Carcinoma Gastrico Epidemiologia 2 Modello di carcinogenesi Il

Carcinoma Gastrico Epidemiologia (2) ¶Modello di carcinogenesi: ü Il ca. si sviluppa generalmente da una gastrite atrofica metaplasia intestinale p. H gastrico conversione nitrati in nitriti e nitrosamine (composti cancerogeni)

Carcinoma Gastrico Epidemiologia (3) ·Esposizione a nitrocomposti endogeni: ü Da precursori come basi azotate e nitriti gastrici üProduzione intragastrica se p. H>5 üFonte alimentare (salagione alimenti) üSalivare (riduzione di nitrati contenuti negli alimenti da parte flora batterica salivare)

Carcinoma Gastrico Epidemiologia (4) ¸Esposizione a nitrocomposti esogeni: ü Alimentazione üSale, cibi affumicati, marinati e conservati (conversione batterica di nitrati in nitriti) üAssunzione di metilguanina (composto altamente cancerogeno) contenuto in carni e pesce ü Esposizione industriale üMiniere carbone üIndustrie lavorazione cuoio, caoutchouc, amianto ¹Ruolo protettivo: ü Vitamina A e C contenute in legumi e frutta

Carcinoma Gastrico Epidemiologia (5) ºFattori genetici: ü Gruppo sanguigno A üRischio del 10 -20% ü Famigliarità üRischio raddoppiato

Carcinoma Gastrico Epidemiologia (6) » Distribuzione gastrica: ü 60% regione antro-pilorica ü 40% fondo-corpo ü 7 -14% bifocalità

Carcinoma Gastrico Condizioni Precancerose Definisce lo stato clinico associato ad alto rischio di comparsa di neoplasia Definisce l’anomalia istopatologica in cui la neoplasia è maggiormente riscontrabile rispetto al tessuto normale

Carcinoma Gastrico Condizioni Precancerose (2) ¶ Polipi gastrici ⓐIperplastici (non neoplastici) ⓑAdenomi (potenzialmente neoplastici) ü Tubulari ü Tubulo-villosi ü Villosi alto rischio di malignità se > 2 cm · Malattia di Menetriere Gastrite iperplastica: rischio cancerizzazione 13, 4% ¸ Gastrectomia sec. Billroth per pat. Benigna ü Reflusso bilio-gastrico p. H gastrico ü Gastrite atrofica e metaplasia intestinale ü Rischio da 2 a 8 volte a 15 anni dall’intervento

Carcinoma Gastrico Condizioni Precancerose (3) ¹ Ulcera gastrica cronica ü Incidenza dell’ 1 -2% ü Frequente associazione con gastrite atrofica cronica º Gastrite cronica ü Etiologia plurifattoriale ü Atrofia ghiandolare + metaplasia intestinale ü Associazione ad anemia perniciosa » Helicobacter Pylori ü Modificazioni della mucosa gastrica ü Risposta immunologica con reazione infiammatoria e Ig specifiche ü > prevalenza di infezione da HP nei pazienti con ca. gastrico

Carcinoma Gastrico Anatomia Patologica Lesioni Precancerose ¶Displasia: associazione di atipie cellulari, anomalie di differenziazione e architettura della mucosa gastrica ü Moderata ü Severa ·Metaplasia: trasformazione dell’epitelio gastrico in intestinale con cellule caliciformi ü Frequente associazione con ca. gastrico

Carcinoma Gastrico Anatomia Patologica (2) Forme Macroscopiche ¶ Vegetante: ü Polipoide ü Cavolfiore · Infiltrante: ü Diffusione sottmucosa e sottosierosa ü Mucosa atrofica ¸ Ulcerata: ü Crateriforme ü A fondo sanioso ü Si approfonda nella parete gastrica

Carcinoma Gastrico Anatomia Patologica (3) Forme Macroscopiche Classificazione di Bormann Tipo I polipoide Incidenza 4, 3% 6, 8% Tipo II ulcerato 30. 8% 35% Tipo III ulcerato e Infiltrato 47, 2% 39, 7% Tipo IV diffuso 17, 7% 18, 1%

Carcinoma Gastrico Anatomia Patologica (4) Carcinoma del cardias infiltrante l’esofago

