CARCINOMA AVANZATO DELLA MAMMELLA ANAMNESI ED ESAME OBIETTIVO

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CARCINOMA AVANZATO DELLA MAMMELLA ANAMNESI ED ESAME OBIETTIVO LABORATORIO • Carcinoma della mammella iniziale

CARCINOMA AVANZATO DELLA MAMMELLA ANAMNESI ED ESAME OBIETTIVO LABORATORIO • Carcinoma della mammella iniziale misconosciuto • Familiarità • Modificazioni infiammatorie della cute • • YOUR LOGO 1 HERE Rx torace Scintigrafia ossea Test di funzionalità epatica TAC epatica CARCINOMA DELLA MAMMELLA AVANZATO

CARCINOMA AVANZATO DELLA MAMMELLA La stadiazione clinica delle pazienti con malattia localizzata o avanzata

CARCINOMA AVANZATO DELLA MAMMELLA La stadiazione clinica delle pazienti con malattia localizzata o avanzata dovrebbe includere una radiografia del torace, una scintigrafia ossea e, in caso di enzimi epatici elevati, una TAC epatica. Tuttavia, lo studio routinario dello scheletro e la TAC non sono indicati nella valutazione delle pazienti asintomatiche con carcinoma mammario iniziale, mentre le metastasi a distanza si scoprono con maggiore frequenza in occasione di malattia localmente avanzata. YOUR LOGO 2 HERE LABORATORIO • • Rx torace Scintigrafia ossea Test di funzionalità epatica TAC epatica CARCINOMA DELLA MAMMELLA AVANZATO

CARCINOMA AVANZATO DELLA MAMMELLA CARCINOMA DELLA MAMMELLA AVANZATO STADIAZIONE YOUR LOGO 3 HERE

CARCINOMA AVANZATO DELLA MAMMELLA CARCINOMA DELLA MAMMELLA AVANZATO STADIAZIONE YOUR LOGO 3 HERE

CARCINOMA AVANZATO DELLA MAMMELLA CARCINOMA DELLA MAMMELLA AVANZATO STADIAZIONE YOUR LOGO 4 HERE In

CARCINOMA AVANZATO DELLA MAMMELLA CARCINOMA DELLA MAMMELLA AVANZATO STADIAZIONE YOUR LOGO 4 HERE In accordo con il sistema di stadiazione dell’American Joint Committee of Cancer, i tumori T 0 sono quelli in situ, i T 1 hanno un diametro massimo minore o uguale a 2 cm, i T 2 hanno un diametro massimo compreso tra 2 e 5 cm, i tumori T 3 hanno un diametro massimo superiore a 5 cm, mentre i T 4 sono tumori di qualsiasi dimensione estesi alla cute o alla parete toracica: lo stadio T 4 comprende il carcinoma infiammatorio. N 1 indica la presenza di metastasi a carico dei linfonodi ascellari omolaterali mobili; N 2 indica la presenza di metastasi a carico dei linfonodi omolaterali fissi; N 3 indica la presenza di metastasi ai linfonodi della carena mammaria interna omolaterale.

CARCINOMA AVANZATO DELLA MAMMELLA YOUR LOGO 5 HERE CARCINOMA DELLA MAMMELLA AVANZATO STADIAZIONE II

CARCINOMA AVANZATO DELLA MAMMELLA YOUR LOGO 5 HERE CARCINOMA DELLA MAMMELLA AVANZATO STADIAZIONE II B (T 3, N 0, M 0) II A (T 3, N 1, M 0) (Tecnicamente resecabili) III A (T 0 -3, N 2, M 0) III B (T 4, ogni N, M 0 od ogni T, N 3, M 0) (Tecnicamente non resecabili) IV (ogni T, ogni N, M 1)

