CARDIOPATHIE ET GROSSESSE Planification et suivi chographique de

CARDIOPATHIE ET GROSSESSE Planification et suivi échographique de grossesse Magalie Ladouceur, Centre de référence des Malformations Cardiaques Congénitales Complexes Necker-Hôpital Européen Georges Pompidou magalie. ladouceur@egp; aphp. fr

2 Première cause de mortalité maternelle 25 20 UK (2003 -2005) 15 France (2007 -2009) 10 5 Infections Haemorrhage AFE Preeclampsia Sepsis Strocke Suicide Thromb. Emb cardiac 0 Évolution de la mortalité maternelle de cause cardiaque au cours du temps (cardiopathies de plus en plus complexes) 11 Roos-Hesselink JW et al. Heart 2009.

Décès et complications Roos-Hesselink, Eur Heart J, 2012, ROPAC registry

4 Complications obstétricales: devenir de la grossesse Dépend de la cardiopathie maternelle, de la fonction du ventricule systémique, de la classe fonctionnelle, de la cyanose, de l’utilisation d’anticoagulants 12 Regitz-Zagrosek V et al. Eur Heart J 2011 et www. escardio. org/guidelines ; 40 Drenthen W et al. J Am Coll Cardiol 2007.

Etat des lieux: revue de la littérature Mortalité fœtale/néonatale=4% • Mortalité fœtale=1. 7% • Mortalité néonatale=2. 3% Drenthen , Journal of the American College of Cardiology, Volume 49, Issue 24, 2007, 2303 - 2311

Facteurs influençant le devenir fœtal • Nutrition • L’oxygénation • L’adaptation cardiaque à la grossesse Neerhof MG. Causes of intrauterine growth restriction. Clin Perinatol 1995; 22: 375– 85. • + facteur génétique • + facteur pharmacologique Pourquoi tant de différence? ? ?

Diminution du débit utéro-placentaire? Remodelage des artères spiralée : invasion trophoblastique • fonction de • Hypoxie =inhibition • TGF-β = inhibition • Epidermal Growth Factor =stimulation • destruction de la couche musculaire et des lames élastiques internes, remplacées par du tissu fibreux. • Paroi atone : flux constant dans l’espace intervilleux

Flux utéro-placentaire George Osol, and Maurizio Mandala Physiology 2009; 24: 58 -71 © 2009 by American Physiological Society

Le débit cardiaque maternel Qc conservé Qc diminué Cyanose βbloquant control n 96 168 21 46 662 Age gestationnel 39. 3 38. 4* 36. 4* 38. 1* 39. 5 prématurité 5% 13%* 29%* 19%* 5% hypotrophie 22%* 23% 38% 28% 11% Gelson et al, Obstetric & Gynecology, 2011

Flux utéro-placentaire chez la patiente avec une cardiopathie congénitale Petronella G. Pieper et al. Circulation. 2013; 128: 2478 -2487 Copyright © American Heart Association, Inc. All rights reserved.

Impact du flux utero-placentaire sur les évènements foetaux/néonataux Petronella G. Pieper et al. Circulation. 2013; 128: 2478 -2487 Copyright © American Heart Association, Inc. All rights reserved.

Facteurs influençant le flux utéroplacentaire Association of 20 weeks variables with umbilical artery RI 32 weeks after adjusting for preconception variables (degrees of freedom=99) β p Value  Age  Pulmonary AV valve regurgitation preconception  TAPSE preconception  Systemic AV valve regurgitation 20 weeks NT-pro. BNP augmenté 0. 003 0. 040 0. 035 0. 045 − 0. 004 0. 002 0. 056 0. 016 0. 024 0. 085 Petronella G. Pieper et al. Circulation. 2013; 128: 2478 -2487

Syndrome d’Eisenmenger

L’oxygénation : cas des cardiopathies cyanogènes Variables; n pregnancies group 1; 7 group 2; 18 group 3; 4 group 4; 2 total; 31 Live births*, n(%) 13 (93%) 24 (65%) 8 (67%) 2 (100%) 47 (71%) Weight, g 1924± 730 1869± 728 2100± 523 1990 1897± 607 Gestational age, WG 33. 5± 4. 3 33. 6± 2. 6 32. 4± 3. 2 35. 5± 2. 1 33. 5± 3. 2 Prematurity, n (%) 10 (77%) 21 (88%) 8 (100%) 1 (50%) 40 (85%) SGA, n (%) 2 (15%) 9 (38%) 1 (12. 5%) 1 (50%) 13 (28%) 1/3 16/19 2/3 0/1 19/26 (73%) NICU hospitalization, n (%) 8 (62%) 9 (38%) 3 (38%) 0 20 (43%) neonatal death, n 2 (15%) 1 (4%) 1 (13%) 1(50%) 5/47 (11%) APGAR=10 at 5 min, Ladouceur. M, Godefroy. C, Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine, in press Ladouceur. M. . Nizard. J, Circulation 2017