Carcinoma Gastrico Anatomia Patologica (5) Carcinoma del corpo gastrico ulcerato-infiltrato

Carcinoma Gastrico Anatomia Patologica (6) Forme Microscopiche ¶ Forme tipiche: ü Tubuli stretti lobuli e travate ü Cellule cubiche basofile o chiare mucipare ü Stroma variabile · Forme atipiche: ü Adenoca. intestinale ü Cellule mucosecretive (anello con castone) ü Stroma abbondante ¸ Forme metatipiche: ü Adenoca. intestinale ü Cellule cilindriche basofile disposte in cavità con vegetazioni papillari ü Mucosecrezione incostante

Carcinoma Gastrico Anatomia Patologica (7) Classificazione OMS si basa su dati citologici e architetturali ¶Adenocarcinoma: Per ciascuna forma ü Papillare si precisa il grading ü Tubulare ü Mucinoso e a cellule con castone ·Forme rare: ü Ca. adenosquamoso ü Ca. epidermoide (raro) ü Ca. indifferenziato

Carcinoma Gastrico Anatomia Patologica (8) Classificazione di Lauren si basa su dati citologici, architetturali e modalità di estensione ¶Intestinale: ü Adenoca. papillare o tubulare differenziato ü Architettura conservata ü Ben delimitato ·Diffuso: ü Adenoca. mucinoso ü Cellule mucosecerenti ü Mal delimitato (prognosi peggiore)

Carcinoma Gastrico Anatomia Patologica (9) Classificazione di Ming si basa su criteri architetturali ¶Espansivo: ü Architettura solida ü Comprime i tessuti circostanti ü Ben delimitato ·Infiltrante: ü Infiltarzione diffusa ü Dissocia i tessuti circostanti ü Mal delimitato (prognosi peggiore)

Carcinoma Gastrico Forme Anatomo-Cliniche Particolari ¶Early Gastric Cancer: ü Frequenza 5 -15% in Europa ü Limitato alla mucosa e sottomucosa ü N+ oppure Nü Evoluzione lenta e buona prognosi ü Tipo I: esofitico (polipo cancerizzato) ü Tipo II: mucoerosivo si distingue in üIIa superficilae elevato üIIb tumore piatto üIIc ulcerato ü Tipo III ulcerato (corrisponde al ca. ulcerato) ü Multifocalità nel 10% dei casi G 1 G 2 G 3

Carcinoma Gastrico Forme Anatomo-Cliniche Particolari (2) ·Linite Plastica: ü Forma tipica del tumore infiltrante sec. Ming ü Parete gastrica ispessita (10 -20 mm) su tutto l’ambito ü Adenoca. a cellule con castone ü Abbondante stroma sclerotico ü Mucosa spesso intatta ü Evoluzione rapida e pessima prognosi

Carcinoma Gastrico Forme Anatomo-Cliniche Particolari (3) ¸Carcinoma a stroma linfoide: ü 4% dei ca. gastrici ü Forma ulcerata e delimitata ü Infiltrazione linfoide massiva ü Discreta prognosi ·Carcinoma epatoide: ü Forma rara ü Differenziazione cellulare epatocitaria ü Produce -fetoproteina ü Prognosi molto sfavorevole

Carcinoma Gastrico Vie di Diffusione ëPer contiguità: ü Molto precoce ü A organi vicini ü A altri segmenti del tubo digerente ëVia linfatica: ü Linfonodi regionali üPeduncolo epatico üSplenici üDella coronarica stomacica ü Linfonodi delle catene addominali üParapancreatiche üLomboaortiche üPeriesofagee

Carcinoma Gastrico Vie di Diffusione (2) ëVia ematica portale: ü Fegato ü Polmoni ü Tardivamente ovaio, ossa, tiroide, cute ëVia peritoneale: ü Carcinosi peritoneale ü Tumore ovarico di Krukenberg

Carcinoma Gastrico Stadiazione TNM ëT tumore primitivo ü T 1: interessamento mucosa sottomucosa (EGC) ü T 2: interessamento muscolare sottosierosa ü T 3: invasione sierosa ü T 4: invasione strutture contigue

