zonder coronaire hartziekten. • is aangepast aan de Nederlandse situatie (nationale cijfers mortaliteit, roken, bloeddruk en cholesterol) Multidisciplinaire richtlijn CV risicomanagement, 2006
Sterfterisico (10 -jaarsrisico, %) voor pts zonder HVZ en zonder DM 2 Vrouwen SBD Mannen niet-rookster Leeftijd niet-roker 180 160 140 120 8 6 4 3 10 7 5 3 11 8 6 4 13 9 7 5 14 10 7 5 15 11 8 5 18 13 9 7 20 15 11 8 23 17 12 9 26 19 14 10 4 3 5 4 6 4 7 5 8 5 2 1 3 2 3 2 4 3 8 6 4 3 10 7 5 3 11 8 6 4 13 9 7 5 14 10 7 5 180 160 140 120 2 2 1 1 3 2 2 1 4 3 2 1 5 4 3 2 6 4 3 2 7 5 3 2 8 5 4 3 180 160 140 120 1 1 1 1 2 1 180 160 140 120 1 0 0 0 4 1 0 0 0 5 1 1 0 0 6 2 1 1 1 2 2 1 1 3 2 2 1 4 3 2 2 1 1 0 0 7 1 1 1 0 8 1 1 1 0 4 1 1 1 0 5 2 1 1 1 6 2 1 1 1 7 2 1 1 1 8 0 -4% risico van sterfte door HVZ roker 65 13 9 6 5 15 11 8 6 17 13 9 7 20 14 10 7 22 16 12 8 23 17 12 9 27 20 15 11 31 23 17 12 35 26 19 14 38 29 21 16 60 7 5 4 3 9 6 5 3 10 7 5 4 12 8 6 4 13 9 7 5 14 10 7 5 16 12 9 6 19 14 10 7 21 16 11 8 24 17 13 9 55 4 3 2 2 5 4 3 2 6 4 3 2 7 5 4 3 8 6 4 3 10 7 5 4 11 8 6 4 13 9 7 5 15 11 8 5 50 3 2 1 1 3 2 2 1 4 3 2 1 1 1 0 0 4 1 1 1 0 5 1 1 1 0 6 40 4 3 2 2 5 4 3 2 6 4 3 2 7 5 4 3 8 6 4 3 9 6 5 3 1 1 7 2 1 1 1 8 2 1 1 1 4 2 2 1 1 5 2 2 1 1 6 3 2 1 1 7 3 2 2 1 8 totaal cholesterol/HDL-cholesterol ratio 5 -9% risico van ≥ 10% risico van sterfte door HVZ Stroomdiagram Multidisciplinaire richtlijn Cardiovasculair risicomagement, 2006
SCORE: wie behandelen? Patiënten zónder HVZ en zonder DM 2 0 -4% risico van sterfte door HVZ Geen behandeling 5 -9% risico van sterfte door HVZ. Leefstijladviezen; overweeg medicamenteuze behandeling bij additionele risicofactoren of bij patienten die op 60 -jarige leeftijd een 10 -jaarsrisico van ≥ 10% hebben. ≥ 10% risico van sterfte door HVZ Leefstijladviezen & medicamenteuze behandeling Multidisciplinaire richtlijn CV risicomanagement, 2006
CVR risico Tabel 2011 (onder voorbehoud)
Risico verhogende factoren • 1 e gr Fam. lid met HVZ: Geen; 1<60 jr; >1 of 1< 50 jr • Lichamelijke activiteit: >30 min >5 dagen; • Lichaamsbouw: • e. GFR: BMI<30; >60 ml; 30 -60 ml; < 30 min <5 dg; sendentair BMI 30 -35; <30 ml 1 sterk of 2 mild verhogende risicofactoren. Risico 10 -20% dan wel medicamenteuze therapie BMI>35
Vraag 2 Waarom TC/HDL-ratio als parameter voor het schatten van het risico op HVZ? A. Het LDL biedt voor het SCORE-model geen mogelijkheid voor het schatten van het risico op HVZ. B. We zijn gewend te werken met de TC/HDL-ratio. C. De TC/HDL-ratio is een betere voorspeller voor coronaire hartziekten dan TC alleen.
