Cardiorenalis syndroma Nagy Andrs Csaba Uzsoki Utcai Krhz

Cardio-renalis syndroma Nagy András Csaba Uzsoki Utcai Kórház

Definitio – cardiorenalis syndroma (CRS) Régi elmélet A jó vese a megbetegedett szív miatt válik beteggé Új felfogás A CRS számos acut és chronicus állapotot jelent, ahol az elsődleges szervkárosodás akár a szív, akár a vese is lehet. Az új felosztás a pathophysiologia kronológiája szerint épül fel. „A beteg szív számos negatív hatással lehet a vesefunctióra, de ugyanakkor a veseelégtelenség szignifikánsan károsíthatja a szív működését. ” Bármely károsodott szerv direkt és indirekt hatásai kiválthatják és fenntarthatják a két szerv károsodását, káros neurohormonális feedback mechanizmusok révén. Berl T. Clin J Am Soc Nephrol 2006; 1: 8 – 18.

Definitio – cardiorenalis syndroma (CRS) Az új felosztás 1. típus: Acut Cardio-Renalis Syndroma 2. típus: Chronicus Cardio-Renalis Syndroma 3. típus: Acut Reno-Cardialis Syndroma 4. típus: chronicus Reno-Cardialis Syndroma 5. típus: secunder Cardio-Renalis Syndroma

Epidemiologia - USA Szívelégtelenség § 4, 8 millió beteg § 1% (50 -59é), 10% (80 -89é) § 550. 000 diagnosis évente § 1 millió kórházi felvétel/év 6. 5 millió nap § 8 éven belül a 65 év alatti férfiak 80%-a, a nők 70%-a meghal § 1 éves mortalitás 15% National Kidney Foundation 2007 Chronicus vesebetegség § 20 millió beteg (1/9 felnőtt) § Évente 70. 000 halál § ~73 e transplantációra várományos § 470. 000 veseelégtelen § 336. 000 dialysis § Fő ok: diabetes, hypertonia § Comorbiditas (HD/PD): ISZB 40%, BKHT 70%

Epidemiologia Meyer KB. J Am Soc Nephrol. 1998; 9(suppl): S 31 -S 42.

Epidemiologia Foley et al. Kidney Int. 1995; 47: 186 -192.

Epidemiologia A CV halálozás összefüggése a systolés BK functioval és BKHT-val JASN 15: 1029, 2000

CKD-ban a halál sokkal gyakoribb esemény, mint a végstádiumú veseelégtelenség! (28 ezer beteg követése 66 hónapig) A krónikus vesebetegség, veseelégtelenség legfontosabb szövődménye a felgyorsult érelmeszesedés, amelynek következményei miatt a betegek többsége meghal, mielőtt a végstádiumú veseelégtelenség kialakulna. Keith: Arch Int Med 2004 Kiss I és mtsai: Hypertonia és Nephrologia 2007. 11. 289 -296

A kardiovaszkuláris betegségek kialakulásának valószínűsége a GFR függvényében Több mint 1 millió felnőtt körében végzett vizsgálatok szerint a > 60 ml/min GFR-el rendelkező betegekhez viszonyítva: § 30 -44 ml/min GFR esetén kétszeres, § 15 -29 ml/min GFR esetén háromszoros a CV események előfordulása Yonelli M: J. Am. Soc. Nephrol. 2006. 17. 2034 -47

A veseelégtelenség stádiumai és a kardiovaszkuláris betegségek

Cardialis halálozás ESRD A halálozás 67 %-a arrythmiával függ össze

Cardialis mortalitás haemodializált populációban A halálozás 52 %-a arrythmiával függ össze

Dializált betegek mortalitása 2006 -2008 42, 5 % cardialis okra vezethető vissza USRDS 2010, Prevalent dialysis Patients 2006 -2008.

Mechanizmus – cardiorenalis syndroma (CRS) § RAAS § Megnövekedett SNA (sympaticus idegrendszeri aktiváció) § Reaktív oxygen gyökök § Gyulladás § Endothelin hatás § Arginin/vasopressin hatások § BNP hatások

Definitio – cardiorenalis syndroma (CRS) Az új felosztás 1. típus: Acut Cardio-Renalis Syndroma 2. típus: Chronicus Cardio-Renalis Syndroma 3. típus: Acut Reno-Cardialis Syndroma 4. típus: chronicus Reno-Cardialis Syndroma 5. típus: secunder Cardio-Renalis Syndroma

1 -es típusú CRS q Acut szívelégtelenség – romló vesefunctio q. Hypertonia q. Acut on chronic q. Cardiogen shock q. JK elégtelenség q Mechanizmus (komplex) q. Acut hypoperfusio – csökkent GFR q. Csökkent oxygen szállítás q. Resistentia ANP/BNP-vel szemben q. Sejt necrosis – apoptosis q Kimenetel: kiinduló szívbetegségtől függ alacsony EF esetén lesz súlyosabb a vesekárosodás 16