CARCINOMA AVANZATO DELLA MAMMELLA II B (T 3, N 0, M 0) II A

CARCINOMA AVANZATO DELLA MAMMELLA II B (T 3, N 0, M 0) II A (T 3, N 1, M 0) (Tecnicamente resecabili) BIOPSIA III A (T 0 -3, N 2, M 0) III B (T 4, ogni N, M 0 od ogni T, N 3, M 0) (Tecnicamente non resecabili) YOUR LOGO 6 HERE IV (ogni T, ogni N, M) BIOPSIA RECETTORI ORMONALI POSITIVI RECETTORI ORMONALI NEGATIVI

CARCINOMA AVANZATO DELLA MAMMELLA IV (ogni T, ogni N, M) L’algoritmo per lo stadio

CARCINOMA AVANZATO DELLA MAMMELLA IV (ogni T, ogni N, M) L’algoritmo per lo stadio IV o per una malattia sistemica presume che il tumore primitivo sia stato trattato YOUR LOGO 7 HERE

CARCINOMA AVANZATO DELLA MAMMELLA BIOPSIA YOUR LOGO 8 HERE Le biopsie mammarie per incisione

CARCINOMA AVANZATO DELLA MAMMELLA BIOPSIA YOUR LOGO 8 HERE Le biopsie mammarie per incisione o escissione dovrebbero fornire tessuto sufficiente per la diagnosi istologica, la ricerca biochimica dei recettori, la determinazione dell’indice proliferativo e della ploidia mediante citometria a flusso. In alcune strutture sono possibili dosaggi immunocitochimici dei recettori, permettendo l’uso dell’agobiopsia. L’agoaspirato mediante ago sottile per la citologia può essere effettuato in alcuni studi clinici; pochi laboratori sono in grado di fornire analisi prognostica globale del tumore basata sui risultati dell’agoaspirato con ago sottile.

CARCINOMA AVANZATO DELLA MAMMELLA II B (T 3, N 0, M 0) II A

CARCINOMA AVANZATO DELLA MAMMELLA II B (T 3, N 0, M 0) II A (T 3, N 1, M 0) (Tecnicamente resecabili) BIOPSIA MASTECTOMIA CHEMIOTERAPIA NEOADIUVANTE YOUR LOGO 9 HERE

CARCINOMA AVANZATO DELLA MAMMELLA II B (T 3, N 0, M 0) II A

CARCINOMA AVANZATO DELLA MAMMELLA II B (T 3, N 0, M 0) II A (T 3, N 1, M 0) (Tecnicamente resecabili) BIOPSIA MASTECTOMIA YOUR LOGO 10 HERE L’ infiltrazione della fascia del muscolo pettorale non viene considerata poiché la sua presenza o meno non influenza la stadiazione. La mastectomia radicale modificata con dissezione completa del linfonodi ascellari è l’intervento di scelta per le pazienti che non presentano un interessamento della fascia pettorale. In caso di coinvolgimento di una piccola area della fascia, si pratica la resezione parziale di un’adeguata porzione del muscolo pettorale. Se il muscolo è ampiamente invaso o sono coinvolti i linfonodi di Rotter, può essere necessaria una mastectomia radicale.

CARCINOMA AVANZATO DELLA MAMMELLA YOUR LOGO 11 HERE II B (T 3, N 0,

CARCINOMA AVANZATO DELLA MAMMELLA YOUR LOGO 11 HERE II B (T 3, N 0, M 0) II A (T 3, N 1, M 0) (Tecnicamente resecabili) BIOPSIA CHEMIOTERAPIA NEOADIUVANTE La chemioterapia neoadiuvante, precedente il trattamento chirurgico di un carcinoma mammario resecabile, è attualmente in via di valutazione. Sono in corso degli studi prospettici sull’uso dell’adriamicina prima della mastectomia

