Cardiopatas en el Embarazo Dr Alejandro Chinchilla G

Cardiopatías en el Embarazo Dr. Alejandro Chinchilla G. Residente Perinatología HCG – Agosto 2008

Introducción n Cardiopatía: ¨ n I causa de morbimortalidad materna de causa no obstétrica Cardiopatías más frecuentes: ¨ ¨ ¨ reumática congénita HTA isquémica arritmias Principales en el embarazo n La mayoría tienen embarazos sin complicaciones n Cambios fisiológicos de la gestación: complicaciones maternofetales n Cardiopatías congénitas: Riesgo de herencia

Incidencia n 1 - 3% cardiopatía precedente o dx en el embarazo n Enfermedad reumática cardíaca ¨ Mayor prevalencia en los países en vías de desarrollo ¨ Causa 90% de las cardiopatías en el embarazo n Países en vías de desarrollo: ¨> índice de fiebre reumática ¨ 5. 9% cardiopatías en el embarazo Gei AF, Hankins GD. Cardiac disease and pregnancy. Obstet Gynecol Clin N am. 2001; 28(3): 465 -512

Cambios fisiológicos en el embarazo

Signos y síntomas del embarazo normal vrs falla cardíaca Pueden estar presentes en el embarazo Sugestivo de patología cardíaca Fatiga Dolor torácico Disnea severa, ortopnea, disnea paroxística nocturna, tos Palpitaciones, extrasístoles Fibrilación atrial o taquicardia ventricular flutter, Presión venosa yugular elevada Hipotensión sistémica Taquicardia sinusal 10 -15% por Taquicardia sinusal >15% por encima de la FC nl Edema podálico Efusión pleural 3 ruido cardíaco 4 ruido cardíaco Soplo sistólico Edema pulmonar Adaptado de: S A Thorne. Pregnancy in Heart Disease. Heart 2004; 90: 450 -456

Cambios de los exámenes diagnósticos en el embarazo Electrocardiograma • Desviación del eje 15º a la izquierda voltaje de QRS Inversión de la onda T en D III Taquicardia sinusal Extrasístoles ventriculares y atriales arritmias Radiografía de tórax • Lateralización del borde cardíaco superior izquierdo Posición horizontal del corazón silueta pulmonar Efusiones pleurales pequeñas en el período postparto temprano Ecocardiograma • diámetro al final de la diástole del VI en 7% diámetro al final de la sístole del VI en 4 -6% Agrandamiento del AI en 12 -16% fracción de eyección en 6% Regurgitación valvular (%): Mitral 28% Tricúspide 94% Pulmonar 94% Adaptado de: Hameed, AB. Sklansky, MS. Pregnancy: Maternal and Fetal Heart Disease. Curr Probl Cardiol. 2007; 32: 419 -494.

Clasificación n Clasificación funcional del NYHA (New York Heart Association) n Clasificación del riesgo de mortalidad de Clark.

NYHA Clase Implicaciones clínicas Limitación de actividades Ninguna I Buena tolerancia al ejercicio asintomática II Sintomática con ejercicio moderado Sintomática con ejercicio leve o con actividades ordinarias Con actividad ordinaria Con menos que actividades ordinarias Sintomática en reposo Incapaz de realizar cualquier tipo de actividad física III IV Adaptado de: Gei A. F, Hankins G. D. Cardiac disease and pregnancy. Obstet Gynecol Clin N Am Vol 28, Number 3(2001)465 -512.

Mortalidad de Clark Grupo Condiciones I Defecto del septo atrial Defecto del septo ventricular Ductus arterioso persistente Enfermedad pulmonar o tricúspíde Tetralogía de Fallot corregida Estenosis mitral, NYHA I-II II Estenosis mitral con fibrilación atrial Válvula artificial Estenosis mitral, NYHA III-IV Estenosis aórtica Coartación de la aorta sin complicaciones Tetralogía de Fallot sin corregir Infarto de miocardio previo Síndrome de Marfán con aorta normal (< 40 mm) III Hipertensión pulmonar Coartación de la aorta complicada Síndrome de Marfán con anormalidad de la aorta > 40 mm Mortalidad <1% 5 -15% 25 -50% Adaptado de: Gei A. F, Hankins G. D. Cardiac disease and pregnancy. Obstet Gynecol Clin N Am Vol 28, Number 3(2001)465 -512.

