CARDIOPATIA ISQUEMICA FISIOLOGA PLAQUETARIA Oscar Prada Delgado MIR

CARDIOPATIA ISQUEMICA FISIOLOGÍA PLAQUETARIA Oscar Prada Delgado. MIR II Cardiología Tutor: Pablo Pazos

Introducción HEMOSTASIA Ø Proceso fisiológico de mantenimiento de integridad de un sistema circulatorio cerrado. Ø Hemostasia primaria: Formación del trombo plaquetario. Ø Hemostasia secundaria: Coagulación. Trombo de fibrina. Ø Mecanismos reguladores. Fibrinolisis. N Engl J Med 2008; 359: 938 -49. Am J Cardiol 2009; 103 [suppl]: 4ª-10ª)

Introducción TROMBOSIS Ø Proceso patológicos alteran los mecanismos reguladores. Tríada Virchow. Ø Desequilibrio hacia la trombosis. Trombo oclusivo. Eventos clínicos. Ø Plaquetas. Papel fundamental hemostasia y trombosis. Ø Terapia antiplaquetaria. N Engl J Med 2008; 359: 938 -49. Am J Cardiol 2009; 103 [suppl]: 4ª-10ª)

Estructura y formación de las plaquetas Formación plaquetas

Estructura y formación de las plaquetas ESTRUCTURA PLAQUETAS N Engl J Med 2008; 359: 938 -49. Am J Cardiol 2009; 103 [suppl]: 4ª-10ª)

Estructura y formación de las plaquetas CITOPLASMA N Engl J Med 2008; 359: 938 -49. Am J Cardiol 2009; 103 [suppl]: 4ª-10ª)

Estructura y formación de las plaquetas MEMBRANA PLASMATICA Ø Glucoproteínas heterodimericas de la familia de las integrinas. Ø Adhesión, activación y agregación. Transmisión señales intracelulares. Ø P-selectina. Expresa tras activación. Interacción con leucocitos. N Engl J Med 2008; 359: 938 -49. Am J Cardiol 2009; 103 [suppl]: 4ª-10ª)

Adhesión plaquetaria ENDOTELIO VASCULAR Ø Papel fundamental. Ø Produce potentes antitrombóticos • PGI 2. ON. ADPasa. Ø Aisla sustancias protrombogénicas • Colágeno subendotelial. • Factor tisular. Ø Lesión pared vascular • Disminución síntesis de inhibidores. • Colágeno subendotelial Adhesión y activación plaquetaria • Factor tisular Coagulación/ Activación plaquetaria N Engl J Med 2008; 359: 938 -49. Am J Cardiol 2009; 103 [suppl]: 4ª-10ª)

Adhesión plaquetaria ADHESIÓN PLAQUETARIA Ø Interacción plaquetas-pared vascular. Ø Formación capa de plaquetas sobre superficie vascular denudada. Ø Mediada por Ø Factor von Willebrand GP Ib (GP Ib/IX/V) Ø Colágeno GP Ia/IIa (α 2β 1) GP VI N Engl J Med 2008; 359: 938 -49. Am J Cardiol 2009; 103 [suppl]: 4ª-10ª)

Adhesión plaquetaria ADHESIÓN PLAQUETARIA N Engl J Med 2008; 359: 938 -49. Am J Cardiol 2009; 103 [suppl]: 4ª-10ª) J. Clin. Invest. 118: 3009– 3011 (2008).

Adhesión plaquetaria Factor von Willebrand Ø Proteína multimérica sintetizada células endoteliales y megacariocitos. Ø Plasma y pared vascular subendotelial. Ø Mediador fundamental adhesión plaquetaria (Ib) soportando fuerzas de cizallamiento. N Engl J Med 2008; 359: 938 -49. Am J Cardiol 2009; 103 [suppl]: 4ª-10ª) J. Clin. Invest. 118: 3009– 3011 (2008).

Adhesión plaquetaria RECEPTORES PLAQUETARIOS Ø Complejo GP Ib/IX/V Ø GP Ib: receptor Fv. W Ø Fundamental fase inicial adhesión Ø Activa GP IIb/IIIa. Agregación Ø Activación plaquetaria por trombina. Ø Coagulación. Microparticulas Ø Mediador inflamación. Leucocitos Ø Potencial diana farmacológica Ø GP VI. superfamilia de las Ig. Adhesión. Activación plaquetaria. Ø GP Ia/IIa. adhesión de la plaqueta al colágeno. Ø Activación. Requiere GP Ib y GP VI. Independiente de la trombina. N Engl J Med 2008; 359: 938 -49. Am J Cardiol 2009; 103 [suppl]: 4ª-10ª)

Activación plaquetaria ACTIVACIÓN PLAQUETARIA Ø Dos vías fundamentales: Exposición al colágeno subendotelial. - GP Ib/IX/V. GP VI. Factor tisular. - Trombina. Ø La importancia relativa desconocida depende del daño/patología. N Engl J Med 2008; 359: 938 -49. Am J Cardiol 2009; 103 [suppl]: 4ª-10ª)

Activación plaquetaria FACTOR TISULAR Ø Activa a las plaquetas vía independiente del colágeno. Ø Inicia la coagulación (vía extrínseca). § Complejo factor VII factor X. Ø Proteína transmembrana de numerosas células. § Fibroblastos y musculo liso constitutivamente § Monocitos y endotelio mediado estímulos Ø Presente en sangre. § Inactivo asociado a microparticulas. Ø Endotelio barrera FT- factor VII. N Engl J Med 2008; 359: 938 -49. Am J Cardiol 2009; 103 [suppl]: 4ª-10ª)

