Capacitao em diagnstico e tratamento do Dengue e

Capacitação em diagnóstico e tratamento do Dengue e da FHD. Pedro J. Vilaça Médico Infectologista e Epidemiologista COVISA – SMS / PMSP 2007

INTRODUÇÃO • Doença infecciosa febril aguda, de etiologia viral e evolução benigna na maioria das vezes. • Atualmente é a mais importante arbovirose que afeta o ser humano, e constitui-se em sério problema de saúde pública no mundo. • Sinonímia: febre quebra ossos. • Origem do termo: “melindre”, “manha” (do espanhol)

Distribuição mundial da Dengue e de seu vetor. Ano de 2003. 35° N 35° S Fonte: OMS

II – HISTÓRICO • Primeiro relato: final do século XVIII no Sudoeste Asiático (Ilha de Java). • 1779 – 1780: descrição da primeira epidemia nas Américas (Filadélfia) por Benjamin Rush. • 1903: demonstração da transmissão da doença através do mosquito A. aegypti 1944: isolamento do vírus por Sabin, com a caracterização de dois sorotipos •

II – HISTÓRICO Ø 1950: Primeiros casos descritos de FHD (Filipinas e Tailândia) Ø 1956: Hammon estabelece a caracterização de dois novos sorotipos do vírus da dengue Ø 1958: Brasil recebe da OMS o certificado de erradicação do A. aegypt Ø 1960 -70: ressurgimento do vetor nas Américas após sua quase erradicação nas décadas anteriores. Ø Década de 90: Intensificação das epidemias pelo país.

Sorotipos Circulantes no Brasil – 2006 – MS/SVS Fonte: SVS/MS

Dengue: situação nos Estados brasileiros em novembro de 2006

BASES EPIDEMIOLÓGICAS Fatores de Transmissão

CENÁRIO DE RISCO PARA DENGUE Idade Sexo Individual Epidemiológico Número susceptíveis Densidade vetorial Raça Circulação vetorial Nutrição Hiperendemicidade Infecção secundária Resposta hospedeiro Viral Virulência cepa Sorotipo

Condições Ambientais Homem DENGUE Vírus Vetor Condições Sociais

Fatores Ambientais • Latitude: entre 35°N e 35°S • Altitude: inferior a 2. 200 • Variação de Temperatura : 15° a 40°C

Fatores Sociais • Densidade Populacional: moderada a alta. • Padrões de assentamento: urbanização não planejada, alta densidade demográfica. • Condições sócio-econômica. • Período diurnos de inatividade dentro de casa. • Crenças e conhecimento acerca da doença

Fatores Sociais • Habitação Ø Tela inadequada ou ausente Ø Inexistência de água encanada Ø Recipientes e caixa d’água destampada • Coleta de lixo Ø Lixeiras inadequadas; Ø Coleta inadequada ou inexistente; Ø Pequenos recipientes descartados; Ø Pneus, etc

Fatores de risco associado ao hospedeiro Ø Sexo; Ø Idade; Ø Condições Imunológicas; Ø Profissão

Fatores de risco associado ao Agente Infectividade Patogenicidade Virulência

• Agente Etiológico: • É um vírus RNA. • Arbovírus do gênero Flavivírus, pertencente à família Flaviviridae. • São conhecidos quatro sorotipos (DEN 1, DEN 2, DEN 3, DEN 4). • Reservatório: A fonte da infecção e reservatório vertebrado é o ser humano. Foi descrito na Ásia e na África um ciclo selvagem envolvendo macacos.

Fatores de risco associados ao Vetor v. Abundância de Criadouros; v. Densidade de fêmeas adultas; v. Freqüência de alimentação; v. Preferência de hospedeiro; v. Disponibilidade de hospedeiro v. Suscetibilidade inata a infecção

• Vetores: • São mosquitos do gênero Aedes. A espécie Aedes (Stegomnya) aegypti é a mais importante na transmissão da doença, e também pode ser transmissor da Febre Amarela Urbana. • O Aedes albopictus, já presente nas Américas, e com ampla dispersão na região Sudeste do Brasil, é o vetor de manutenção da dengue na Ásia, mas até o momento não foi associado à transmissão da dengue nas Américas.

