Carcinome embryonnaire du testicule A propos dun cas

Carcinome embryonnaire du testicule. A propos d’un cas G. Berrada, M. Harmak, S. El Manjra, S. Lezar, F. Essodegui. Service Central de Radiologie - CHU Ibn Rochd - Casablanca, Maroc.

Objectifs : Décrire l’aspect radiologique du carcinome embryonnaire du testicule. Souligner d’intérêt du radiologue dans la prise en charge multidisciplinaire de cette tumeur.

Matériel et méthodes : Nous rapportons un cas de carcinome embryonnaire du testicule diagnostiqué en septembre 2018. Il s’agit d’un patient âgé de 20 ans avec un antécédent de cryptorchidie opéré à l’âge de 8 ans et qui présentait une douleur inguino-scrotale gauche évoluant depuis 1 an. Nous allons exposer les différents résultats des examens cliniques, radiologiques, biologiques et anatomopathologiques, la prise en charge, les traitements proposés et les résultats constatés.

Résultats : L’examen clinique: masse inguinale gauche avec adénopathies inguinales. L’échographie testiculaire a montré un testicule gauche atrophique avec un testicule droit normal. La TDM thoraco-abdomino-pelvienne: § masse inguinale gauche mesurant 15 x 14 x 10 cm, engainant l’uretère gauche avec hydronephrose modérée § multiples adénopathies lombo-aortiques, § Pas d’adénopathies sus-claviculaires § Pas de lésion secondaire pulmonaire, hépatique ou osseuse. Les marqueurs biologiques étaient tous élevés; LDH: 2404 ng/ml, AFP : 794 ng/ml, BHCG : 723 ng/ml

Résultats Le patient a bénéficié d’une biopsie échoguidée de la masse inguinale gauche, avec étude immuno-histochimique Diagnostic anatomo-pathologique: tumeur germinale non séminomateuse type carcinome embryonnaire stade IIIb selon la classification pronostique AJCC (American Joint Committee on Cancer). L’IRM a été indiquée pour un bilan d’extension loco-régionale précis en vue d’une chirurgie ultérieure des masses résiduelles.

Résultats Classifictaion AJCC en stades tumeurs germinales réactualisée en 2009

Résultats: IRM Axiale T 2 Diffusion ADC Masse inguinale gauche solido-kystique, avec zone charnue en hypersignal hétérogène T 2, hypersignal diffusion avec ADC bas,

Résultats: IRM Sagittale T 2 Coronale T 2 Masse inguinale gauche se continuant avec le cordon spermatique, solido-kystique, avec zone charnue en hypersignal hétérogène T 2

Résultats: IRM Axiale T 1 Gado Masse inguinale gauche solido-kystique, avec zone charnue en hyposignal T 1, rehaussée de façon hétérogène après injection de Gadolinium

Résultats: IRM La masse se continue avec le cordon spermatique (flèche)

Résultats: IRM La masse inguinale envahit l’uretère gauche avec urétéro-hydronephrose d’amont

Conduite à tenir Une chambre implantable a été placée en urgence, une cryo-préservation du sperme a été réalisée avant de recevoir 4 cures de chimiothérapie néo-adjuvante : protocole EP(Etoposide, Cysplatine), permettant La régression complète de la masse avec normalisation des marqueurs tumoraux après 4 mois. Le patient a ensuite reçu une orchidectomie gauche sans résidu tumoral.

Discussion Tumeurs germinales des testicules: § Tumeurs germinales séminomateuses TGS (40%): pic d’incidence lors de la troisième décennie. § Tumeurs germinales non séminomateuses TGNS (60%): pic d’incidence lors de la deuxième décennie: carcinomes embryonnaires, les choriocarcinomes, les tumeurs du sac vitellin, les tératomes matures, immatures et les formes mixtes § Le carcinome embryonnaire du testicule représente 20% des tumeurs germinales testiculaires. C'est une urgence thérapeutique vu sa dissémination rapide par voie lymphatique et sanguine. § Tumeur exceptionnelle à l'état pur, elle est observée en association avec les autres types de tumeurs germinales.