Activación plaquetaria FACTOR TISULAR Ø Lesión pared vascular: Expresión FT células endoteliales y monocitos Exposición FT de músculo liso y fibroblastos Ø Plaquetas activadas P-selectina Captura micropartículas activando FT N Engl J Med 2008; 359: 938 -49. Am J Cardiol 2009; 103 [suppl]: 4ª-10ª)

Activación plaquetaria TROMBINA Ø Activación plaquetaria Ø Receptores PAR-1 y PAR-2 (GP Ib). N Engl J Med 2008; 359: 938 -49. Am J Cardiol 2009; 103 [suppl]: 4ª-10ª)

Activación plaquetaria ACTIVACIÓN PLAQUETARIA 1. Cambios en la morfología plaquetaria. 2. Secreción de mediadores almacenados en gránulos. 3. Agregación plaquetaria. (GP IIb/IIIa) 4. Intervención superficie plaquetaria en coagulación. N Engl J Med 2008; 359: 938 -49. Am J Cardiol 2009; 103 [suppl]: 4ª-10ª)

Activación plaquetaria CAMBIO DE MORFOLOGÍA N Engl J Med 2008; 359: 938 -49. Am J Cardiol 2009; 103 [suppl]: 4ª-10ª)

Activación plaquetaria REACCIÓN DE LIBERACIÓN Componentes prealmacenados en gránulos Gránulos densos: Ø ADP. ATP. Gránulos alfa: Ø Proteínas adhesivas solubles § Fibrinógeno. Fv. W. Fibronectina… Ø Ca+ Ø Factores de crecimiento Ø Serotonina. HT. Ø Factores procoagulantes § PDGF. TGF-alfa/beta… § Factor V, factor IV plaquetario… Síntesis de novo y liberación de TXA 2 N Engl J Med 2008; 359: 938 -49. Am J Cardiol 2009; 103 [suppl]: 4ª-10ª)

Activación plaquetaria ADP Ø Activación plaquetaria Ø P 2 Y 1 y P 2 Y 12 Ø GP IIb/IIIa Ø Agregación plaquetaria Ø Antiagregantes tienopiridinicos N Engl J Med 2008; 359: 938 -49. Am J Cardiol 2009; 103 [suppl]: 4ª-10ª)

Activación plaquetaria TXA 2 Ø Activador plaquetario y vasoconstrictor Ø Síntesis de novo Ø Metabolismo del ácido araquidónico vía de la COX Ø Diana AAS N Engl J Med 2008; 359: 938 -49. Am J Cardiol 2009; 103 [suppl]: 4ª-10ª)

Activación plaquetaria ESTÍMULOS ACTIVADORES PLAQUETARIOS 1. Mediadores humorales plasmáticos. 1. Adrenalina, trombina… 2. Mediadores liberados por células activadas 1. ADP, TXA 2, serotonina… 3. Componentes matriz extracelular pared vascular 2. Colágeno, Fv. W… 4. Fuerzas de cizallamiento. N Engl J Med 2008; 359: 938 -49. Am J Cardiol 2009; 103 [suppl]: 4ª-10ª)

Agregación plaquetaria AGREGACIÓN PLAQUETARIA Ø Interacciones plaqueta. Ø Reclutamiento de nuevas plaquetas de la circulacón: TXA 2, ADP… Ø GP IIb/IIIa. Ø Pegamento molecular: § Fibrinógeno § Fv. W § Ligando alternativo N Engl J Med 2008; 359: 938 -49. Am J Cardiol 2009; 103 [suppl]: 4ª-10ª)

Agregación plaquetaria INTEGRINA GP IIB/IIIA Ø Subunidad alfa específica (GP IIb). Subunidad beta 3 (GP IIIa) compartida. Ø Inactivo en condiciones basales. Tras activación plaquetaria: § Alteración conformación GP IIb/IIIa. Aumenta afinidad por ligandos. § Expresión pool intraplaquetario GP IIb/IIIa (2040%) Ø Unión fibrinógeno y Fv. W Ø Puentes de fibrinógeno entre plaquetas activadas con GP IIb/IIIa activos. Ø Receptor más abundante. 50. 000 -80. 000. Trombo plaquetario Ø Antagonistas IIb/IIIa. N Engl J Med 2008; 359: 938 -49. Am J Cardiol 2009; 103 [suppl]: 4ª-10ª)

Fisiología plaquetaria CONSOLIDACIÓN Y ESTABILIZACIÓN DEL TROMBO Ø GP IIb/IIIa citoesqueleto contracción plaquetaria retracción del trombo. Ø FT Trombina fibrina Red de fibrina ancla el trombo plaquetrario (GP IIb/IIIa). N Engl J Med 2008; 359: 938 -49. Am J Cardiol 2009; 103 [suppl]: 4ª-10ª)

Fisiología plaquetaria Formación trombo proceso dinámico Arquitectura trombo depende de fuerzas de cizallamiento, numero de plaquetas… N Engl J Med 2008; 359: 938 -49. Am J Cardiol 2009; 103 [suppl]: 4ª-10ª)

Fisiología plaquetaria PLAQUETAS, INFLAMACIÓN Y ATEROTROMBOSIS Ø Mediadores inflamatorios y factores de crecimiento con papel aterotrombosis Ø Desencadenantes trombo arterial tras rotura placa inestable Ø Progresión de lesiones ateroescleróticas crónicas. Ø Inflamación Fv. W endotelial. Ø Plaquetas § TXA 2 § P-selectina monocito-macrófagos § CD 40 -l inflamación endotelial Ø Progresión placa aterosclerótica. N Engl J Med 2008; 359: 938 -49. Am J Cardiol 2009; 103 [suppl]: 4ª-10ª)