• O VETOR ØTrata-se de um artrópode bem adaptado a convivência com humanos. ØPreferência pelo intra e peridomicílio. Distribui-se praticamente em todas as regiões compreendidas entre os trópicos de câncer e capricórnio. Ø ØPicam preferencialmente nas duas primeiras horas da manhã e ao final da tarde.

• Utiliza diversos tipos de criadouros, cuja água independe da chuva. • O aumento da temperatura e da umidade aumentam seu tempo de vida, sua reprodutibilidade e diminuem o tempo necessário para se tornarem vetores infectantes. • Somente as fêmeas realizam a hematofagia. • Transmissão vertical rara. • Raio de vôo: 30 -35 metros.

DENGUE: A DOENÇA

• Transmissão: • A transmissão se faz pela picada dos mosquitos Aedes aegypti (fêmea), no ciclo ser humano - Aedes aegypti - ser humano. • Após um repasto de sangue infectado, o mosquito está apto a transmitir o vírus, depois de 8 a 12 dias de incubação extrínseca. • Não há transmissão por contato direto de um doente ou de suas secreções com uma pessoa sadia, nem de fontes de água ou alimento.

• Período de Incubação: • Varia de 3 a 15 dias, sendo em média de 5 a 6 dias. • Período de Transmissibilidade: • Compreende dois ciclos: um intrínseco (ser humano), e outro extrínseco, (vetor). • A transmissão do ser humano para o mosquito ocorre enquanto houver presença de vírus no sangue do ser humano (período de viremia). • Uma vez infectado, o mosquito transmitirá o vírus até o final de sua vida (6 a 8 semanas).

Transmissão do vírus do Dengue Mosquito pica / Transmite vírus Mosquito pica / Adquire vírus Viremia 0 Período de incubação intrínseco Período de incubação extrínseco 5 Doença Ser humano 1 8 12 16 Viremia 20 DIAS 24 28 Doença Ser humano 2 Fonte: adaptado de www. cdc. gov/

• Imunidade e Susceptibilidade: • A suscetibilidade ao vírus da dengue é universal. • A imunidade é permanente para um mesmo sorotipo (homóloga). Entretanto, a imunidade cruzada (heteróloga) existe temporariamente. • A fisiopatogenia da resposta imunológica à infecção aguda por dengue pode ser primária e secundária. • A resposta primária se dá em pessoas não expostas anteriormente ao flavivírus, e o título dos anticorpos se eleva lentamente. • A resposta secundária se dá em pessoas com infecção aguda por dengue, mas que tiveram infecção prévia por flavivírus, e o título de anticorpos se eleva rapidamente, atingindo níveis altos.

• Grande replicação viral em linfonodos • Circulação regionais. viral em • Liberação das monócitos e • Início da migração novas cópias virais linfócitos para circulação: para linfonodos periféricos. VIREMIA regionais • Replicação inicial em fibroblastos e cél. Dendríticas locais. • Resposta Imunológica (Ig. M) • Início da neutralização das partículas virais. • Resolução da infecção • Fase de convalescença • Fagocitose viral INFECÇÃO 1 2 3 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 4 5 6 7 8 9 10 1 2 3 4 5 ISOLAMENTO VIRAL 11 6 12 7 8 13 9 14 10 15 11 16. . . 90 DIAS 12 13 14 15 TESTES SOROLÓGICOS (ELISA) DIAS

Principais elementos na fisiopatogenia da infecção pelo vírus da Dengue: • Extravasamento vascular (vascular linkeage) • Plaquetopenia: • Ação direta na MO: produção • Aumento do consumo plaquetário • Destruição mediada por imunocomplexos

FISIOPATOGENIA DA RESPOSTA INFLAMATÓRIA AO DENV Endotélio Vascular Interação Vírus + Ptns. Ativadoras Ativação da Resposta Inflamatória Liberação de Mediadores (citocinas) Inflamatórios • Óxido Nítrico • Interferon • TNF- • Interleucinas 6 e 10 EXTRAVASAMENTO VASCULAR (Vascular Linkeage) Aumento da permeabilidade vascular com extravasamento do conteúdo intravascular para o 3° espaço (ptns. plasmáticas e até mesmo eritrócitos).