Vraag 2 Waarom TC/HDL-ratio als parameter voor het schatten van het risico op HVZ? A. Het LDL biedt voor het SCORE-model geen mogelijkheid voor het schatten van het risico op HVZ. B. We zijn gewend te werken met de TC/HDL-ratio. C. De TC/HDL-ratio is een betere voorspeller voor coronaire hartziekten dan TC alleen.
Niet-medicamenteuze behandeling Aan alle patiënten met HVZ/DM 2 of met een 10 -jaarsrisico van ≥ 5% worden leefstijladviezen gegeven: • Stoppen met roken. • Voldoende bewegen: 5 dagen per week/30 min per dag. • Gezond eten: minder verzadigd-en transvettten, vette vis, 200 gram groente en 2 stuks fruit, zoutbeperking (6 g p/d). • Matig met alcohol: vrouwen max. 2, mannen max. 3 glazen. • Zorg voor optimaal gewicht: BMI <25 kg/m 2 of middelomtrek van <80 cm resp. <94 cm voor vrouwen resp. mannen. Multidisciplinaire richtlijn CV risicomanagement, 2006
Walking the dog!
Lipidenverlagende behandeling Wie behandelen? Patiënten mét HVZ / DM 2 & LDL ≥ 2, 5 mmol/l • Voor alle patiënten wordt behandeling met een cholesterolverlager (statine) geadviseerd. Multidisciplinaire richtlijn CV risicomanagement, 2006
Lipidenverlagende behandeling Wie behandelen? Bij patiënten zónder HVZ/DM 2 (en LDL-C ≥ 2, 5 mmol/l) Raadpleeg de SCORE-risicofunctie: HVZ-sterfterisico 5 -9%: overweeg behandeling indien: • belaste familieanamnese • obesitas • eindorgaanschade HVZ-sterfterisico ≥ 10%: behandelen - bij ouderen is een afweging van de voor- en nadelen van medicamenteuze behandeling noodzakelijk Multidisciplinaire richtlijn CV risicomanagement, 2006
Welke streefwaarden worden gehanteerd? Als streefwaarde voor medicamenteuze behandeling wordt het LDL-cholesterol gebruikt: Voor patiënten mét HVZ/DM 2: LDL-C <2, 5 mmol/l. Voor patiënten zónder HVZ/DM 2: LDL-C-verlaging van ≥ 1. 0 mmol/l of een LDL-C <2, 5 mmol/l. Multidisciplinaire richtlijn CV risicomanagement, 2006
Waarmee behandelen? Patiënten mét HVZ/DM 2 • Start simvastatine 40 mg of pravastatine 40 mg. • Indien niet op streefwaarde (LDL-C <2, 5 mmol/l), kan atorvastatine of rosuvastatine worden voorgeschreven. • Het LDL kan ook worden verlaagd met een cholesterolabsoptieremmer. Multidisciplinaire richtlijn CV risicomanagement, 2006
Waarmee behandelen? Patiënten zónder HVZ/DM 2 (en LDL-C ≥ 2, 5 mmol/l): • Start simvastatine 40 mg of pravastatine 40 mg. • Mocht LDL nauwelijks dalen (<1, 0 mmol/l) dan nadere evaluatie. Multidisciplinaire richtlijn CV risicomanagement, 2006
Hoe en wanneer controleren? Na start simvastatine of pravastatine 40 mg. 1. LDL-C controleren na 4 weken – 3 maanden. 2. Medicatie wel/niet aanpassen & controle. 3. Bij stabiele instelling: jaarlijks controleren Multidisciplinaire richtlijn CV risicomanagement, 2006
Vraag 3 Waarom gebruiken we het LDL voor controle medicamenteuze therapie? A. In de meest gebruikte richtlijnen wordt het LDL als controlemaat gebruikt. B. De TC-daling door statines is voor het grootste deel toe te schrijven aan de LDL-daling. C. Zowel A als B.