Discussion Circonstances de découverte : § masse scrotale : forme typique. § grosse bourse : éliminer une hydrocèle par la transillumination ou par une échographie. § douleur testiculaire § Bourse aigue: évoquer les torsions du cordon spermatique, les épididymites et les tumeurs testiculaires compliquées. Si les critères d'infection manquent (antécédents infectieux, fièvre, pyurie), l'exploration chirurgicale par voie haute est indiquée, proposée immédiatement ou si les signes inflammatoires ne régressent pas rapidement après traitement § La gynécomastie: oriente vers une TGNS. § toux, la dyspnée: oriente vers les métastases pulmonaires, § l'hémoptysie: témoin de tumeurs ayant un contingent choriocarcinomateux.

Discussion Facteurs de risque: cryptorchidie, antécédents familiaux, infertilité Examen clinique: recher § Gynécosmastie § Ecoulement mamelonnaire, § Adénopathies axillaires, sus-claviculaires, § Toucher rectal: prostate et vésicules séminales

Discussion : L’échographie: testicule augmenté de volume, hétérogène, parfois composante kystique et calcifications L’imagerie en coupes (TDM et IRM) ainsi que la biopsie est indispensable pour permettre la mise en route du traitement du choriocarcinome, d'où la nécessité d’une collaboration multidisciplinaire entre radiologues, oncologues, biologistes, anatomo-pathologistes et urologues. En imagerie, il est recommandé d’appliquer les critères de la classification internationale TNM qui différencie l’atteinte tumorale locale et les extensions lymphatiques ou hématogènes. Grace aux critères de la classification TNM, il est possible d’inclure les patients dans un des quatre stades de la classification de l’AJCC qui est utilisée pour déterminer le pronostic et la survie des patients,

Discussion : classification TNM

Discussion Bilan biologique: § L‘alpha-foeto-protéine (AFP): sécrétée par les tumeurs non séminomateuses: carcinome embryonnaire, tératocarcinome, tumeur vitelline § L'hormone gonadotrophique chorionique: sécrétée surtout par les choriocarcinomes, les carcinomes embryonnaires et par 10 à 15% des séminomes, accompagnée d’une gynécomastie § La lacticodéshydrogénase (L. D. H. ): augmentée dans 28% des séminomes stade I et dans 90% des cas dès qu’il existe des métastases. Son taux est proportionnel à la masse tumorale. Un taux très élevé est le témoin d’une tumeur avancée. Macroscopie: § Forme pure, habituellement de petite taille, tumeur hémorragique, de consistance molle, mal limitée.

Discussion Bilan d’extension: § TDM thoraco-abdomino-pelvienne: recherche de métastases pulmonaires, ganglionnaires médiastinales et péritonéales, hépatiques, et osseuses. § TDM cérébrale: si signe neurologique d’appel Evolution et mode d'extension: extension est précoce et rapide

Discussion Traitement chirurgical: § Orchidectomie par voie haute § Cryo-conservation du sperme doit être proposée systématiquement avant l'orchidectomie § Curage ganglionnaire Chimiothérapie: tumeurs germinales très sensibles à la chimiothérapie

Conclusion Le cancer du testicule est une maladie, de l'adulte jeune, présente environ 0, 5% des cancers masculins La fréquence annuelle: 1, 8 nouveau cas par an. L'âge moyen de découverte: 36 ans, avec des extrêmes allant de 19 à 49 ans. La grosse bourse est le symptôme clinique le plus fréquent. Le séminome a constitué la variété histologique majoritaire Parmi les facteurs de mauvais pronostic, nous pouvons retenir, le retard diagnostique, les stades évolués et les métastases au moment du diagnostic Les progrès considérables accomplis depuis plus de vingt ans dans le pronostic des tumeurs germinales testiculaires sont dus à la chimiothérapie. Le rôle de la radiothérapie se limite pratiquement aux tumeurs séminomes purs aux stades initiaux. Le suivi de ces tumeurs doit se prolonger sur une durée d’au moins 5 ans. Il comprend des examens cliniques, le dosage des marqueurs tumoraux et des contrôles radiologiques réguliers.