Evaluación preconcepcional Debe considerarse como una paciente de alto riesgo n La meta: n ¨ identificar los factores de riesgo ¨ confirmar el diagnóstico ¨ iniciar el tratamiento médico ¨ intervención quirúrgica n n Permite a la paciente tomar una decisión informada acerca del embarazo Evaluación: cardiológica, obstétrica y genética

Estratificación del riesgo n Se basa en 3 factores principales: 1. 2. 3. n La lesión cardíaca El compromiso funcional de base La posibilidad y probabilidad de presentar complicaciones durante la gestación El espectro del riesgo va desde pequeño hasta prohibitivo

Factores pronósticos de eventos cardíacos durante el embarazo n n n NYHA II (o cianosis) Obstrucción en la salida del corazón izquierdo Evento cardíaco previo Fracción de eyección < 40% Factores pronósticos fetales: ¨ NYHA II El riesgo de presentar un evento cardíaco: 0 Factor riesgo 5% 1 Factor de riesgo 27% >1 Factor de riesgo 75% Obstrucción cardiaca izquierda Mortalidad fetal: ¨ Uso de anticoagulantes 0 factores de riesgo 2% ¨ Tabaquismo > 1 Factor de riesgo 4% ¨ Embarazo múltiple ¨ Gei AF, Hankins GD. Cardiac disease and pregnancy. Obstet Gynecol Clin N am. 2001; 28(3): 465 -512 Hameed, AB. Sklansky, MS. Pregnancy: Maternal and Fetal Heart Disease. Curr Probl Cardiol. 2007; 32: 419 -494.

Indicaciones para la terminación del embarazo Hipertensión pulmonar (presión arterial pulmonar sistólica >50 mm. Hg) • Primaria • Síndrome de Eisenmenger Cardiomiopatía dilatada Síndrome de Marfán compromiso cardiovascular Fístula pulmonar arteriovenosa Cualquier lesión cardíaca no corregible NYHA III-IV refractaria a manejo médico Adaptado de: Gei A. F, Hankins G. D. Cardiac disease and pregnancy. Obstet Gynecol Clin N Am Vol 28, Number 3(2001)465 -512.

Cardiopatías n n n Adquiridas Congénitas Arritmias Miocardiopatía periparto Infarto de miocardio

Cardiopatías Adquiridas n Causas más comunes de valvulopatía: ¨ Congénito, n reumático o secundaria a endocarditis previa Enfermedad cardíaca reumática: ¨ estenosis mitral 90% ¨ insuficiencia mitral 7% ¨ insuficiencia aórtica 2% ¨ estenosis aórtica 1% n Estenosis ¨ estenosis n mayor riesgo de descompensación hemodinámica mitral aórtica de grado severo Las insuficiencias toleran bien los embarazos

Estenosis Mitral NO paso del flujo sanguíneo del AI a VI llenado VI presión AI presión vv pulmonares Congestión pulmonar Edema Arritmias atriales

Estenosis Mitral n Causa más común de lesión valvular en el embarazo n Mortalidad: ¨ sx mínimos < 1% ¨ NYHA IV mortalidad fetal 30% n Signos: ¨ I ruido alto en el ápex ¨ Chasquido de apertura ¨ Soplo diastólico n Síntomas: disnea - fatiga - edema n EKG: ¨ agrandamiento VI ¨ hipertrofia VD ¨ agrandamiento AD ¨ HTP Reimold SC, Rutherford JD. Valvular heart disease in pregnancy. N Engl J Med 2003; 349: 52 -9.

Estenosis Mitral n Manejo: n Betabloqueadores Sobrecarga: n Diuréticos ¨ Restricción de sal ¨ n Fibrilación atrial: Betabloqueadores ¨ Digoxina ¨ Cardioversión ¨ Anticoagulación ¨ n Terapia antiarrítmica supresora: ¨ n procainamida y quinidina Tocolíticos están contraindicados

Estenosis Mitral n Tratamiento quirúrgico: ¨ Refractariedad al tratamiento médico ¨ Valvuloplastía percutánea: > 20 sem de ¨ Reemplazo de la válvula mitral: n n gestación estenosis mitral severa pronóstico materno es semejante al de las pacientes no embarazadas 10 -30% pérdida fetal Parto vaginal ¨ Anestesia epidural: control adecuado del dolor ¨ Fórceps profilácticos en la 2ª etapa de labor de (para eliminar la necesidad de pujo) n Cesárea: indicación obstétrica parto

Insuficiencia Mitral Dilatación AI Sobrecarga de volumen y dilatación del VI Presión vv pulmonares Edema Fibrilación atrial ICC