Vraag 3 Waarom gebruiken we het LDL voor controle medicamenteuze therapie? A. In de meest gebruikte richtlijnen wordt het LDL als controlemaat gebruikt. B. De TC-daling door statines is voor het grootste deel toe te schrijven aan de LDL-daling. C. Zowel A als B.
Introductie & Historie Metabool syndroom • 1988 Syndrome X • Insulineresistentiesyndroom • 2001: Officiële naamgeving door NCEP • Wereldwijde epidemie obesitas
Criteria metabool syndroom Circulation 2009 Risicofactor Grenswaarde Abdominale obesitas (populatie specifiek) mannen vrouwen Middelomtrek > 102 cm > 88 cm Triglyceriden (nuchter) > 1, 7 mmol/l HDL-cholesterol mannen vrouwen < 1, 0 mmol/l < 1, 3 mmol/l Bloeddruk ≥ 130/85 mm. Hg Nuchter glucose ≥ 5. 5 mmol/l * Ten minste drie criteria aanwezig.
Criteria metabool syndroom Circulation 2009 * Ten minste drie criteria aanwezig.
Overgewicht in Nederland
Overgewicht Diabetes Mellitus Nationaal Kompas Volksgezondheid, 5 juli 2007 © RIVM, Bilthoven
Afname in de incidentie van DM 2 door leefstijlinterventie DPPRG N Engl J Med 2002; 346: 393 -404
Metabool syndroom aspecten • • • Abdominale adipositas Triglyceriden HDL-cholesterol Insulineresistentie Bloeddruk Ontsteking Endotheeldisfunctie Hypercoagulabiliteit Afwijkingen autonoom zenuwstelsel Cognitieve functies
Metabool syndroom verklaringsmodellen • • • Insulineresistentie Microvasculaire disfunctie Vetweefsel Ontsteking Cortisolmetabolisme
Insulineresistentie K. K. Olijhoek, Ned Tijdschr Geneeskd 2005; 149: 859 -65
Natuurlijk beloop van Type 2 DM Diagnose Glucose Postprandiaal glucose Nuchter glucose Insuline resistentie Insulin secretie Onvoldoende β-cell functie Verminderende β-cell functie Microvasculaire veranderingen Macrovasculaire veranderingen NGT Prediabetes (IFG/IGT) Diabetes Adapted from International Diabetes Center (IDC). Minneapolis, Minnesota.
Vetweefsel • Vetweefsel is een endocrien orgaan • Producent van adipocytokinen zoals: • TNFα, • IL 6 • leptine • Intra-abdominaal vet is meer een symptoom van het metabool syndroom
Ontsteking • Voeding, gebrek aan lichamelijke activiteiten en veroudering leiden tot hypersecretie van vele cytokinen • Resistentie tegen de anti-inflammatoire effecten van insuline • Verhoogde spiegels CRP en IL 6 predisponeren tot hypertensie en diabetes mellitus type 2
Cortisolmetabolisme • • • Overeenkomsten metabool syndroom van Cushing Cortison op weefselniveau geactiveerd tot cortisol door 11βHSD Selectieve overexpressie 11βHSD? Glitazonen wellicht van invloed op 11βHSD target voor nieuwe behandelingsopties
Overgewicht als oorzaak van ziekte DM Type 2 á Lactaat Hypertensie á Lipoprotein Lipase á Angiotensinogeen Inflammatie Dyslipidemie á IL - 6 Artritis á Fat Stores á Leptin Astma á FFA á Insuline DM Type 2 á TNF- a á Adipsin (Complement D) ASCVD áResistin áOestrogeen ↓Adiponectine Trombose á Plasminogen Activator Inhibitor 1 (PAI-1) DM=diabetes mellitus; FFA=free fatty acid; PAI-1=plasminogen activator inhibitor-1; TNF =tumor necrosis factor alpha; IL-6=interleukin 6.