Carcinoma Gastrico Stadiazione TNM (2) ëN metastasi linfonodali ü N 0: assenza di metastasi linfonodali ü N 1: metastasi nei linfonodi perigastrici ü N 2: metastasi nei linfonodi üArteria gastrica üArteria epatiaca üArteria splenica üTripode celiaco

Carcinoma Gastrico Stadiazione TNM (3) ëN metastasi linfonodali

Carcinoma Gastrico Stadiazione TNM (4) Da studi recenti l’importanza delle metastasi linfonodali sarebbe da correlare con il numero più che con la sede dei linfonodi invasi così suddivisi in ordine peggiorativo: ü N 0 ü N 1 ü N 2 ü N 3 0 1 6 7 15 > 15

Carcinoma Gastrico Stadiazione TNM (5) ëM metastasi a distanza üM 0 non evidenza di metastasi üM 1 presenza di metastasi

Carcinoma Gastrico Stadiazione TNM (6) Stadio 0 Tis N 0 M 0 Stadio IA Stadio IB T 1 N 0 M 0 T 1 N 1 M 0 T 2 N 0 M 0 T 1 N 2 M 0 T 2 N 1 M 0 T 3 N 0 M 0 T 2 N 2 M 0 T 3 N 1 M 0 T 4 N 0 M 0 T 3 N 2 M 0 T 4 N 1 M 0 T 4 N 2 M 0 ogni. T ogni. N M 1 Stadio IIIA Stadio IIB Stadio IV

Carcinoma Gastrico Patologia Molecolare ëAnomalie del contenuto in DNA: ü Anomalo contenuto di DNA nucleare üSegno di anomalia cormosomica ü DNA aneuploide üFrequente nel ca. gastrico ëGeni tumor-suppressor: ü Mutazione del p-53 üSintesi di proteina anomala üMarcatore diagnostico e prognostico?

Carcinoma Gastrico Diagnosi Clinica: Sintomatologia ëCarcinoma invasivo ü Sintomatologia generica in fase iniziale üRitardo nella diagnosi (latenza media 6 -12 mesi) üEpigastralgia non correlata ai pasti (d. d. ulcera) üAstenia üDisfagia üAnoressia üAnemia üCalo ponderale ü Complicanza acuta üEmorragia üPerforazione üStenosi pilorica ü Massa epigastrica ü Localizzazione metastatica

Carcinoma Gastrico Diagnosi Clinica: Sintomatologia (2) ëEarly Gastric Cancer üSpesso asintomatico üLa sua frequenza viene espressa in rapporto alla totalità dei ca. gastrici scoperti in una determinata popolazione üLo screening endoscopico di massa permette la diagnosi in stadio T 0 o T 1 con guarigione nella quasi totalità dei casi. Screening giustificato nelle zone geografiche ad elevato rischio (Giappone)

Carcinoma Gastrico Diagnosi Strumentale ëRadiologia ëEndoscopia ëEcoendoscopia ëEcografia ëTC Caratterizzazione di T e N Caratterizzazione di N e M

Carcinoma Gastrico Diagnosi Strumentale (2) ëRadiologia Rx 1° tratto TD a doppio contrasto ë Carcinoma avanzato ëVegetante: immagine lacunare (minus) a contorni irregolari ëUlcerata: immagine di plus con aspetto a nicchia ëInfiltrante: rigidità segmentaria, stenosi, stomaco piccolo, alterazione delle pliche mucose (linite)

Carcinoma Gastrico Diagnosi Strumentale (3) Radiologia Rx 1° tratto TD a doppio contrasto a. Nicchia ulcerosa b. Forma vegetante c. Infiltrante

Carcinoma Gastrico Diagnosi Strumentale (4) ëRadiologia Rx 1° tratto TD a doppio contrasto ë Early Gastric Cancer ëVegetante: immagine lacunare, polipoide, sessile o peduncolata < 4 cm ëDepresso: immagine di plus (ulcerazione) irregolare con margini dentellati o retratti

Carcinoma Gastrico Diagnosi Strumentale (5) ëEsofago. Gastro. Duodenoscopia: valutazione del T in funzione della sua estensione in superficie ë Carcinoma invasivo ëT 1: tumore superficiale limitato ëT 2: non oltrepassa la metà di una regione (prox, mediana, distale) ëT 3: non otrepassa una regione ëT 4: interessante più di una regione