Insuficiencia Mitral n Causa más frecuente: ¨ prolapso de la válvula mitral n Bien tolerada en el embarazo n Tratamiento: ¨ Asintomáticos: no requiere ¨ ICC: digitálicos, diuréticos y vasodilatadores ¨ Fibrilación atrial: anticoagulación

Prolapso de la válvula Mitral n Causa común de CC en adultos ¨ 4% de la población general ¨ 2 -4% presentan insuficiencia mitral n Bien tolerado en embarazo a menos que asocie: ¨ Insuficiencia mitral severa ¨ Agrandamiento AI ¨ Disfunción VI ¨ Fibrilación atrial n Reemplazo de la válvula mitral previo al embarazo n Profilaxis antibiótica: soplos

Estenosis Aórtica Hipertrofia VI Agrandamiento AI VV pulmonares GC perfusión coronaria y cerebral presión AI

Estenosis Aórtica n Causa más común: ¨ Válvula aórtica bicúspide ¨ Enf. cardíaca reumática n El embarazo está contraindicado: ¨ Estenosis aórtica severa sin síntomas ¨ Historia de estenosis aórtica con síntomas: n n n Falla cardíaca Síncope Arresto cardíaco

Estenosis Aórtica n Síntomas: ¨ Dolor torácico ¨ ICC n Signos: ¨ pulso carotídeo ¨ VI con impulso apical desplazado ¨ Soplo sistólico en foco aórtico n EKG: ¨ Hipertrofia VI ¨ Agrandamiento AI

Estenosis Aórtica n Tratamiento: ¨ n Leve a moderada - asx: restringir actividad física n manejo es expectante ¨ sintomática antes de finalizar el I trimestre n n Preocupaciones: ¨ Anestesia epidural: contraindicada ¨ Usar narcóticos epidurales o anestesia endotraqueal Severa: reemplazo mecánico ¨ Valvuloplastía percutánea con balón: previo al embarazo o > 20 sem n Se asocia a pérdida fetal y morbilidad materna Terminación del embarazo: n n Evitar: ¨ Hipotensión ¨ Pérdida sanguínea excesiva durante el parto

Insuficiencia Aórtica Dilatación y falla del VI Agrandamiento AI Presión VV pulmonares ICC Edema pulmonar Dilatación Ventricular

Insuficiencia Aórtica n Es secundario a: ¨ Dilatación del anillo aórtico (Síndrome de Marfán) ¨ Válvula aórtica bicúspide ¨ Endocarditis previa n n Bien tolerada durante el embarazo Tratamiento: ¨ Asintomáticas: no tratamiento ¨ ICC: n Digoxina, diuréticos y/o hidralazina La clave está en evitar la sobrecarga de volumen

Lesión de la válvula pulmonar y tricúspide n Causas: ¨ Anormalidad de Ebstein ¨ Reparación de CC n Lesiones del lado derecho: ¨ Mayoría endocarditis bacteriana: drogas IV n Toleran bien el embarazo n Riesgo de presentar: ¨ Falla VD ¨ Arritmias Anormalidad de Ebstein

Hipertensión Pulmonar n Mortalidad materna: 50%, 2 -9 días postparto Cambios: tono vascular pulmonar volumen intravascular hipoxemia catecolaminas Falla cardíaca derecha Muerte Tromboembolismo Fisiopatología: Síntesis ON y Prostaciclina Endotelina y tromboxano Vasoconstricción endotelio vascular y músculo liso Lupton M, et al. Cardiac disease in pregnancy. Curr Opin Obstet Gynecol. 2002; 14: 137 -143 HTP Complejo de Eisenmenger

Hipertensión Pulmonar n HTP primaria: ¨ n HTP secundaria: ¨ n secundaria a enf congénitas o adquiridas HTP severa: ¨ n no etiología obvia Embarazo está contraindicado Ecocardiograma sobre estima la presión de A. Pulmonar: 30% presión normal ¨ Cateterización del corazón derecho: duda de la presión de A. Pulmonar ¨

Causas de HTP Secundaria Tromboembolismo pulmonar múltiple HIV Esquistosomiasis Vivir en grandes altitudes Drogas (principalmente anoréxicas) Shunts paliativos grandes en enfermedades congénitas Resección de tejido pulmonar Transplante de corazón o pulmón Vasculitis sistémica Enfermedad del tejido conectivo, fibrosis pulmonar Adaptado de: Lupton, M. et al. Cardiac disease in pregnancy. Curr Opin Obstet Gynecol 2002, 14: 137 -143.