1 -es típusú CRS Ronco JACC 52; 19. 2008. 17

1 -es típusú CRS q Mi nehezíti? q. Csökken a diureticum érzékenység – physiologiás fékezési fenomén a diureticum a Na-ot visszatartja (postdiureticus só retentio), ez a folyadékot visszatartja q. ACEI/ARB adása – növeli a túlélést, de a legtöbb vizsgálatból kidobták szoros vesefunctio és kálium ellenőrzés!! q. BB-t nem adunk az acut szakban – kompenzatórikus tachycardia gátlása cardiogen shockot eredményezhet (sotalolol, atenolol) később lehet óvatosan titrálni q. Kontrasztanyag – fokozott rizikó a nephropathiára 18

1 -es típusú CRS 19 § A korai diagnosis fontos!!! § AKI megjelenése, se-creatinin emelkedése § Új biomarkerek szükségesek, melyek az AKI megjelenése után órákkal kimutathatóak § NGAL (neutrophil gelatinase associated lipocalpin) – korai és szenzitív markere az ischaemiás/nephrotoxicus vesekárosodásnak § KIM 1 (kidney injury molecule 1) az ischaemiás AKI igen specificus markere

1 -es típusú CRS AKI diagnosisának biomarkerei 20

1 -es típusú CRS Kezelés § Diureticum – a volumen terhelt, nem hypotensiv betegekben § Kacsdiureticumok, thiazidok § Inotropok – dopamin, dobutamin, milrinon § Vasodilatátorok – nesiritid § Ultrafiltratio (aquapheresis) § Arginin vasopressin receptor antagonista – tolvaptan hyponatremia esetén, ha szívelégtelenséggel, cirrhosissal, vagy SIADH-al jár § Adenosin A 1 receptor antagonista § Gondozás – vesefunctio megőrzése, szívizom mentés § Nincs veseprotectiv kezelés 21

Definitio – cardiorenalis syndroma (CRS) Az új felosztás 1. típus: Acut Cardio-Renalis Syndroma 2. típus: Chronicus Cardio-Renalis Syndroma 3. típus: Acut Reno-Cardialis Syndroma 4. típus: chronicus Reno-Cardialis Syndroma 5. típus: secunder Cardio-Renalis Syndroma

2 -es típusú CRS § Chronicus pangásos szívelégtelenség – chronicusan csökkent veseperfusio – chronicus renalis vénás pangás – chronicus vese dysfunctio § Szívelégtelenekben a renalis dysfunctio prevalenciája 25% § Pathophysiologia alig ismert § Low cardiac output – RAAS-SNS aktiváció – subclinicus gyulladás – endothel dysfunctio – megnövekedett renalis vascularis resistentia – felgyorsult atherosclerosis § Relatív vagy absolute erythropoetin hiány 23

2 -es típusú CRS Ronco JACC 52; 19. 2008. 24

2 -es típusú CRS Kezelés § Diureticum – expandált volumen állapot § ACEI § ARB § RAAS blokkolás – LVH, proteinuria, CKD progressio csökkentése § Vasodilatátor használható § Nehézségek: § Hypotoniát, hypovolaemiát csinálunk, RAAS-t gátoljuk – ezek rontják a vesefunctiót! § Nagy vizsgálatokból kizárták a veseelégtelen betegeket 25

Definitio – cardiorenalis syndroma (CRS) Az új felosztás 1. típus: Acut Cardio-Renalis Syndroma 2. típus: Chronicus Cardio-Renalis Syndroma 3. típus: Acut Reno-Cardialis Syndroma 4. típus: chronicus Reno-Cardialis Syndroma 5. típus: secunder Cardio-Renalis Syndroma

3 -as típusú CRS 27 § Hirtelen és elsődlegesen károsodott vesefunctio (pl. AKI, ischaemia, GN) – acut cardialis dysfunctióhoz vezet (pl. CHF, arrhytmia, ischaemia). § Ritkább mint az 1 -es típus § De AKI egyre növekszik (9% hospitalizált betegekben) (RIFLE – risk, injury, failure, loss, end-stage kidney disease – konszenzus definitio) § Pathophysiologia – alig vizsgált § § § Fluid overload – pulmonalis oedema Hyperkalaemia – arrhytmia, SCD Uraemia – pericarditis, cardialis depressio, kontraktilitás csökken Acidosis – pulmonaris vasoconstrictio, JK elégtelenség Renalis ischaemia – önmaga precipitálja a gyulladásos mechanizmusokat, apoptosist