Perda de líquido para o terceiro espaço Hemoconcentração: Ht EXTRAVASEMENTO VASCULAR Desidratação Perda da homeostase capilar e do equilíbrio hidroeletrolítico CHOQUE

PLAQUETAS Ação direta em MO levando à diminuição da produção plaquetária Aumento do consumo periférico de plaquetas Destruição plaquetária devido à deposição de imunocomplexos na superfície plaquetária PLAQUETOPENIA

PROVA DO LAÇO • Hemorragia induzida • Não é patognomônico da dengue • Evidência indireta da fragilidade capilar • Marcador de gravidade na dengue • Grandes diferenças na sensibilidade

Exantema máculo-papular Prova do laço positiva

APRESENTAÇÃO CLÍNICA

• A infecção por dengue causa uma doença cujo espectro inclui, desde formas oligo ou assintomáticas, até quadros com hemorragia e choque, podendo evoluir para o óbito. • Infecção Assintomática • Dengue Clássico (DC) • Febre Hemorrágica do Dengue (FHD) • Síndrome do Choque do Dengue (SCD) • Formas atípicas

• Dengue clássico (DC): • A primeira manifestação é a febre alta (39° a 40°C), de início abrupto, seguida de cefaléia, mialgia, prostração, artralgia, anorexia, astenia, dor retroorbital, náuseas, vômitos, exantema, prurido cutâneo. • Hepatomegalia dolorosa pode ocorrer, ocasionalmente, desde o aparecimento da febre. • Dor abdominal generalizada tem sido observada mais frequentemente entre crianças e manifestações hemorrágicas, como: petéquias, epistaxe, gengivorragia, e metrorragia tem sido relatadas mais frequentemente entre adultos, ao fim do período febril. • A doença tem duração de 5 a 7 dias, mas o período de convalescença pode ser acompanhado de grande debilidade física, e prolongar-se por várias semanas.

CASO SUSPEITO DE DENGUE CLÁSSICO (VE): Paciente que tenha doença febril aguda, com duração máxima de 7 dias, acompanhada de pelo menos dois dos seguintes sintomas: • cefaléia • dor retro-orbital • mialgia • artralgia • prostração • exantema. • Ter estado, nos últimos quinze dias, em área onde esteja ocorrendo transmissão de Dengue ou tenha a presença de Aedes aegypti.

• Febre Hemorrágica da Dengue (FHD): • Sintomas iniciais são semelhantes aos do DC, porém há um agravamento do quadro, no terceiro ou quarto dias de evolução, com aparecimento de manifestações hemorrágicas e de colapso circulatório. • A fragilidade capilar é evidenciada pela positividade da prova do laço. • Outras manifestações hemorrágicas incluem: petéquias, equimoses, epistaxe, gengivorragia, hemorragia em diversos órgãos (gastrintestinal, intracraniana etc. ), e hemorragia espontânea pelos locais de punção venosa.

• O choque geralmente ocorre entre o 3º e 7º dias de doença, geralmente precedido por dor abdominal. • É decorrente do aumento de permeabilidade vascular, seguida de hemoconcentração e falência circulatória. • É de curta duração, e pode levar ao óbito em 12 a 24 horas ou à recuperação rápida, após terapia anti-choque apropriada. • Caracteriza-se por pulso rápido e fraco, com diminuição da pressão de pulso e da pressão arterial, extremidades frias, pele pegajosa e agitação. • Alguns pacientes podem ainda apresentar manifestações neurológicas, como convulsões e irritabilidade.