Hipertensión Pulmonar n Signos: n Tratamiento: ¨ Bloqueadores de los VD canales de calcio ¨ 2ºR cardiaco compuesto ¨ Vasodilatadores parenterales ¨ presión venosa yugular con una onda A n Se ha reportado el uso prominente de: ¨ ON inhalado: ¨ Levantamiento n EKG: ¨ Hipertrofia VD ¨ Agrandamiento AD n Preocupaciones: ¨ Evitar la hipotensión n presión A. Pulmonar ¨ Prostaciclinas inhaladas: n n n IV e presión A. Pulmonar resistencia vascular GC

Cardiopatías Congénitas Se clasifican como cianóticos o acianóticos n Lesión cardíaca congénita acianótica: ¨ Más común: válvula aórtica bicúspide ¨ Falla cardíaca: 13% n Lesión cardíaca congénita cianótica: ¨ No es una contraindicación absoluta de embarazo ¨ riesgo de pérdida fetal ¨ Mortalidad materna: 4 -16% ¨ Falla cardíaca: 47% Hameed, AB. Sklansky, MS. Pregnancy: Maternal and Fetal Heart Disease. Curr Probl Cardiol. 2007; 32: 419 -494.

Coartación de la Aorta n Sitio más común de coartación: distal a A. Subclavia izquierda n En embarazo > están operadas n Bien tolerada por la madre n Alteración del desarrollo fetal: riego uteroplacentario n Mortalidad 3% n Gradiente <20 mm. Hg en el sitio de coartación: ¨ Buen pronóstico materno y fetal Brickner M et al. N Engl J Med 2000; 342: 256 -263

Coartación de la Aorta n Preocupaciones: ¨ ¨ ¨ aneurisma de la aorta disección ruptura ICC AVC endocarditis bacteriana n Ocurren antes del parto: se recomienda la cesárea n Corrección quirúrgica durante el embarazo: ¨ ¨ PA sistólica es muy elevada, no controlable Insuficiencia cardíaca rebelde Evitar la hipotensión y la pérdida sanguínea excesiva en el parto

Defecto del Septo Atrial n 3ª causa de cardiopatía congénita en el adulto ¨ 70% ostium secumdum: principal en el embarazo ¨ 15% ostium primum ¨ 15% seno venoso n Defecto del septo atrial primum: se asocia a válvula mitral hendida n Riesgo de presentar: ¨ HTP ¨ Arritmias Brickner M et al. N Engl J Med 2000; 342: 256 -263

Defecto del Septo Atrial n Síntomas: ¨ n n ¨ ¨ ¨ fatiga, palpitaciones y disnea Signos: Anticoagulación: grandes defectos del septo atrial n No profilaxis contra la endocarditis bacteriana n HTA: Soplo sistólico ¨ Desdoblamiento del 2º R EKG: Bloqueo de rama derecha ¨ Desviación del eje a la derecha: hipertrofia VD ¨ Desviación del eje a la izquierda: ostium primum ¨ ICC Fibrilación atrial Embolismo paradójico n ¨ n Preocupaciones: paso de sangre de izquierda a derecha ¨ Sobrecarga del volumen pulmonar e ICC ¨ Evitar la sobrecarga de volumen

Defecto del Septo Ventricular n n n La mayoría han sido corregidos o son muy pequeños para ocasionar HTP Bien tolerados durante el embarazo Grandes defectos: ¨ n ICC, arritmias e HTP HTA: paso de sangre de izquierda a derecha ¨ sobrecarga del volumen pulmonar ¨ ICC ¨ Evitar la sobrecarga de volumen Brickner M et al. N Engl J Med 2000; 342: 256 -263

Persistencia del Ductus Arterioso n La mayoría son corregidos en la infancia n Lesiones pequeñas toleran bien el embarazo n Síntomas: ¨ n Signos: ¨ ¨ n Fatiga y disnea Presión de pulso amplia Soplo persistente en el foco pulmonar EKG: ¨ ¨ Normal Hipertrofia VI Brickner M et al. N Engl J Med 2000; 342: 256 -263

Persistencia del Ductus Arterioso n Preocupaciones: ¨ Lesiones n n moderadas: Agrandamiento del AI y VI Sobrecarga del volumen en el VI y falla cardíaca n HTP n Inversión del flujo del shunt (derecha a izquierda) n HTA ¨ shunt de izquierda a derecha ¨ Sobrecarga de volumen pulmonar e ICC Evitar la sobrecarga de volumen