Meneer Barends • • 53 jaar Vrachtwagenchauffeur ‘Forse man’ 177 cm/94 kg Hulpvraag: Broer overleden myocardinfarct (58 jaar) Wat gaat u doen?
Ingangen om risicoprofiel opstellen • • • Belaste familieanamnese Wens van de patiënt Overgewicht Systolische bloeddruk ≥ 140 mm. Hg TC ≥ 6, 5 mmol/l ♂ ≥ 50 / ♀ ≥ 55 + roken
Risicoprofiel opstellen meneer Barends 1. Leeftijd: 53 jaar 2. Geslacht: man 3. Roken: vroeger fors gerookt; 4 à 5 pakjes shag per week, nu nog 1 à 2 pakjes /week 4. Bloeddruk: 170/100 mm. Hg
Risicoprofiel opstellen meneer Barends 5. Lipidenprofiel: • TC 6, 3 mmol/l; • HDL 0, 84 mmol/l; • LDL 3, 9 mmol/l; • triglyceriden 3, 2 mmol/l. 6. Glucose: van 7, 4 mmol/l niet nuchter
Risicoprofiel opstellen meneer Barends 7. Familieanamnese: • • 8. Vader † 64 MI Moeder † 69 CVA, daarvoor DM + HT Broer † 55 bronchusca Zus 60 jaar sinds 52 ste DM Voeding: veel snacks onderweg, weinig fruit en groenten
Risicoprofiel opstellen meneer Barends 9. Alcohol: door de week 2 à 3 biertjes, weekeinden en bij de klaverjasclub fors 10. Lichaamsbeweging: van en naar de vrachtwagen 11. BMI 177 cm bij een gewicht van 94 kg; (BMI =30 kg/m 2) Buikomvang?
Bloeddruk meten: • • zittende patiënt enkele minuten rust luchtzak: 12 x 26 tot armomtrek 33 cm 12 x 40 v. a. 40 cm 1 mm. Hg nauwkeurig per sessie: 2 keer meten; gemiddelde telt bij SBD ≥ 140 tweede consult gemiddeld laatste consult geldt als uitgangswaarde voor risicoschatting
Aanbeveling meting buikomvang als routinebepaling Meting: Bovenrand bekkenkam, na normale expiratie Risico Laag Verhoogd Hoog Mannen < 93 cm 94 – 101 cm > 102 cm Vrouwen < 79 cm 80 - 87 cm > 88 cm Obes Res 1997; 5: 16 -23.
5 88 90 >9 4 82 78 74 <7 0 70 0 Buikomvang in cm 20 10 2 >1 04 10 Hypertensie 93 15 Hoog Cholesterol 30 88 Hypertensie Laag HDL 84 20 Hoog Cholesterol 40 0 80 25 Laag HDL Mannen <8 30 Vrouwen Prevalentie van risico factoren (%) Relatie tussen buikomvang en metabole risicofactoren: 4881 Nederlandse mannen en vrouwen Buikomvang in cm Han et al. , BMJ 1995; 311: 1401 -1405
Mortaliteit of kans op een ‘event’
Risicoprofiel meneer Barends Sterfte risico in 10 jaar aan hart en vaatziekten 13%
Casus 2: de heer De Groot De heer de Groot, 58 jaar, komt op uw spreekuur. Een week geleden bleek zijn bloeddruk verhoogd, namelijk 170/104 mm. Hg. Bij een tweede meting blijkt zijn bloeddruk vergelijkbaar. Het gemiddelde van de 2 metingen tijdens dit tweede consult is 172/100 mm. Hg. Een broer van hem heeft onlangs op 56 jarige leeftijd een hartinfarct doorgemaakt.