CASO SUSPEITO DE FHD (VE): • Todo caso suspeito de Dengue Clássico, que apresente também manifestações hemorrágicas, variando desde prova do laço positiva, até fenômenos mais graves como hematêmese, melena e outros. • A ocorrência de manifestações hemorrágicas, acrescidas de sinais e sintomas de choque cardiovascular (pulso arterial fino e rápido ou ausente, diminuição ou ausência de pressão arterial, pele fria e úmida, agitação), levam à suspeita de síndrome de choque.

CASO CONFIRMADO DE FHD: É o caso em que todos os critérios abaixo estão presentes: • Febre ou história de febre recente, com duração de 7 dias ou menos; • Trombocitopenia (<= 100. 000/mm 3); • Tendências hemorrágicas evidenciadas por um ou mais dos seguintes sinais: • prova do laço positiva, petéquias, equimoses ou púrpuras, e sangramentos de mucosas, do trato gastrointestinal e outros; • Extravasamento de plasma, devido ao aumento de permeabilidade capilar, manifestado por: • (a) hematócrito apresentando um aumento de 20% do valor basal (valor do hematócrito anterior à doença) ou valores superiores a 44% em crianças, a 48% em mulheres e a 54% em homens; ou • (b) queda do hematócrito em 20%, após o tratamento; ou • (c) presença de derrame pleural, ascite e hipoproteinemia.

FISIOPATOGENIA DA FHD Pessoas que tenham sofrido uma infecção pelo vírus da dengue desenvolvem anticorpos que podem neutralizar o vírus do mesmo sorotipo (homólogos). Em uma infecção subsequente, os anticorpos heterólogos préexistentes formam complexos com o novo sorotipo de vírus que causa infecção, mas estes Ac não neutralizam o novo vírus.

Anticorpos Homólogos Formam Complexos Neutralizantes 1 1 Vírus Dengue 1 Anticorpo neutralizante ao vírus Dengue 1 Anticorpo não neutralizante 1 Complexo formado por anticorpo neutralizante e vírus Dengue 1

2 Anticorpos Heterólogos Formam Complexos Não-Neutralizantes 2 2 Vírus Dengue 2 Anticorpo não neutralizante 2 Complexo formado por anticorpo não neutralizante e vírus Dengue 2

Complexos Heterólogos Penetram em Mais Monócitos, Onde o Vírus se Multiplica. 2 2 2 Vírus Dengue 2 Anticorpo não neutralizante 2 Complexo formado por anticorpo não neutralizante e vírus Dengue 2

A amplificação dependente de anticorpos é o processo no qual determinadas cepas do vírus do dengue, complexadas com anticorpos não-neutralizantes, podem penetrar uma grande proporção de células mononucleares (Macrófagos) aumentando assim a produção do vírus. Esse “escape” imunológico permite infecção em maior número de células e uma demora na resposta específica. Abundância de mediadores inflamatórios

Parasita Hospedeiro Resposta imunológica Tipo Intensidade Clínica Inaparente Grave Oligo Clássica

DENGUE NA CRIANÇA

• Maioria das infecções é assintomática. • Quando mais jovem, menos específico é o quadro clínico. • Sintomas de vias aéreas superiores. • Sintomas gastrintestinais • Acometimento hepático • Maior fragilidade capilar: maior risco de sangramentos • Hiponatremia. • Comportamento diferente em menores de 1 ano.

• A maioria das infecções é oligo ou assintomática. • Tailândia: 87% das infecções em escolares resultaram em apenas 1 dia de ausência à escola. (Kalayanarooj et al, J Infect Dis. 1997) • Rio de Janeiro: Inquérito sorológico em escolares: 33% Ig. M+ sem relato de sintomas. (Nunes-Araujo et al. Ann Trop Med Parasitol. 2003) • Dor de garganta, coriza e tosse costumam estar presentes em crianças com dengue. • A elevação de AST (TGO) é mais comum em crianças, em níveis até acima de 1. 000 U/L.

FHD EM MENORES DE 1 ANO • Infecção primária (90%) • Idade: • 2 -12 meses (média de 8 meses) • Queda dos Ac maternos • Fatores de risco: • Ac heterofílicos maternos em níveis sub neutralizantes nos lactentes os expõe ao processo de imunoamplificação. • Pouca idade (< 12 meses).