Síndrome de Eisenmenger n Es la inversión del flujo de un shunt de izquierda a derecha debido a la HTP progresiva Causas: ¨ Defecto del septo atrial y ventricular ¨ Persistencia del ductus arterioso n Shunt de derecha a izquierda: ¨ Desaturación de ¨ Cianosis central O 2 arterial n Mortalidad materna: 30 -50% n Pérdida fetal: 75% n riesgo: ¨ Prematuridad, perinatal RCIU y muerte El embarazo está contraindicado Brickner M et al. N Engl J Med 2000; 342: 334 -342

Síndrome de Eisenmenger n Preocupaciones: mínima PA: masiva desviación de flujo de derecha a izquierda ¨ Una n n Manejo: de pulso ¨ Administrar O 2: sat O 2 > 90% ¨ Narcóticos epidurales o la anestesia endotraqueal ¨ Hospitalización prolongada ¨ Oximetría n Evitar hipotensión sistémica ¨ Anticoagulación: n 7 a 10 días postparto Pueden presentar serias complicaciones postparto: n Parto vaginal asistido: ¨ Estables n Cesárea: ¨ Indicación obstétrica ¨ Pacientes inestables

Tetralogía de Fallot n Cardiopatía congénita cianótica más frecuente en adultos n en la prevalencia de deleción 22 q 11. 2. n Comprende: Defecto del septo ventricular 2. Encabalgamiento de la aorta 3. Hipertrofia VD 4. Estenosis pulmonar 1. Brickner M et al. N Engl J Med 2000; 342: 334 -342

Tetralogía de Fallot n Tetralogía de Fallot No operada: ¨ ¨ n infrecuente resistencia vascular sistémica→ flujo de derecha a izquierda → cianosis y síncope Indicadores de mal pronóstico y deterioro clínico materno: ¨ ¨ ¨ ¨ hematocrito >60% síncope ICC cardiomegalia hipertrofia VD presión sistólica del VD >50% de la sistémica Sat de O 2 <80% n Vigilarse la hipotensión arterial por bloqueo epidural n Riesgo de endocarditis

Síndrome de Marfán n Def autosómico dominante: Sist. ocular ¨ Musculoesquelético ¨ Cardiovascular ¨ n Mutación crom 15 q 21: AHF (+) 85% ¨ 15% mutaciones de novo ¨ n n Prevalencia: 4 -6/10 000 Manifestaciones: Prolapso mitral o tricúspide ¨ Aortopatía: aneurisma disecante ¨ n Diámetro base aorta >4 cm: riesgo: ruptura, disección y complicaciones cardiovasculares ¨ Contraindicado el embarazo ¨ Lupton M, et al. Cardiac disease in pregnancy. Curr Opin Obstet Gynecol. 2002; 14: 137 -143

Síndrome de Marfán n Manejo: ¨ ECO seriados ¨ HTA: tx agresivo ¨ Beta bloqueadores ¨ Valoración genética ¨ Parto vaginal asistido: evitar las maniobras de Valsalva n Preocupaciones: ¨ Prevenir: taquicardia - HTA ¨ Complicaciones obstétricas: n inversión uterina, hemorragia postparto y perforación rectovaginal

Cardiomiopatía Hipertrófica n Causas: ¨HTA de larga data ¨Forma familiar: Hipertrofia ventricular izquierda idiopática que provoca un gradiente de presión VI n estenosis subaórtica hipertrófica idiopática n 50% autosom dominante Síncope, arritmias atriales o ventriculares y episodios de falla cardíaca n Se asocia a: n n ¨ Feocromocitoma ¨ ¨ ¨ Ataxia de Friedreich Sínd. Turner Neurofibromatosis La hemodinámica mejora en el embarazo por el volemia Evans MG, Cariaga VM, Velásquez DC. Miocardiopatía hipertrófica asociada a embarazo. Rev Chil Obstet Ginecol. 2004; 69(3): 246248.