CARCINOMA AVANZATO DELLA MAMMELLA YOUR LOGO 12 HERE II B (T 3, N 0,

CARCINOMA AVANZATO DELLA MAMMELLA YOUR LOGO 12 HERE II B (T 3, N 0, M 0) - II A (T 3, N 1, M 0) (Tecnicamente resecabili) MASTECTOMIA CHEMIOTERAPIA ADIUVANTE SISTEMICA BIOPSIA CHEMIOTERAPIA NEOADIUVANTE Responsivo o non responsivo Radioterapia Osservazione Responsivo

CARCINOMA AVANZATO DELLA MAMMELLA II B (T 3, N 0, M 0) - II

CARCINOMA AVANZATO DELLA MAMMELLA II B (T 3, N 0, M 0) - II A (T 3, N 1, M 0) (Tecnicamente resecabili) BIOPSIA MASTECTOMIA CHEMIOTERAPIA ADIUVANTE SISTEMICA Radioterapia Osservazione YOUR LOGO 13 HERE La chemioterapia adiuvante sistemica viene somministrata a tutte le pazienti con carcinoma mammario avanzato. Ciò significa una chemioterapia per tutte le donne in premenopausa e almeno tamoxifene per tutte le donne in postmenopausa con recettori positivi. La chemioterapia adiuvante nelle donne in postmenopausa non è risultata significativamente utile nel prolungare l’intervallo senza malattia o la sopravvivenza globale. La maggior parte dei trial di chemioterapia adiuvante consiste in 4 -6 mesi di trattamento. La terapia adiuvante con tamoxifene dovrebbe essere somministrata per almeno 5 anni. La chemioterapia e il tamoxifene non dovrebbero essere somministrati contemporaneamente al di fuori di studi clinici.

CARCINOMA AVANZATO DELLA MAMMELLA II B (T 3, N 0, M 0) - II

CARCINOMA AVANZATO DELLA MAMMELLA II B (T 3, N 0, M 0) - II A (T 3, N 1, M 0) (Tecnicamente resecabili) Responsivo o non responsivo MASTECTOMIA CHEMIOTERAPIA ADIUVANTE SISTEMICA YOUR LOGO 14 HERE BIOPSIA CHEMIOTERAPIA NEOADIUVANTE Responsivo QUADRANTECTOMIA Radioterapia Osservazione Chemioterapia Adiuvante Sistemica

CARCINOMA AVANZATO DELLA MAMMELLA YOUR LOGO 15 HERE II B (T 3, N 0,

CARCINOMA AVANZATO DELLA MAMMELLA YOUR LOGO 15 HERE II B (T 3, N 0, M 0) - II A (T 3, N 1, M 0) (Tecnicamente resecabili) BIOPSIA MASTECTOMIA CHEMIOTERAPIA ADIUVANTE SISTEMICA Radioterapia Osservazione La radioterapia adiuvante dopo mastectomia non ha dimostrato di migliorare la sopravvivenza in modo significativo, ma deve essere presa in considerazione per quelle pazienti a elevato rischio di recidiva locale, cioè quando vi sia un coinvolgimento dei margini di sezione o di 10 o più linfonodi.

CARCINOMA AVANZATO DELLA MAMMELLA II B (T 3, N 0, M 0) - II

CARCINOMA AVANZATO DELLA MAMMELLA II B (T 3, N 0, M 0) - II A (T 3, N 1, M 0) (Tecnicamente resecabili) La quadrantectomia dopo chemioterapia citoriduttiva è stata proposta in studi europei: la mammella viene trattata mediante quadrantectomia seguita da radioterapia adiuvante dopo vari cicli di chemioterapia. Il decorso a lungo termine di questa opzione non è noto. YOUR LOGO 16 HERE BIOPSIA CHEMIOTERAPIA NEOADIUVANTE Responsivo QUADRANTECTOMIA Radioterapia Chemioterapia Adiuvante Sistemica

CARCINOMA AVANZATO DELLA MAMMELLA III A (T 0 -3, N 2, M 0) III

CARCINOMA AVANZATO DELLA MAMMELLA III A (T 0 -3, N 2, M 0) III B (T 4, ogni N, M 0 od ogni T, N 3, M 0) (Tecnicamente non resecabili) BIOPSIA CHEMIOTERAPIA NEOADIUVANTE Resecabile Non resecabile YOUR LOGO 17 HERE