N° de Casos DISTRIBUIÇÃO DA FHD/SCD NA CRIANÇA Infecção sequencial por diferentes sorotipos • Primeira infecção • Persistência de Ac maternos

QUADRO CLÍNICO: • Febre • Hepatomegalia • Sintomas de vias aéreas superiores • Sangramentos • Vômitos • Irritabilidade • Exantema • É frequente a associação com infecções bacterianas (pneumonia, meningites, IVAS). • Alterações neurológicas são mais frequentes, devido principalmente a convulsões febris e hiponatremia.

• Maior frequência de acometimento hepático com elevação de AST (TGO). • Maior prevalência no grupo com alteração de AST. • Não houve associação estatisticamente significativa entre a doença e a maioria dos sintomas analisados. • O exantema foi o único sintoma mais frequente na dengue quando comparado a outras doenças febris indiferenciadas. (RP: 1, 53; IC 95%: 1, 07 -2, 19; p=0, 06). • 49, 2% das crianças (1 a 12 anos) não teriam sido diagnosticadas como dengue caso o critério utilizado fosse somente o preconizado pelo MS/OMS. • Nenhum caso de FHD/SCD foi diagnosticado.

PRINCIPAIS DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS DO DENGUE CLÁSSICO ENFERMIDADE EPIDEMIOLOGIA QUADRO CLÍNICO Influenza e outras viroses respiratórias Rubéola Ocorre mais no inverno, contato pessoa-pessoa Ausência de vacinação prévia com tríplice viral ou rubéola prévia, contato com pessoa doente Contato com pessoa doente, ausência de vacinação antisarampo ou doença prévia Predominam os sintomas respiratórios Estado geral preservado, cursa com exantema mais florido e adenopatias Sarampo Escarlatina HIV agudo Rickettisioses (febre maculosa, tifo endêmico, tifo epidêmico, febre Q Leptospirose anictérica Ocorre predominantemente em crianças nos meses de inverno Contato sexual, uso de drogas EV, tranfussional, vertical História de exposição a carrapato, piolho, pulga acampamentos me mata. Frequente no verão e primavera Contato com águas de enchentes ou com ratos Queda importante do estado geral com sintomatologia respiratória e exantema exuberantes, conjuntivite e sinal de Koplik Presença de faringite e/ou amigdalite purulenta, e sinais de Pastia e Filatov Síndrome mono-like, com adenopatia e exantema Tríade de cefaléia, exantema e febre Evolução bifásica com mialgias predominantemente em panturrilhas e presença de injeção conjuntival na fase de leptospiremia.

PRINCIPAIS DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS DA FEBRE HEMORRÁGICA DA DENGUE ENFERMIDADE Meningococcemia EPIDEMIOLOGIA QUADRO CLÍNICO Ocorre mais nos meses de Apresentação extremamente inverno, transmissão se dá variável desde formas pessoa-pessoa benignas até evolução fulminante com choque séptico e óbito poucas horas após início da sintomatologia Sepse bacteriana (Gram Varia de acordo com o foco positivos ou negativos) Geralmente presente um foco primário de infecção com repercussões sistêmicas, por exemplo, infecção de trato urinário, pneumonias etc. Febres Virais Hemorrágicas Viagens para áreas Exemplos: FH Argentina, Outras endêmicas Venezuela, Bolívia, de Lassa, vírus Sabiá, FH Hantan, FH Margburg-Ebola etc. Febre Purpúrica Brasileira Doença bacteriana grave. Uma conjuntivite purulenta Ocorre mais em crianças precede um quadro grave de sepse e púrpura