Cardiomiopatía Hipertrófica n Clínica: VI ¨ 4ºR cardíaco ¨ Frémito sistólico ¨ Soplo intenso en posición de pie n ¨ Sintomática: ¨ Hipertrofia n Dx: ECO n Embarazo bien tolerado 20% si presenta: Disfunción sistólica severa Tx: prevenir hipovolemia ¨ betabloqueadores, diuréticos, bloqueadores de los canales de calcio n Parto vaginal: ¨ Sintomática: fórceps profilácticos ¨ Tocólisis: contraindicada ¨ Anestesia epidural: con precaución ¨ ICC n Profilaxis antibiótica

Arritmias n Taquicardia Supraventricular: ¨ Más frecuente durante la gestación ¨ Sin cardiopatía de base n Fibrilación Atrial: ¨ Cardiopatía de base ¨ Anticoagulación n Taquicardia Ventricular: ¨ Sin cardiopatía de base

Mecanismos implicados en la arritmogenicidad durante el embarazo Ansiedad Elevación de estrógenos Aumento de la frecuencia Hiperactividad adrenérgica Aumento de la volemia Elevación de la presión ventricular Alteración de la refractariedad y velocidad de conducción Irritabilidad miocárdica ARRITMIAS V. M. Rodríguez Blanco, et al. Tratamiento de las arritmias cardíacas durante el embarazo. Med Clin (Barc) 1996; 107: 29 -36

Manejo: Arritmias Cardiopatía orgánica Descartar otras causas: Enfermedad pulmonar Trastorno electrolítico Enf. Tiroidea Alcohol Tx enf subyacente Tx farmacológico solo si persiste la arritmia Sin cardiopatía orgánica Tx de causa subyacente Tx antiarrítmico si persiste la arritmia Tabaco Abuso de drogas Tx antiarritmogénico Cafeína Presente Ausente Tx farmacológico Usar la menor dosis requerida Usar fármacos cuya seguridad sobre el feto sea bien conocida Tx crónico solo si hay mala tolerancia (materna y/o fetal) o recurrencias Valorar ablación con catéter profiláctica ante futuras gestaciones Adaptado de: T. Alberca Vela, et al. Arritmias y embarazo. Rev Esp Cardiol 1997; 50: 749 -759

Miocardiopatía Periparto n Criterios diagnósticos: 1. Aparición de insuficiencia cardíaca en el último mes de embarazo o en los 5 meses postparto 2. Ausencia de una causa determinada de insuficiencia cardíaca 3. Ausencia de enfermedad cardíaca demostrable antes del último mes de gestación 4. Deterioro de la función sistólica del VI demostrable mediante ecocardiografía González MI, et al. Guías de práctica de la Sociedad Española de Cardiología en la gestante con cardiopatía. Rev Esp Cardiol 2000; 53: 1474 -1495.

Miocardiopatía Periparto n Incidencia: 1: 1 500 a 1: 15 000 embarazos n Sobrevida a los 5 a: 94% n Factores de riesgo: ¨ Raza negra ¨ Multiparidad ¨ Embarazos gemelares ¨ Edad > 30 a n ¨Antecedentes familiares ¨Preeclampsia/eclampsia ¨Hipertensión gestacional Evolución clínica: ¨ 50% recuperación completa (6 meses postparto) ¨ 50% deterioro clínico continuo que conduce a muerte temprana o a disfunción VI persistente

Miocardiopatía Periparto n Pronóstico: ¨ Relacionado a la recuperación de la fracción de eyección VI n Recuperación de la fracción de eyección: ¨ 20% n ICC Disfunción persistente del VI: ¨ 30% ICC ¨ 17% riesgo de mortalidad n Ecocardiograma del VI: ¨ fracción de eyección de <20% ¨ diámetro de fin de diástole < 6 cm 3 veces el riesgo disfunción del VI persistente Chacón C, et al. Miocardiopatía periparto. Rev Fed Arg Cardiol. 2006; 35(2): 125 -129. Hameed, AB. Sklansky, MS. Pregnancy: Maternal and Fetal Heart Disease. Curr Probl Cardiol. 2007; 32: 419 -494.

Miocardiopatía Periparto n Etiología: ¨ Inadecuada adaptación del corazón al estrés hemodinámico del embarazo ¨ Factores nutricionales ¨ Factores endocrinos ¨ Miocarditis infecciosa o autoinmune Infección viral n Exposición Reconocidas Lisis proteinas como miocárdica intracelulares antígenos Miocarditis 78% FNT , IL-1 e IL-6 nsus valores plasmáticos se correlacionan con la severidad de los síntomas (pueden ser utilizados como indicador pronóstico)

Tratamiento Antes del parto Reducción hidrosalina Oxígeno Reposo relativo Diuréticos Digoxina Betabloqueadores Heparina Amlodipina Nitratos + hidralazina Después del parto Reducción hidrosalina Oxígeno Reposo relativo Diuréticos Digoxina Betabloqueadores Anticoagulantes orales i. ECA ARA II Adaptado de: J. Sánchez-Rubio Lezcano et al. Miocardiopatía periparto con trombosis biventricular. An. Med. Interna (Madrid). 2004; 21(10): 498 -500.

