Carcinome hpatocellulaire stratgie thrapeutique CIR dHpato Gastro Entrologie

Carcinome hépatocellulaire: stratégie thérapeutique CIR d’Hépato Gastro Entérologie 16/10/2009 B. AIDER

EPIDEMIOLOGIE l Tumeur maligne fréquente l l Incidence l l l 5 % de tous les cancers En augmentation depuis 20 ans 6000 nouveaux cas par an en France Développé sur cirrhose (état précancereux), exceptionnellement sur foie sain

EVALUATION PRETHERAPEUTIQUE l Evaluation du foie non tumoral l Diagnostic de cirrhose l Critères cliniques, biologiques, morphologiques et endoscopiques l Histologique si patient asymptomatique: PBH l Evaluation de la gravité et de l’activité de la cirrhose l Etat général l Score de Child-Pugh l Signes d’HTP l Bilan d’extension

l Diagnostic de CHC l Caractéristiques évocateurs en TDM: Nodule hypervascularisé au temps artériel précoce avec lavage tardif « wash-out » l Critères diagnostiques positifs sur foie cirrhotique l l Histologique compatible ou Nodule < 1 cm: surveillance échographique / 3 mois ou Nodule 1 à 2 cm: 2 images typiques sur TDM et IRM ou Nodule > 2 cm: image hypervascularisée + wash out ou AFP > 200 mcg/l American Association for the Study of liver Diseases. 2005

Classifications utiles à la décision thérapeutique 1) Score de Child Pugh 2) 2)Classification d’Okuda Classification OKUDA 0 point 1 point Taille tumeur < 50% > 50% Ascite Absente Présente Bilirubine < 50 mcmol/l > 50 mcmol/ Albumine < 50 mcmol/l > 50 mcmol/l Stade I : O point Stade II: 1 ou 2 points Stade III: 3 ou 4 points

3) BCLC Stade OMS Morpho tumorale A précoce Okuda Fonction hépatique A 1 A 2 A 3 A 4 0 0 1 N < 5 cm 3 N < 3 cm I I-II pas HTP, bili N HTP, Hbili Child A-B B intermédiaire 0 multinodulaire I-II Child A-B C évolué 1 -2 TP, méta I-II Child A-B D terminal 3 -4 Indifférent I-II Child C

MOYENS DE TRAITEMENT l Traitements curatifs l l Transplantation hépatique Résection tumorale Destruction percutanée: alcoolisation / radiofréquence Traitements palliatifs l l Chimioembolisation, Lipiocis (dans les centres équipés) Traitements systémiques: Thérapie ciblée

TRANSPLANTATION HEPATIQUE l Indications l l l Child C Petit cancer (critères de Milan) Traitement de choix du CHC l l l Tumeur et sa cause Survie à 5 ans: 75 % Récidive à 5 ans: 10 à 15 % Llovet JM, et al. Semin Liver Dis 2005

TRANSPLANTATION HEPATIQUE l l Limites l 10% de mortalité l Pénurie de greffons l Contre indications, co-morbidités l Traitement immunosuppresseur à vie 3 % des CHC traités par transplantation

TRAITEMENTS CURATIFS l Résection chirurgicale l Traitement de choix en l’absence de cirrhose l Nodule unique l En cas de cirrhose l Child A ALAT < 2 N l Bili N l Pas d’HTP l Llovet JM, et al. Lancet 2003

TRAITEMENTS CURATIFS l Radiofréquence l Petits CHC (critères de Milan) l Cirrhose Child A ou B l Contre indications l l Thrombose néoplasique Ascite Thrombopénie (< 40 000) TP < 40%

Sondes de radiofréquence

RADIOFREQUENCE l CHC avant radiofréquence l CHC après radiofréquence

TRAITEMENTS CURATIFS l Survie à 5 ans: 50 à 70% l Taux de récidive à 5 ans : 70% Llovet JM, et al. Semin Liver Dis 2005 Beaugrand M, et al Semin Liver Dis 2005 l Radiofréquence vs chirurgie l l t < 5 cm Équivalent pour la survie globale et survie sans récidive Chen MS, et al. Ann Surg 2006

DESTRUCTION PERCUTANEE ET RESECTION CHIRURGICALE Traitement percutané Résection chirurgicale Nbre et taille des nodules 1 nodule < 3 cm 1 nodule 3 -5 cm 2 ou 3 nodules < 3 cm 2 ou 3 nodules ds le ds zones éloignées même segment Fction hépatique Bonne Excellente Localisation tum Profonde Superficielle HTP Oui Non Risque présumé d’un nouveau CHC Elevé Faible Ganne-Carrié N. Gastroenterol Clin Biol 2002

CHIMIOEMBOLISATION l l Radiologie interventionnelle l Injection intra-arterielle d’un agent antimitotique: cisplatine ou doxorubicine l Association à un vecteur: Lipiodol l Embolisation arterielle Nécrose tumorale

l l A-B: TDM coupes axiales 15 jours après CLE sans et avec injection produit de contraste C-D: reconstruction 3 D

CHIMIOEMBOLISATION l Indications l l CHC non opérable, non radiofréquençable Child A Bon état général Contre indications l l l Child C, Okuda III IC, IR Thrombopénie, trouble de la coag Ascite Encéphalopathie hépatique

CHIMIOEMBOLISATION l Complications l Fièvre l Douleurs abdominales, vomissements l Abcès, cholécystite l Insuffisance hépatique

CHIMIOEMBOLISATION Llovet Lancet 2003

CHIMIOEMBOLISATION Allongement significatif de la survie à 2 ans de 20%. Llovet, et al. Lancet 2002

LIPIOCIS l Principes et techniques l Injection intra-artérielle d’iode 131 l Irradiation interne sélective des tumeurs hépatiques hypervascularisées l ½ vie efficace de 5 jours chambre plombée

LIPIOCIS l Complications l Syndrome post-ablation l IH l Pneumopathie infiltrative tardive l Résultats l 65 % réponses tumorales objectives l Même efficacité que CLE sur réponse tumorale et survie Raoult JL, et al. J Nucl Med 1994 Raoult JL, et al. Hepatology 1997 l AMM l CHC avec thrombose porte

SORAFENIB l Thérapie ciblée l Inhibiteur de protéine-kinases l Double mécanisme d’action l l Inhibition de la prolifération cellules tumorales Inhibition de l’angiogénèse

SORAFENIB l INDICATIONS l CHC non éligible pour un autre traitement spécifique l Récidive ou échec traitement ( 2ème intention) l Cirrhose Child A l OMS 0 -2

SORAFENIB l CONTRE INDICATIONS l Cardiovasculaires l Infection sévère l Hémorragie digestive < 1 mois l Bio: anémie, IR, thrombopénie, hypoalbuminémie, BT > 50 mcmol/l, TP<35%

SORAFENIB l Essai SHARP l Étude multicentrique phase III l 602 patients randomisés en 2 groupes l Sorafénib 400 mg x 2/j l Placebo Llovet J, et al. J Clin Oncol 2007

Allongement significatif de la survie globale: 10, 7 mois dans le groupe Sorafénib vs 7, 9 mois dans le groupe Placébo

SORAFENIB l Effets secondaires l Diarrhée l Syndrome mains pieds l Alopécie l Anorexie

Llovet JM. J Gastroenterol. 2005

CONCLUSION l Traitement curatif (30%) l l Traitement d’attente de Tx Hépatique CLE, résection, RF Nécessité d’évaluation Traitement palliatif (50%) l Sorafénib l l Child B Traitement adjuvant ( essai STORM)