Carcinoma Gastrico Diagnosi Strumentale (6) ëEsofago. Gastro. Duodenoscopia: secondo la class. di Bormann (+ utilizzata) ë Carcinoma invasivo ëTipo I: vegetante ëTipo II: vegetante ulcerato ëTipo III: infiltrante ulcerato ëTipo IV: infiltrante

Carcinoma Gastrico Diagnosi Strumentale (7) ëEsofago. Gastro. Duodenoscopia: ëEarly Gastric Cancer ëTipo I protrudente: impianto sessile, depressione centrale, superficie irregolare 4 cm. rischio di estensione oltre la sottomucosa elevato ëTipo II superficiale: piccole dimensioni, pallore della mucosa, assenza di peristalsi ëTipo III ulcerato: aspetto macroscopico di ulcera gastrica

Carcinoma Gastrico Diagnosi Strumentale (8) ëEco. Endoscopia ëVisualizza i diversi strati della parete gastrica ëEvidenzia linfoadenopatie perigastriche ëValutazione dell’estensione loco-regionale ëIl ca. gastrico si presenta come massa ad ecogenicità variabile nella parete gastrica aumentata di spessore

Carcinoma Gastrico Diagnosi Strumentale (8) Eco. Endoscopia ca del cardias

Carcinoma Gastrico Diagnosi Strumentale (8) ëEcografia ëEvidenzia linfoadenopatie perigastriche ëRicerca di metastasi epatiche ëRicerca di versamento liquido peritoneale (carcinosi) ëRicerca ca. di Krukenberg

Carcinoma Gastrico Diagnosi Strumentale (9) ëTC ëRuolo nel bilancio dell’estensione della malattia ëValutazione risposta trattamento RT/chemio. ëStudio delle recidive locali ëRuolo adiuvante nelle forme infiltranti

Carcinoma Gastrico Terapia Chirurgica ëResezione gastrica o gastrectomia totale associate a linfoadenectomia con intento curativo ëGastrectomia totale (+/- splenectomia) ëResezione gastro-duodenale ëResezione polare superiore + piloroplastica

Carcinoma Gastrico Terapia Chirurgica (2) ëGastrectomia totale ëTumori 23 superiori dello stomaco ëAsportazione di stomaco, 1° porzione duodenale, esofago terminale, piccolo e grande epiploon ëLinfoadenectomia perigastrica, pericardiale, arteria epatica e splenica, arteria gatsrica (tipode) ëEventuale splenectomia e pancreasectomia distale

Carcinoma Gastrico Terapia Chirurgica (2) ëRicostruzione dopo gastrectomia totale a. Ω b. Moricca c. Roux

Carcinoma Gastrico Terapia Chirurgica (3) ëResezione gastro-duodenale ëTumori antro-pilorici ëAsportazione di 34 o 45 di stomaco, 1° porzione duodenale, piccolo e grande epiploon ëLinfoadenectomia perigastrica, arteria epatica, arteria splenica, arteria gastrica (tripode) ëRicanalizzazione con anastomosi gastrodigiunale

Carcinoma Gastrico Terapia Chirurgica (4) ëChirurgia ad intento palliativo ëTumori avanzati ma mobili ëExeresi del solo tumore senza radicalità oncologica ëTumori inoperabili ëBy-pass gastro-intestinali ëNon si esegue linfoadenectomia

Carcinoma Gastrico Radio. Terapia ëCa. gastrico poco radosensibile ëUtilizzata a scopo palliativo ëIn protocolli chirurgici come neoadiuvante ëTerapia delle recidive (protocolli clinici)

Carcinoma Gastrico Chemioterapia ë 5 -FU, Cisplatino, Mitomicina C, Adriamicina ëChemioterapia palliativa ëPazienti inoperabili ëMetastatici ëChemioterapia adiuvante ëPazienti operati con intento curativo in stadio avanzato ëChemioterapia neoadiuvante ëPazienti considerati N 2 preoperatoriamente x miglirare l’out-come chirurgico