Infarto de Miocardio n Incidencia: 1: 10 000 -1: 36 000 emb n Mortalidad materna: 7 -50% n Puede aparecer a cualquier edad y período del embarazo: ¨ n > 3ª década y último trim Criterios diagnósticos: Angina ¨ Cambios en el EKG ¨ enzimas cardíacas ¨ n IAM previo: No es una contraindicación absoluta de embarazo ¨Se aconseja que transcurra al menos 2 a entre el IAM y un embarazo ¨ O`Sanan GN, et al. Síndrome coronario agudo sin elevación del ST durante el embarazo. A propósito de un caso. Med Intensiva. 2006; 30(4): 180 -2.

Infarto de Miocardio n Etiología: ¨ Ateroesclerótica n Pacientes de > edad: ¨ ¨ No n n n HTA, DM, enfermedad vascular e hiperlipidemia ateroescleróticas: Coronarias normales 30% Trombosis 15% Espasmo o disección de la arteria coronaria 10% ¨ Inducida n 40% por fármacos: Ergotamina y nifedipino ¨ Otras: n Anomalías coronarias congénitas, enfermedad de Kawasaki, vasculitis, adicción a la cocaína y feocromocitoma

Infarto de Miocardio n Tratamiento: ¨ Trombolítico ¨ Angioplastía n coronaria HTA y taquicardia: tx agresivo Preocupaciones: n percutánea ¨ Stent intracoronario ¨ Posponer parto 2 -3 sem ¨ Bypass coronario posterior a un IAM ¨ Dispositivos de asistencia n Parto: ventricular ¨ 32 -34 sem gestación: ¨ Aspirina, heparina y beta bloqueadores estrés n Complicaciones n > riesgo de mortalidad hemorrágicas: hematoma materna: subcoriónico masivo ¨ III trim gestación

Anticoagulación n Warfarina: ¨ 6 -9 sem gestación: teratogénico n 4 -10% de recién nacidos n Condrodisplasia punctata e hipoplasia nasal ¨ II y III trim: n Anomalías SNC: atrofia del nervio óptico, microcefalia, retraso mental, espasticidad e hipotonía n Aborto espontáneo ¨ Dosis <5 mg/día: muy poco riesgo fetal ¨ Puede causar anticoagulación fetal: hemorragia intracraneana ¨ Cambiar a heparina a las 36 sem

Anticoagulación n Heparina no fraccionada: ¨ No cruza la placenta y no tienen efecto teratogénico en el feto ¨ Madre: n n osteoporosis, trombocitopenia, hematomas o abscesos estériles y elevación del riesgo de trombosis protésicas Heparina de bajo peso molecular: ¨ Es una alternativa a la heparina no fraccionada ¨ Menos riesgo de trombocitopenia ¨ Riesgo de osteoporosis es desconocido

Anticoagulación n Existen tres regímenes: 1. 2. 3. n heparina durante todo el embarazo warfarina durante toda la gestación combinación de ambas Régimen recomendado: ¨ I trim: n ¨ II trim: n ¨ Heparina no fraccionada o HBPM o warfarina III trim: n n Heparina no fraccionada o HBPM o warfarina cambiando a heparina a las 36 sem González MI, et al. Guías de práctica de la Sociedad Española de Cardiología en la gestante con cardiopatía. Rev Esp Cardiol 2000; 53: 1474 -1495.

Anestesia y analgesia n Evitar la hipotensión asociada a la pérdida del tono simpático visto en la anestesia regional n Anestesia epidural con narcóticos: ¨ Mínimo efecto en la PA materna ¨ Beneficio n n n en las pacientes con: HTP primaria o secundaria Sínd. de Eisenmenger Enfermedad cardíaca cianótica

Medicamentos Droga Efecto fetal Indicaciones Categoría del riesgo sodio y potasio urinario congestión C Diuréticos Furosemida Antihipertensivos Betabloqueadores Posible FC, posible peso fetal HTA, arritmias SV, control de la FC en estenosis mitral importante D Metildopa No efectos adversos mayores HTA C Vasodilatadores i. ECA Defectos urogenitales, RCIU, muerte Contraindicados en el embarazo D Hidralazina No efectos adversos mayores Vasodilatación en casos de insuficiencia aórtica y disfunción ventricular C Nitratos Posible bradicardia Raramente usado para congestión venosa B-C

