CARDIOPATHIES ISCHEMIQUES LES MALADIES CARDIOVASCULAIRES REPRESENTENT LA PREMIERE
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CARDIOPATHIES ISCHEMIQUES LES MALADIES CARDIOVASCULAIRES REPRESENTENT LA PREMIERE CAUSE DE MORTALITE EN FRANCE Dr Thierry DOMNIEZ POLE SANTE AVICENNE ET CENTRE HOSPITALIER DE CARCASSONNE 2017
EPIDEMIOLOGIE • 120 000 Infarctus par An en France • Mortalité 4 à 7 % à la phase aigue • 50 millions de décès dans le monde par An • 7, 2 millions de décès par cardiopathies ischémiques
ANGINE DE POITRINE • 80% des coronariens sont asymptomatiques • L’angine de poitrine est le mode de révélation le plus classique de la maladie coronaire • L’infarctus du myocarde en est le mode d’entrée le plus fréquent. • c est la traduction clinique inconstante de l’ ischémie myocardique • le pronostic individuel est imprévisible.
ANGINE DE POITRINE ou ANGOR • Symptôme révélateur de la maladie coronaire • Les Douleurs thoraciques retrosternales surviennent par crises • L’ angine de poitrine est une manifestation inconstante; tardive & de grande variabilité • Liées a une inadéquation entre les apports et les besoins en oxygène du myocarde et à l’ apparition d’une ischémie myocardique • Ces symptômes ne sont que la partie immergée de l’ iceberg • Le plus souvent l’angor d’effort précède l’ angor de repos. • Ces douleurs ont le mérite de révéler la maladie.
ISCHEMIE MYOCARDIQUE • DEFINITION: • Souffrance du muscle cardiaque liée à une diminution de l apport sanguin au niveau du muscle cardiaque • Le plus souvent du fait d’un rétrécissement ou d’une occlusion d’une artère coronaire
NAISSANCE DES CORONAIRES
ISCHEMIE SILENCIEUSE • Situation la plus fréquente : c’est à dire qu’il n’y a pas d’ angor • Correspondant à un patient asymptomatique qui s’ignore • D’où la nécessité de pratiquer un dépistage de la maladie coronaire • Soit en recherchant une ischémie silencieuse : test fonctionnel • Soit en recherchant directement les anomalies anatomiques des vaisseaux coronaires par scanner ou coronarographie
ATHEROSCLEROSE • Il s’agit d’une maladie très répandue touchant l’intima des artères de gros et de moyen calibre. • Elle consiste en une accumulation locale de glucides complexes, de lipides , produits sanguins et dépôts calcaires dans la paroi des artères. • Il s’agit d’une maladie complexe multifactorielle encore inexpliquée • Mais la composante génétique est certaine +++++ • Il existe des facteurs de risque de survenue précoce+++++++ • Elle touche les coronaires , l’aorte les vaisseaux du cou et les Membres Inférieurs
ATHEROSCLEROSE CORONAIRE
ATHEROSCLEROSE CORONAIRE
ATHEROSCLEROSE AORTIQUE ABDOMINALE
PHYSIOPATHOLOGIE DYSFONCTION DE L’ENDOTHELIUM
NOTION DE FACTEUR DE RISQUE • La présence de facteurs de risque ne permet pas de prédire de façon absolue la survenue de l’athérosclérose • Inversement certains développent une athérosclérose en l ’ absence de facteur de risque actuellement identifié en 2017 • Il faut concentrer le dépistage sur les patients présentant des facteurs de risque
LES FACTEURS DE RISQUE CARDIOVASCULAIRE • 1 Hérédité coronarienne +++ • 2 Diabète • 3 HTA • 4 TABAC • 5 Dyslipidémie / hypercholesterolémie familliale ++++ • 6 Sédentarité • 7 Association Tabac & contraception orale oestro progestative • 8 SAS • 9 Obésité morbide /syndrome métabolique
PATIENT DIABETIQUE • Diabète de type 1 • Diabète insulino nécessitant +++ • Diabète de type 2 • Plus encore que les autres patients ils sont asymptomatiques jusqu’ à l’infarctus (ischémie silencieuse ) • Place de la scintigraphie de perfusion myocardique (Isotope )++
HEREDITE CORONARIENNE • Il existe des familles de coronariens • Père , mère , oncles , tantes , cousins , frères & sœurs …. • Dans ce contexte l’ hérédité est quasi certaine et le risque de développer la maladie important • Souvent notion d’hypercholesterolémie familliale homo ou hétérozygote. • Impose un dépistage assez jeune ++ • Impose aussi un traitement hypolipémiant: statines, pour freiner l’évolution de la maladie.