Casus 2: de heer De Groot De heer De Groot rookt 15 sigaretten per dag, drinkt af en toe een borreltje (< 1/dag) en is verder gezond. Hij gebruikt geen medicatie. Bij lichamelijk onderzoek: gewicht 95 kg, lengte 184 cm, cor: gda Lab: creatinine 74 mmol/l, kalium 4, 3 mmol/l, glucose 5, 4 mmol/l nuchter, TC: 6, 6 LDL: 5, 5; HDL: 0, 9; TG: 2, 0; TC/HDL 7, 3
Vragen casus 2: de heer De Groot 1. Wat is het risico van meneer De Groot 2. Gaat u over tot behandeling van de bloeddruk? 3. En het cholesterol? 4. Welke adviezen geeft u? 5. Wat zou u doen als meneer De Groot zou stoppen met roken?
Niet-medicamenteuze adviezen • • • Roken staken Meer bewegen (5 x /week 30 min) Afvallen (BMI < 25, middelomtrek <80 (♀), < 94 (♂) ) < 10 energie% verzadigd vet; < 1 energie% transvet Minstens 1 liefst 2 x /week (vette) vis Minstens 2 ons groente + 2 stuks fruit Beperk zout < 6 gram /dag Alcohol beperken tot 3(♂) of 2 (♀) eenheden/dag Wijzen op internetsites Hartstichting, Voedingscentrum, Stivoro Hoofd Hart & Vaten
Behandeling hypertensie • Waarmee behandelt u? • Wat zijn de streefwaarden? • Hoe snel hoogt u op? • Waarmee hoogt u op?
Association of microvascular complication in diabetes with hyperglycemia and hypertension. The incidence rate of microvascular disease in 4320 patients (rate per 1000 person-years). Hb. A 1 c and blood pressure levels updated from baseline over median of 10. 4 years of follow-up. Diabetologia. 2006;
Associations of reduction in blood pressure with risk reduction for total major cardiovascular events for adults aged <65 and >=65. Area of each circle is proportional to inverse variance of log odds ratio. Fitted lines represent summary meta-regressions for total major cardiovascular events Blood Pressure Lowering Treatment Trialists' Collaboration, BMJ 2008; 336: 1121 -1123
Behandeling hypertensie 1. diureticum (kalium controleren) 2. bètablokker 3. RAS-remmer of calciumantagonist (langwerkende dihydropyridine)
Behandeling hypertensie medicatiekeuze Comorbiditeit Geen comorbiditeit Astma / COPD Hartfalen remmer Kans op hartritmestoornissen Diabetes mellitus met microalbuminurie Recidiverend jicht Coronairlijden (a. p. en post-infarct) eerste keus thiazide met RAASthiazide met triamtereen thiazide RAAS-remmer bètablokker
Follow-up • Therapietrouw • Roken • Jaarlijks tensiecontrole • ACE-remmers & diuretica kalium/creat • Een maal/drie jaar: glucose
Bloeddruk behandeling • Streefwaarde < 140 mm. Hg • Keuze van middel afhankelijk aandoening • ACE-remmers bij: MI, PTCA, CABG, HF • Bètablokkers bij: AP, MI, HF op basis van coronaire hartziekte
Bloeddruk behandeling • CVA, TIA, PAV, Geen specifieke aanwijzingen middelkeuze • Bij MI, AP, HF en CVA ook bètablokker en/of ACEremmer bij normale bloeddruk • DM: lagere streefwaarde: <130 mm. Hg
Samenvattend 25% Reductie van LDL 12% minder mortaliteit 30% daling major coronary events 19% daling CVA Reductie van 5 mm. Hg systolisch RR 12% minder major cardiovascular events
Vragen?
- Slides: 71