16 CARCINOMA AVANZATO DELLA MAMMELLA YOUR LOGO 18 HERE III A (T 0 -3,

16 CARCINOMA AVANZATO DELLA MAMMELLA YOUR LOGO 18 HERE III A (T 0 -3, N 2, M 0) III B (T 4, ogni N, M 0 od ogni T, N 3, M 0) (Tecnicamente non resecabili) BIOPSIA CHEMIOTERAPIA NEOADIUVANTE Resecabile Nel carcinoma mammario inoperabile, la chemioterapia neoadiuvante viene effettuata per almeno 3 cicli, o fino al punto di massima risposta. E’ consigliabile un programma chemioterapico basato sull’adriamicina, come il FAC (Fluorouracile, Adriamicina, Ciclofosfamide). Non resecabile

CARCINOMA AVANZATO DELLA MAMMELLA YOUR LOGO 19 HERE III A (T 0 -3, N

CARCINOMA AVANZATO DELLA MAMMELLA YOUR LOGO 19 HERE III A (T 0 -3, N 2, M 0) - III B (T 4, ogni N, M 0 od ogni T, N 3, M 0) (Tecnicamente non resecabili) BIOPSIA Resecabile CHEMIOTERAPIA NEOADIUVANTE Non resecabile MASTECTOMIA Chemioterapia Adiuvante Sistemica Radioterapia

CARCINOMA AVANZATO DELLA MAMMELLA YOUR LOGO 20 HERE III A (T 0 -3, N

CARCINOMA AVANZATO DELLA MAMMELLA YOUR LOGO 20 HERE III A (T 0 -3, N 2, M 0) - III B (T 4, ogni N, M 0 od ogni T, N 3, M 0) (Tecnicamente non resecabili) BIOPSIA Resecabile MASTECTOMIA Chemioterapia Adiuvante Sistemica CHEMIOTERAPIA NEOADIUVANTE Non è ancora stata stabilita la sequenza ottimale secondo cui la chemioterapia adiuvante sistemica e la radioterapia devono essere somministrate dopo citoriduzione e resezione di una neoplasia in stadio III. Il rischio relativo di recidiva locale o a distanza dovrebbe determinare l’ordine di somministrazione.

CARCINOMA AVANZATO DELLA MAMMELLA YOUR LOGO 21 HERE III A (T 0 -3, N

CARCINOMA AVANZATO DELLA MAMMELLA YOUR LOGO 21 HERE III A (T 0 -3, N 2, M 0) - III B (T 4, ogni N, M 0 od ogni T, N 3, M 0) (Tecnicamente non resecabili) CHEMIOTERAPIA NEOADIUVANTE BIOPSIA Non resecabile Radioterapia Non resecabile Resecabile MASTECTOMIA Ulteriore terapia sistemica

CARCINOMA AVANZATO DELLA MAMMELLA YOUR LOGO 22 HERE IV (ogni T, ogni N, M

CARCINOMA AVANZATO DELLA MAMMELLA YOUR LOGO 22 HERE IV (ogni T, ogni N, M 1) RECETTORI ORMONALI POSITIVI Premenopausa Postmenopausa Ablazione ovarica Responsivo Ripetere il trattamento ormonale RECETTORI ORMONALI NEGATIVI Chemioterapia Tamoxifene ± chemioterapia Non responsivo Chemioterapia Insuccesso terapeutico

CARCINOMA AVANZATO DELLA MAMMELLA YOUR LOGO 23 HERE IV (ogni T, ogni N, M)

CARCINOMA AVANZATO DELLA MAMMELLA YOUR LOGO 23 HERE IV (ogni T, ogni N, M) RECETTORI ORMONALI POSITIVI Premenopausa Postmenopausa Ablazione ovarica Responsivo Ripetere il trattamento ormonale Tamoxifene ± chemioterapia Non responsivo Chemioterapia L’ablazione ovarica o la soppressione mediante antagonisti dell’ormone rilasciante le gonadotropine è la terapia di prima scelta in questo gruppo di pazienti. l’associazione alla chemioterapia è riservata alle pazienti con malattia sistemica a rapida evoluzione.

