Capnografie op de verkoever Saskia Boerboom AIOS Anesthesiologie

Capnografie op de verkoever Saskia Boerboom AIOS Anesthesiologie UMC Utrecht 22 -03 -2014

Inhoud 1. 2. 3. 4. 5. Casus Respiratoire fysiologie Capnografie Waarom gebruiken op de verkoever? Vragen

1. Casuistiek ► Dienst: op de PACU enkele patiënten zonder grote bijzonderheden Patiënte ~60 jr oud, niet overgedragen VG/ Niet bijdragend OK/ Grote rug-OK gehad, peroperatief sufenta en 10 mg morfine Postop/ Veel pijn waarvoor enkele bolus morfine, eenmalig clonidine ► Gebeld: niet wekbaar! ► Controles: RR 140/80, pols 70/min, sat 100%, rustige ademhaling met adequate luchtweg. E 1 M 1 V 1. ► ►

1. Casuistiek ► Gezien OK arterielijn in situ: afname lab ► ABG: § p. H: 7. 10, p. O 2: 20 k. Pa, mm. Hg, p. CO 2: 13. 0 k. Pa, HOCO 3 -: 22. 8 mmol/L ► Respiratoire acidose niet wekbaar op basis van hypercapnisch coma ► Naloxon bolus 40 ug, na 5 min eenmalig herhaald patiënte goed aanspreekbaar ►

2. Respiratoire fysiologie ► Begrippen: § Regulatie van de ademhaling § Ademminuutvolume en dode ruimte § Ventilatie/perfusieverhouding

Regulatie van de ademhaling

Ademminuutvolume ► Wordt geregeld door ademhalingscentrum op basis van input van receptoren ► Nodig voor ventilatie en oxygenatie Ventilatie: 12 x 500 ml = 6000 ml/minuut nodig voor uitwas van CO 2 § 150 ml/teug = 12 x 150 = 1800 ml/minuut dode ruimte ventilatie ► Oxygenatie: gemiddeld 250 ml nodig voor volledige metabole behoefte ► ► Dus met 250 ml/min 100% O 2 adequate oxygenatie, maar inadequate ventilatie. Saturatiemeting detecteert alleen inadequate oxygenatie!

Ventilatie/perfusie verhouding Ideaal: waar ventilatie plaatsvindt, vindt perfusie plaats waardoor gaswisseling optimaal is. ► Ideale situatie bestaat niet: ventilatie/perfusie mismatch ► ► Ventilatie/perfusie mismatch: bloed stroom door gebied waar geen ventilatie plaatsvindt en andersom § Fysiologisch § Pathologisch ► Perfusieprobleem: bv longembolie, cardiac arrest ► Ventilatieprobleem: bv bronchusobstructie, atelectase, hyperventilatie

Ventilatie/perfusie mismatch

Ventilatie/perfusie koppeling

3. Capnografie ► Het meten van CO 2 in de uitgeademde lucht Et. CO 2 ► Hoe meet je Et. CO 2? § Chemische detectoren § Infrarood lichtabsorptie infrarood licht wordt geabsorbeerd door gassen met twee of meer verschillende atomen (CO 2, maar niet O 2)

Infrarood lichtabsorptie Wet van Beer-Lambert: de hoeveelheid infrarood geabsorbeerd is proportioneel aan de concentratie van de absorberende stof ► Absorptie is afhankelijk van de golflengte van het infraroodsignaal ►

Mainstream Meet Et. CO 2 direct in de lijn: geen delay, snel resultaat ► Vereist een meetapparaat direct bij de luchtweg ► Regelmatig kalibreren vereist ► Lastig bij niet-geintubeerde patienten ►

Sidestream Zuigt continu lucht aan ► Meetapparaat ligt buiten de patiënt: dit geeft een delay in de meting ► Geen zware apparatuur “aan” de luchtweg van de patient ► Geschikt voor zowel geintubeerde als niet geintubeerde patienten ►

Wat zegt het capnogram? ► 1: Ademt de patient? En hoe vaak. ► 2: Inspiratoir en expiratoir CO 2 ► 3: De vorm van het capnogram

Et. CO 2 ► Arteriele versus Et. CO 2 Verschil is gemiddeld 2 -5 mm. Hg ► Dit verschil is direct gerelateerd aan ventilatie-perfusieverhouding ► Soms is je meting niet accuraat! Te zien aan je curve ►

Et. CO 2: hypercapnie ► Hoger meten dan je arteriele CO 2 kan niet! ► Verhoogd metabolisme (zelden!): § Pijn § Hyperthermie (!!!) § Rillen § Metabole alkalose (respiratoire compensatie) ► Respiratoir: § Respiratoire insufficientie § Depressie (opiaten, sedatie) § COPD (chronisch? ) ► Circulatoir: § Toegenomen cardiac output § Direct na release tourniquet § Bij laparoscopie

Et. CO 2: hypocapnie ► Kan bij inadequate meting, hoe ziet de curve eruit? ► Metabolisme: § Hypothermie (verlaagd) § Metabole acidose (respiratoire compensatie) ► Respiratoir § Hyperventilatie § Bronchospasme § Mucusplug ► Circulatoir § Hypotensie, shock, hypovolemie § Cardiac arrest § Longembolie

De vorm van het capnogram

Het normale capnogram

Het afwijkende capnogram ► Aan een capnogram is heel veel te zien! ► ► Hypoventilatie Hyperventilatie Bronchospasme Oesophageale intubatie Cardiac arrest en return of circulation ► Maar ook: ► ► ► § § § Spontane ademhaling bij een beademde patiënt Cufflek Cardiale oscillaties (het kloppen van het hart) …. …

Hypoventilatie

Hyperventilatie

Geen alveolair plateau ► Bronchospasme, astma, COPD ► Geen plateau = geen betrouwbaar getal! Want misschien ligt het niveau alveolair nog wel veel hoger.

Oesophageale intubatie ► Soms ook helemaal geen Et. CO 2 te meten!

Rebreathing Apparatuur falen ► COPD/Astma: airtrapping ►

Capnogram verdwijnt ► er is geen CO 2 aanwezig Disconnectie, afknelling ► Cardiac arrest ► Longembolie ►

Reanimatie en ROSC ► In een reanimatiesetting is <10 mm. Hg een slecht teken

4. Waarom gebruiken op de verkoever? Extra informatie over de ademhaling ► Met name van belang bij een patient met een nog verminderd bewustzijn of risico op hypoventilatie: wat is de trend? ! § Direct postoperatief § Opiaten § Benzodiazepines § Patienten met overgewicht, bekende apneu’s, hypoventilatiesyndroom ► ► Onmisbaar bij (spoed)intubaties! ► slechts 250 ml O 2 nodig per minuut! Dus als je Fi. O 2 geeft van 40% heb je maar 625 ml/min ventilatie nodig om een saturatie van 100% te behouden!

5. Vragen