NOTION DE PREVENTION & DE MAITRISE DES FACTEURS DE RISQUE • Il est beaucoup plus simple de prévenir la maladie que de la traiter • Sachant qu’elle progresse souvent à bas bruit de façon asymptomatique • Sachant que l’ on entre souvent dans la maladie par un infarctus du myocarde, • On comprend la problématique: • 1/ maitrise des facteurs de risque • 2/ centrer le dépistage sur les patients à risque
PRISE EN CHARGE DES FACTEURS DE RISQUE • Notion d’hygiène de vie +++++ • sevrage tabagique / centres d’addictologie / hypnose • prise en charge spécialisée du diabète • dépistage de l’hypercholesterolemie familiale • alimentation /lutte contre la surcharge pondérale /obésité morbide • lutte contre la sédentarité • appareillage du syndrome d’apnée du sommeil
ISCHEMIE SYMPTOMATIQUE= ANGOR • Angor Stable • Angor Instable • Syndrome coronarien aigu • Infarctus du myocarde avec sus décalage persistant du segment ST
LA DOULEUR ANGINEUSE PEUT ETRE REVELATRICE DE LA MALADIE CORONAIRE • C’est-à-dire de l’ encrassement des artères coronaires. • Il s’ agit d’une douleur thoracique rétro sternale survenant par crises • Préférentiellement à l’ effort • Irradiant classiquement à la mâchoire inférieure & à la face interne du bras gauche. • La douleur cède à l’ arrêt de l’ effort • Elle est souvent reproductible • Elle est trinitro sensible +
ANGOR STABLE • Douleurs apparaissant électivement à l’ effort • Du fait de l’ accroissement de la consommation en O 2 du myocarde • Survenant toujours pour le même niveau d’effort • Assez caractéristique et pathognomonique • Mais on ne peut parler d’angor stable que si on a un recul d’au moins 6 à 12 mois. • En effet souvent un Angor stable se déstabilise !
L’ACCIDENT CARDIAQUE
ANGOR INSTABLE • Augmentation de la fréquence et de l’intensité des crises à l’ effort • Douleurs + fréquentes pour des efforts moins importants • Apparition de crises d’angine de poitrine au repos • Progression Crescendo : angor crescendo
LA DOULEUR EST INTENSE ET ANGOISSANTE
LES FEMMES NE SONT PAS EPARGNEES
PHYSIOPATHOLOGIE DE LA DESTABILISATION DE L’ANGOR STABLE • Evolution de la plaque d’Athérome qui devient très serrée avec fissuration de la plaque d’athérome • Caractère riche en lipides de la plaque d’athérome la rendant instable (plaque molle ) Risque d’ évolution vers le SCA : syndrome coronarien aigu et l’ infarctus du myocarde; Tout angor de repos doit être considéré comme un angor instable !
LA RUPTURE DE PLAQUE
LE SYNDROME CORONARIEN AIGU: SCA
SYNDROME CORONARIEN AIGU : SCA
LESIONS CORONAIRES CRITIQUES
INFARCTUS INFERIEUR
LE SCA
Syndrome coronarien aigu Non ST + Tropo - ST + persistant = IDM Direct en salle de coronarographie
INFARCTUS DU MYOCARDE : ST + • URGENCE VITALE • Douleur thoracique persistante violente & angoissante • Prise en charge idéalement au cours des 3 premières heures après le début de la douleur • SAMU =15 SMUR • Salle de Coronarographie • Angioplastie Immédiate 24/24 & 7/7 • UHCI : Unité d’Hémodynamique & de Cardiologie interventionnelle.