L’hypoxie : diminution du débit utéroplacentaire Wilson M, Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol, 2007

Facteur génétique : la récurrence Liu S et al. Circulation 2013.

Risque de récurrence: continuum phénotypique Hypoplasie VG bicuspidie aortique coarctation

La récurrence: revue de la littérature Drenthen. Journal of the American College of Cardiology, Volume 49, Issue 24, 2007, 2303 - 2311

Récurrence de la cardiopathie • 50% dans les « syndromes » : Di George, Noonan, Alagille, Marfan • 4% dans la population dans les cardiopathies conotruncales, en l’absence de syndrome. Lancet J Burn 1998 Nora JJ, Am J Med Genet. 1988 Dépistage anténatale 18 SA VD VG

Facteur médicamenteux Ruys T, Int J Cardiol 2014, data from ROPAC

valve mécanique et grossesse: ROPAC • Mortalité maternelle: 1. 4% (X 69) • FC (X 2) et perte fœtale (X 17) : 33% et 6% ++ sous AVK 1 er trimestre • Thromboembolie: 6. 1% • surtout au 1 er trimestre (relais AVK-héparine) • Pas de différence position aortique vs mitrale • Malformation congénitale de l’enfant: 6. 8% sou AVK 1 er trimestre • Complication hémorragique : 23. 1% ++ à l’accouchement van Hagen, Circulation , 2015

Risque fœtal des anticoagulants • Hypotrophie, mort fœtale, prématurité • 1 er Trimestre : 0. 6 à 10% embryopathie • Dose dépendance: AVK<5 mg: 2. 8% AVK>5 mg: 8% Vitale, JACC, 1999 Cotrufo M, Obstet Gynecol 2002; 99: 35– 40. • Relais HBPM ou HNF entre la 6 eme et la 12 eme SA • 1 er trimestre : HBPM et HNF risque anomalie SNC 1% (plus faible au 2 eme et 3 eme trimestre) van Driel D, . Teratology 2002; 66: 127– 140.

24 Anticoagulation chez la femme enceinte avec une valve mécanique

Nous devons discuter du risque avec la patiente Risque fœtal Risque maternel

From: 2018 ESC Guidelines for the management of cardiovascular diseases during pregnancy Eur Heart J. 2018; 39(34): 3165 -3241. doi: 10. 1093/eurheartj/ehy 340 Eur Heart J | © The European Society of Cardiology and The European Society of Hypertension 2018. All rights reserved. For permissions please email: journals. permissions@oup. com. This article is published and distributed under the terms of the Oxford University Press, Standard Journals Publication Model (https: //academic. oup. com/journals/pages/open_access/funder_policies/chorus/standard_publication_model)

Accouchement : prise en charge 36 heures avant l’accouchement programmé- induction de travail (IDT) ou césarienne (CS) • dernière dose de HBPM 24 heures avant • commencer intraveineuse HNF 5000 UI en bolus puis 1250 UI / h vérifier TCA - cibler 2 -3 × référence Peri partum • IDT - arrêt HNF IV quand le travail commence • CS - arrêter HNF 4 h avant péri-dural Post-partum (si aucun saignement) • redémarrage HNF IV l 4 -6 après accouchement vaginal, 6 -12 h après CS • 500 UI / h pendant 6 h, augmenter à 1000 UI / h fonction TCA (poursuivra jusqu'à INR efficace) • Reprendre AVK à J 2 -3 38± 1 WG

traitement Toxicité foetale IEC et Sartan: dysplasie rénale et tubulaire, oligoamnios RCIU calcifications crâne hypoplasie pulmonaire contracture anémie MFIU Diurétiques Furosémide Aldactone Oligoamnios Anti-androgéne, fente palatine Anti-aggrégants: Aspirine Plavix 0 (dose anti- agrégante) ? Anti-arythmique amiodarone béta-bloquant adénosine, Inhibiteurs calcique, digoxine flécaine quinidine Hypothyroidie, bradycardie, retard de croissance, MFIU Hypoglycémie, bradycardie 0 0? Thrombopénie, prématurité, toxicité neuro Statine Malformations congénitale