3 -as típusú CRS Ronco JACC 52; 19. 2008. 28

3 -as típusú CRS § Tipikus példa: bilateralis a. renalis stenosis időnként asthma cardiale § Fontos: az AKI (romló creat) a kezelőorvost a diureticum és ACEI csökkentésére vagy elhagyására ösztönözheti! Ez acut CHF-hez vezethet!!! Az ACEI nem károsítja a vesét, csak modifikálja (így védi meg) § Ha súlyos az állapot és vesepótló kezelés kell, az tovább ronthatja a klinikai helyzetet 29

3 -as típusú CRS Kezelés § Az accelerált hypertonia, hyperkalaemia, metabolicus acidosis kezelése § Hemodialysis – ronthat az állapoton! § Continous techniques of renal replacement 30

Definitio – cardiorenalis syndroma (CRS) Az új felosztás 1. típus: Acut Cardio-Renalis Syndroma 2. típus: Chronicus Cardio-Renalis Syndroma 3. típus: Acut Reno-Cardialis Syndroma 4. típus: chronicus Reno-Cardialis Syndroma 5. típus: secunder Cardio-Renalis Syndroma

4 -es típusú CRS 32 § Primeren chr. Veseelégtelenség (chr. Glomerularis betegség) § Ez vezet: csökkent cardialis functio, BKHT, DD, CV risk § Igen magas a CV rizikó!! Mortalitás 50%-a. § Minden 2. dializált beteg, ha AMI-t kap, 2 éven belül meghal (a post. AMI 10 éves mortalitása 25% általánosan) § Microalbuminuria - önmaga 2 -4 x növeli a CV rizikót!

4 -es típusú CRS Pathophysiologia • Anaemia • Hypervolaemia – HT, ISZB, DCM • Abnormális Ca és P acs. • Oxidatív stressz • Gyulladásos mechanizmus • Endothel dysfunctio • Proteinuria • Hyperhomocysteinaemia Biomarkerek ADMA Ronco JACC 52; 19. 2008. 33

4 -es típusú CRS ADMA 2008 4 th International Symposium on ADMA Bregenz, Lake Constance August 28 -29, 2008 34

4 -es típusú CRS Kezelés § CV rizikó csökkentése – risk menedzsment § Anaemia korrekciója (vas, EPO) § Hgb>110 -120, htc>36% § Kacsdiureticum, ACEI, ARB § Ca/P anyagcsere rendezése § Statinok § E vitamin § N acetyl cystein 35

Definitio – cardiorenalis syndroma (CRS) Az új felosztás 1. típus: Acut Cardio-Renalis Syndroma 2. típus: Chronicus Cardio-Renalis Syndroma 3. típus: Acut Reno-Cardialis Syndroma 4. típus: chronicus Reno-Cardialis Syndroma 5. típus: secunder Cardio-Renalis Syndroma

5 -ös típusú CRS § Szív és vese dysfunctio acut vagy chronicus szisztémás ok miatt § Acut sepsis § Diabetes § Amyloidosis § SLE 37

5 -ös típusú CRS Kezelés § A fő ok kezelése § Vasopressorok § Inotropok § Diureticumok § Sepsisben intenzív vesepótló kezelés Igen magas mortalitás! 38

CRS future § Minél korábbi diagnózis kell § A pathphysiologiai pontosabb ismerete elengedhetetlen § A diureticumokon kívüli új, alternatív kezelési eredmények szükségesek nagy vizsgálatokból § Szerv transzplantáció kérdése § A diagnosztikus kritériumok fejlesztése 39

Kazuisztika – SG 66 éves nőbeteg § § § § 40 1956, 67 hepatitis 1980 hypertonia 1983 exstirp. uteri et adnexectomiam 1992 diab. mell. 2007 normális veseműködés 2010 szept. nephrologiai amb. nephropathia hypertonica et diabetica 2011 pleuropneumonia (EF 39%, DCM) 2011 dec. Kardiológiai kezeléscard. decomp. NYHA II, DCM (ACEI leáll) 2012 március decomp. miatt hospit. (FSD emelése, coront elutasította) 2012 március vége decomp. miatt hospit. (EPO, insulin) 2012 április decomp. miatt hospit. MH KKK Szíveléégtelenség osztály 2012 okt. decomp. és gravis anaemia miatt hospit. (transfusio, parent. vas) 2013 febr. hospit fulladás miatt (rossz compliance)

Kazuisztika – SG 66 éves nőbeteg 41

Üzenetek ü CRS egy pathophysiologiai állapot ü a kezelést az etiológia alapján, egyénre szabottan kell végezni ü korai diagnózis = jobb túlélés ü a korai új biomarkerek használandók a diagnózishoz ü minden betegnél fel kell mérni és menedzselni szükséges a CV rizikófaktorokat ü további vizsgálatok! 42