LE SMUR DE CARCASSONNE
LA SALLE DE CORONAROGRAPHIE
ANGIOGRAPHIE CORONAIRE
L’ INFARCTUS DU MYOCARDE • L’infarctus du myocarde impose une désobstruction urgente de l’artére occluse par angioplastie coronaire. • L’Infarctus du myocarde peut se présenter sous deux formes majeures: • 1/ douleur thoracique retrosternale persistante • 2/Arret cardiaque par fibrillation ventriculaire = Mort subite • La mort subite impose une réanimation cardio respiratoire et une défibrillation par CEE
OCCLUSION CORONAIRE
MORT SUBITE PAR FV A LA PHASE AIGUE DU SCA
FIBRILLATION VENTRICULAIRE
DSA
ANATOMIE CORONAIRE
ANATOMIE CORONAIRE
LES MOYENS DE DEPISTAGE DE LA MALADIE CORONAIRE • 1 la clinique : Les symptômes, quand il y en a…, l’interrogatoire +++ • 2 ECG de Repos • 3 Test d’effort • 4 Scintigraphie de perfusion myocardique • 5 IRM de stress • 6 Echographie de stress • 7 Coroscanner • 8 coronarographie
L’ ELECTROCARDIOGRAMME ECG normal ECG Infarctus antérieur
ECG NORMAL
CORO SCANNER
SCINTIGRAPHIE DE PERFUSION MYOCARDIQUE
ECHOCARDIOGRAPHIE DE STRESS
CORONAROGRAPHIE Coronaire gauche Coronaire droite
CORONAROGRAPHIE EN PHASE AIGUE 24/24
ANGIOPLASTIE CORONAIRE: VIDEO
ANGIOPLASTIE CORONAIRE
BALLONET D’ ANGIOPLASTIE CORONAIRE
STENT CORONAIRE
LES DIFFERENTS STENTS CORONAIRES • Stents nus en alliage Cobalt-chrome • Stents à Coating Actif : Xience , Orsiro , Résolute , Sinergy …. . • Stents Bio résorbables : Absorb • Stents Couverts
LA BIOLOGIE • DOSAGE DE LA TROPONINE ULTRA SENSIBLE
EN PRATIQUE POURQUOI DEPISTER LA MALADIE CORONAIRE • • Pour éviter les complications que sont : • L’ angine de poitrine • L’infarctus du myocarde • La Mort subite
CHEZ QUI DEPISTER LA MALADIE CORONAIRE? • Essentiellement chez les gens porteurs de facteurs de risque cardio vasculaires • Plus on associe les facteurs de risque et plus on est à risque • La majorité des coronariens s’ignorent car ils sont asymptomatiques • Si on ne cherche pas la maladie on ne la trouve pas • Les symptômes c’est-à-dire l’ angor ou Angine de poitrine quand ils sont présents doivent être diagnostiqués rapidement • Afin d’éviter les complications graves , brutales et imprévisibles
LE DIAGNOSTIC DE CORONAROPATHIE • Doit conduire à un bilan coronarographique • Afin de faire un bilan précis de la situation • Mesurer l’ intensité du risque qui pèse sur le patient • Décider alors d’une stratégie de revascularisation.
SALLE DE CORONAROGRAPHIE
NOTION DE REVASCULARISATION
NOTION DE REVASCULARISATION • 1/ ANGIOPLASTIE CORONAIRE • 2/ REVASCULARISATION CHIRURGICALE
ANGIOPLASTIE CORONAIRE
REVASCULARISATION CHIRURGICALE: LES PONTAGES
LA PLACE DU TRAITEMENT MEDICAL • Dérivés nitrés sub- linguaux • B-Bloquants = diminuent la consommation d’oxygene du myocarde • Antiagrégants plaquettaires
TRAITEMENT DE LA CRISE D’ANGINE DE POITRINE • Arrêt de l’effort • Trinitrine sub-linguale • Appel du SAMU = 15 • Une crise d’Angine de poitrine qui ne passe pas en < de 30 minutes est un Infarctus jusqu’ à preuve du contraire
LES SIGNES QUI DOIVENT FAIRE PENSER A L’ANGINE DE POITRINE
PLACE DE L’ELECTROCARDIOGRAMME: ECG PENDANT LA CRISE
FONDAMENTAL A RETENIR : ECG ENTRE LES CRISES • Un ECG normal après la crise ou en fin de crise n ’élimine rien • Tout dépend de l’ interrogatoire et de la description de la douleur faite par le patient • Le Bilan biologique permet de redresser certains diagnostics: TROPONINE
TRAITEMENT MEDICAMENTEUX DE L’ANGOR STABLE • Un antiagrégant plaquéttaire • Antiangineux: B Bloquant ou Calcique bradycardisant • Statines • Vasodilatateur coronaire: dérivé nitré
TRAITEMENT MEDICAMENTEUX DE L’ANGOR INSTABLE • Double anti agrégation plaquettaire • Anticoagulants • Traitement anti angineux bradycardisant et inotrope négatif • Hospitalisation en USIC !