Béta-bloquants : indications pendant la grossesse • Rythmique +++ • Aorte fragile : Marfan, +/- bicuspidie aortique • Cardiopathie ischémique • Insuffisance cardiaque (cardiosélectif) • Rétrécissement mitrale • HTA (labétaol: 1ère intention 2 B)

Béta-bloquants • Bétabloquants : Bêtabloquants par voie générale • Propanolol (Avlocardyl®…) • Labétalol (Trandate®) • Métoprolol (Seloken®…) Sotalol, bisoprolol hypoglycémie, bradycardie, très rares insuffisances cardiaques aiguës Petit poids/ normale (≠RCIU) Et aussi par voie locale oculaire : Timolol (Timoptol®…) Attention : aténolol En +: hypospadias, malformations congénitales On privilégie les demi-vie courte et le caractère cardio-sélectif : Propranolol, métoprolol

Risque induit par les interventions cardiovasculaires. Ex : Rétrécissement mitral et grossesse Silversides, Am J Cardiol, 2003 Risque OAP, fonction de la volémie et de la fréquence cardiaque Risque surtout au 3ème trimestre

RM: traitement maternel et conséquences fœtales • Traitement Médical ß bloquants+++, diurétiques • Chirurgie • CCF essentiellement (létalité foetale 2 à 10%) • CCO, RVM : risque foetal lié à la CEC (létalité 20 à 30% + souffrance aiguë) • Commissurotomie Mitrale Percutanée (CMP) problème de la tolérance maternelle et foetale

Monitorring du rythme fœtal : risque de troubles du rythme ventriculaire 4 Gowda RM et al. Int J Cardiol 2003.

Risque de l’irradiation • Avant 14 j: loi du tout ou rien • Eviter les examens irradiants avant 12 SA : organogénèse • Risque faible (≈ 0) Rx<50 m. Gy • Risque à partir de (>) 50 m. Gy • Malformations congénitales • Retard de croissance • Retard mental • Risque élevé (et certain) >100 m. Gy Zone grise

Chirurgie cardiaque avec CEC Studies Procedures (n) Maternal Fœtal death (%) deaths (%) Becker et al Ann Thorac Surg, 1983 68 1. 5 20 Parry et al Ann Thorac Surg, 1996 133 3 19 Armoni et al Ann Thorac Surg, 2003 74 8. 5 18. 6 John et al Ann Thorac Surg, 2011 21 4. 4 14

Evaluation du risque : plusieurs scores • WHO : 4 classes • CARPREG • Score pour les cardiopathies congénitales et valvulaires • Validées dans différentes populations • ZAHARA, Khairy: cardiopathies congénitales • Spécifiques à une cardiopathies : petites séries, faiblesse statistique

Risque maternel: WHO classification Seule validée prospectivement Balci et al, Heart, 2015 ESC, 2011&2018

Risque pour l’enfant • Complications néonatales dans 20 à 28% (FC, prématurité) • Mortalité 1 à 4% Score non validé prospectivement! ESC guideline, 2011

Centre de suivi: selon le RISQUE • équipe multidisciplinaire pour les patientes à haut risque • Obstétricien • Cardiologue • Anesthésiste • Néonatologue • Centre : Cardiologie adulte ± chirurgie cardiaque adulte +Néonatologie

Timing de l’accouchement • Objectifs : 40 SA • Dépend de • la tolérance maternelle • Risque maternel induit par la grossesse • Risque obstétrical • Risque foetal

conclusion • Risque fœtal réel : RCIU, prématurité, récurrence de la CC, décès • Fonction: • de la cardiopathie maternelle et de la fonction cardiaque • De la prise médicamenteuse de la mère • Du risque héréditaire et de récurrence • Surveillance : • Classique de développement et croissance fœtale : dépistage du RCIU, IP, IR, Notch dès 20 SA • Plus rapprochée pour les fœtus à risque: cyanose, mauvaise adaptation cardiaque, traitement maternel • Echocardiofoetale systématique chez les patiente atteinte d’une cardiopathie congénitale entre 18 et 22 SA • Prise en charge multidisciplinaire dans un centre expert.