CARCINOMA AVANZATO DELLA MAMMELLA YOUR LOGO 24 HERE IV (ogni T, ogni N, M)

CARCINOMA AVANZATO DELLA MAMMELLA YOUR LOGO 24 HERE IV (ogni T, ogni N, M) RECETTORI ORMONALI POSITIVI Premenopausa Postmenopausa Ablazione ovarica Responsivo Ripetere il trattamento ormonale Tamoxifene ± chemioterapia Non responsivo Chemioterapia In caso di malattia rapidamente progressiva, il tamoxifene è il farmaco di prima scelta in associazione alla chemioterapia

CARCINOMA AVANZATO DELLA MAMMELLA Insuccesso terapeutico Nessuna combinazione farmacologica Trapianto autologo di midollo osseo

CARCINOMA AVANZATO DELLA MAMMELLA Insuccesso terapeutico Nessuna combinazione farmacologica Trapianto autologo di midollo osseo Trattamento delle metastasi Versamento pleurico Dolore osseo refrattario YOUR LOGO HERE 25

CARCINOMA AVANZATO DELLA MAMMELLA YOUR LOGO 26 HERE Insuccesso terapeutico Nessuna combinazione farmacologica Trapianto

CARCINOMA AVANZATO DELLA MAMMELLA YOUR LOGO 26 HERE Insuccesso terapeutico Nessuna combinazione farmacologica Trapianto autologo di midollo osseo Trattamento delle metastasi Versamento pleurico Dolore osseo refrattario La chemioterapia ad alte dosi affiancata dal trapianto di midollo autologo potrebbe essere utile in casi altamente selezionati

CARCINOMA AVANZATO DELLA MAMMELLA YOUR LOGO 27 HERE Insuccesso terapeutico Nessuna combinazione farmacologica Trapianto

CARCINOMA AVANZATO DELLA MAMMELLA YOUR LOGO 27 HERE Insuccesso terapeutico Nessuna combinazione farmacologica Trapianto autologo di midollo osseo Trattamento delle metastasi Versamento pleurico Dolore osseo refrattario In particolari situazioni, le metastasi possono essere trattate con terapia locoregionale associata a terapia sistemica

CARCINOMA AVANZATO DELLA MAMMELLA YOUR LOGO 28 HERE Insuccesso terapeutico Nessuna combinazione farmacologica Trapianto

CARCINOMA AVANZATO DELLA MAMMELLA YOUR LOGO 28 HERE Insuccesso terapeutico Nessuna combinazione farmacologica Trapianto autologo di midollo osseo Trattamento delle metastasi Versamento pleurico Dolore osseo refrattario La terapia sistemica raramente impedisce la comparsa di un versamento pleurico; potrebbero essere richiesti il drenaggio toracico e l’uso di agenti sclerosanti. Il versamento recidivante può essere trattato mediante sclerosi ripetute, toracentesi, pleurotomia parietale o shunt pleuroperitoneale

CARCINOMA AVANZATO DELLA MAMMELLA YOUR LOGO 29 HERE Insuccesso terapeutico Nessuna combinazione farmacologica Trapianto

CARCINOMA AVANZATO DELLA MAMMELLA YOUR LOGO 29 HERE Insuccesso terapeutico Nessuna combinazione farmacologica Trapianto autologo di midollo osseo Trattamento delle metastasi Versamento pleurico In associazione alla stabilizzazione delle fratture, può essere indicata la stabilizzazione profilattica di lesioni a rischio di strutture ossee portanti Dolore osseo refrattario