Medicamentos Droga Efecto fetal Indicaciones Categoría del riesgo Anticoagulantes y agentes antitrombóticos Warfarina Hemorragia, desarrollo de anormalidades si se usa en 6 -12 semanas Anticoagulación en válvulas mecánicas cardíacas, enfermedad valvular asociada a fibrilación atrial entre las 12 -36 semanas D Heparina o fraccionada Hemorragia, no defectos congénitos Anticoagulación en válvulas mecánicas cardíacas, enfermedad valvular asociada a fibrilación atrial entre las 6 -12 sem y posterior a las 36 semanas C No se encuentra recomendado actualmente durante el embarazo D Hemorragia, labor Bajas dosis (81 mg/d) ocasionalmente prolongada, bajo peso usado como adyuvante en pacientes con al nacer (altas dosis) evento tromboembólico previo o trombosis en la válvula protésica C Heparina de Hemorragia bajo peso molecular Aspirina

Medicamentos Droga Efecto fetal Indicaciones Categoría del riesgo Antiarrítmicos Digoxina No efectos adversos Supresión de arritmias SV mayores C Adenosina No efectos adversos Conversión inmediata de las arritmias SV mayores C Quinidina Oxitócico a altas dosis Ocasionalmente usado para supresión de arritmias ventriculares o SV C Procainamida No efectos adversos Ocasionalmente usado para supresión de mayores arritmias ventriculares o SV C Amiodarona Hipotiroidismo, RCIU, parto pretérmino C Raramente usado en el embarazo por sus efectos adversos, usado para supresión de arritmias atriales o ventriculares en pacientes de alto riesgo Reimold SC, Rutherford JD. Valvular heart disease in pregnancy. N Engl J Med 2003; 349: 52 -9.

Profilaxis de endocarditis n Pacientes de alto riesgo: ¨ Válvulas cardíacas protésicas ¨ Endocarditis previa ¨ Cardiopatías congénitas cianóticas ¨ Ductus arterioso permeable ¨ Comunicación interventricular ¨ Coartación de aorta ¨ Valvulopatía aórtica ¨ Valvulopatía mitral ¨ Lesiones intracardíacas corregidas quirúrgicamente n Pacientes de riesgo moderado: ¨ Miocardioptía hipertrófica ¨ Prolapso de la válvula mitral con insuficiencia American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): ACOG Practice Bulletin Number 47, Octubre 2003.

Droga Dosis Ampicilina, gentamicina Ampicilina 2 g + Gentamicina y amoxicilina 1. 5 mg/kg IV o IM, 30 min previo al procedimiento; continuar con amoxacilna 1. 5 g VO 6 h posterior a la dosis inicial; o se puede aplicar régimen parenteral a las 8 h Vancomicina y gentamicina (Alergia a penicilina) Amoxacilina (Régimen alternativo para pacientes de bajo riesgo) Vancomicina 1 g IV + Gentamicina 1. 5 mg/kg IV o IM, 1 h previo al procedimiento, repetir a las 8 h 3 g VO previo al procedimiento, a las 6 h 1. 5 g Adaptado de: Hameed, AB. Sklansky, MS. Pregnancy: Maternal and Fetal Heart Disease. Curr Probl Cardiol. 2007; 32: 419 -494.

Control en la gestación 1. 2. Reevaluación de la cardiopatía Visitas: ¨ ¨ c/3 sem hasta sem 23 c/2 sem hasta sem 33 c/sem hasta ingreso Ingreso: n n 3. 4. 5. 6. 7. NYHA I y II: días antes de la FPP NYHA III y IV: 36 sem Evitar aumento peso: aprox 7 -9 kg Restricción de la actividad física Prevenir y tratar la anemia Prevención y tratamiento de las infecciones Sustituir warfarina por heparina antes de la inducción del parto

Control intraparto 1. Inducción programada 2. Estabilidad hemodinámica 3. Parto vaginal 4. Minimizar dolor y la ansiedad 5. 6. 7. Abreviar período expulsivo: fórceps Oxitocina, no ergotamina Monitorización cardíaca: evitar taquicardia 8. Oxigenación adecuada 9. Profilaxis antibiótica 10. Usar filtros de aire en las vías IV: shunts de der-izq 11. Hemostasia adecuada: evitar pérdidas sanguíneas 12. Monitorizar postparto inmediato 13. Deambulación temprana 14. Cita 1 -2 sem postparto: control

Gracias!!!