LES ANTIAGREGANTS PLAQUETTAIRES Aspirine : Aspégic 100 mg , Kardegic 75 mg … AINS à visée antiplaquettaire inhibant la production de Thromboxane A 2. Les Thienopyridines : Clopidogrel : Plavix & Prasugrel: Efient 10 mg Les Cyclopentyl-triazolo-pyrimidines : Ticagrelor : Brilique 90 mg x 2 Bloquant le récepteur P 2 Y 12. Double antiagrégation plaquéttaire : Aspirine + Plavix , Efient ou Brilique Durée au moins 12 mois après stenting Coronarien
DUREE DE L’ANTIAGREGATION PLAQUETTAIRE La grande majorité des stents coronaires implantés sont à coating Actif Après Implantation d’un Stent à Coating Actif il y a indication impérative à maintenir une double antiagrégation plaquéttaire au moins 12 à 18 mois. Sous peine de risquer une thrombose aigue de Stent + Il y a une difficulté à gérer les patients sous double antiagregation plaquettaire au quotidien pour des gestes comme les endoscopies ou les gestes chirurgicaux. L’ arrêt d’un antiagrégant plaquettaire doit être réfléchi & discuté impérativement avec le cardiologue traitant du patient.
LES AOD: ANTICOAGULANTS ORAUX DIRECTS • On ne doit pas confondre antiagrégant Plaquéttaire & Anticoagulant • Les AOD commencent à trouver une place dans l’angor stable: Aspegic 75 mg + Xarelto 2, 5 mg x 2 *Les AOD commercialisés: -Pradaxa: DABIGATRAN -Xarelto : RIVAROXABAN -Eliquis : APIXABAN
LES DERIVES NITRES • Vasodilatateurs Coronaires: utilisés en traitement de fond • Ou de façon sublinguale dans le traitement de la crise d’angine de poitrine. • Vasodilatateur et donc hypotenseur • La place des nitrés dans le traitement de fond est réduite car un patient qui souffre doit être revascularisé !
LA CONTROVERSE SUR LES STATINES • Hypocholesterolemiant utilisé en prévention primaire mais • Surtout en prévention secondaire chez le coronarien avéré • Pour limiter la progression de la maladie • Nombreux effets secondaires musculo tendineux : Tolérance ! • Risque de souffrance hépatique • Controverse majeure • Statines et Alzheimer : Controverse • Mais les Statines passent la barrière hémato encéphalique
LES SYMPTOMES DE L’INFARCTUS DU MYOCARDE • Les symptômes courants d'un infarctus sont : • Une sensation d’oppression ou une douleur dans le centre de la poitrine qui dure plus de quelques minutes. • La douleur s'étend au-delà de votre poitrine à l'épaule, le bras, le dos, ou même vers vos dents et votre mâchoire. • L’essoufflement. • La transpiration , des sueurs froides. • La sensation d'une catastrophe imminente ou de mort imminente. • Des nausées et des vomissement • Une sensation de malaise sévère
CONCLUSION 1 Cardiopathie ischémique Athérosclérose coronaire Ischémie silencieuse Angine de poitrine Complications: Infarctus du myocarde & mort subite Prévention & dépistage Place centrale dans la prise en charge de cette cardiopathie de la Cardiologie intervententionnelle : Angioplastie coronaire & stents Cardiopathie intégrée à une maladie diffuse touchant différents territoires
CONCLUSION 2: PERSPECTIVES • Dépistage génétique • Thérapie génique - Angiogenese : ciseaux moléculaires : Crispr-Cas 9 • Associations antiagrégants plaquettaires & anticoagulants oraux directs • Progrès du matériel de cardiologie interventionnelle • Intelligence artificielle & robots en cardiologie interventionnelle
FIN
CONCLUSION 1
CONCLUSION 2
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