PRINCIPAIS DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS DA FEBRE HEMORRÁGICA DA DENGUE ENFERMIDADE EPIDEMIOLOGIA Febre Amarela Viagem recente para área endêmica de febre amarela sem vacinação prévia Leptospirose forma íctero hemorrágica Contato com águas de enchentes ou com ratos Malária por Plasmodium falciparum (febre terçã maligna) Viagem recente para área endêmica de malária Hepatite Viral Aguda Epidemiologia váriável de acordo com o tipo, sendo os tipos A e E de transmissão oral-fecal e os tipos B, C e D de transmissão parenteral e este último só ocorrendo em vigência de infecção prévia ou concomitante pelo B. QUADRO CLÍNICO Icterícia intensa com enorme elevação de transaminases, predominando sintomas de falência hepática e diáteses hemorrágicas Presença de icterícia rubínica típica, injeção conjuntival, insuficiência renal com hipo ou normocalemia e hemorragias sendo a pulmonar a mais temida Quadro variável de acordo com o acometimento preferencial por determinado órgão. Há os chamados acessos palúdicos Ocorre icterícia intensa, com grande elevação de transaminases , podendo haver evolução do quadro para insuficiência hepática aguda grave

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL • Diagnóstico sorológico a) Método de escolha para o diagnóstico da dengue; b) Detecta anticorpos antidengue; c) Coleta a partir do sexto dia do início dos sintomas; d) A técnica disponível nos laboratórios centrais do país é o ELISA; e) Outras técnicas como Inibição de hemaglutinação, teste neutralização não são utilizadas na rotina.

• Diagnóstico por detecção de vírus ou antígenos virais a) Isolamento viral: seu uso deve ser orientado pela vigilância epidemiológica com o objetivo de monitorar os sorotipos circulantes; b) Coleta até o quinto dia de início dos sintomas; c) Detecção de antígenos virais pela imuno-histoquímica de tecidos; d) Diagnóstico molecular feito pelo RT-PCR.

Viremia Ig. M Ig. G

Pétequias em abdomen Hemorragia conjuntival Equimose em membro superior

Exantema em membro superior Prova do laço positiva

Dengue: perspectivas epidemiológicas e clínicas • Hiperendemicidade: Casos de FHD • formas atípicas de apresentação (manifestações neurológicas, cardíacas, hepáticas e hematopoiéticas) • Deslocamento etário: doença da infância (sudeste asiático)

TRATAMENTO E CONDUTA

Estadiamento e tratamento • A dengue é uma doença dinâmica, o que permite que o paciente evolua de um estágio a outro rapidamente. • O manejo adequado dos pacientes depende: • do reconhecimento precoce de sinais de alerta, • do contínuo monitoramento e re-estadiamento dos casos e • da pronta reposição hídrica.

• Atenção: os sinais de alerta e agravamento do quadro costumam ocorrer na fase de remissão da febre. • Não há tratamento específico para a dengue, o que o torna eminentemente sintomático ou preventivo das possíveis complicações. • As drogas antivirais, o interferon e a gamaglobulina, testados até o momento, não apresentaram resultados satisfatórios que subsidiem sua indicação terapêutica.

ESTADIAMENTO CASOS LEVES GRUPO A CASOS MODERADOS GRUPO B CASOS GRAVES GRUPOS C/D

Exames específicos: • A confirmação laboratorial é orientada de acordo com a situação epidemiológica: • Em períodos não epidêmicos: solicitar o exame em todos os casos suspeitos; • Em períodos epidêmicos: solicitar o exame conforme a orientação da vigilância epidemiológica; • Solicitar sempre nas seguintes situações: • Gestantes (diagnóstico diferencial com rubéola); • Exames inespecíficos: • Hematócrito, hemoglobina, plaquetas e leucograma: – Recomendado para pacientes que se enquadrem nas seguintes situações: gestantes; idosos (>65 anos); hipertensão arterial, diabete melito, DPOC, doenças hematológicas crônicas (principalmente anemia falciforme), doença renal crônica, doença severa do sistema cardiovascular, doença ácido-péptica e doenças autoimunes; • Coleta no mesmo dia e resultado em até 24 horas.

CONDUTA (grupo A): ¨Hidratação oral 60 -80 ml/Kg/dia (1/3 do volume com SRO, restante líquidos caseiros) ¨Sintomáticos ( antitérmico, analgésico) ¨Orientação – (retorno imediato ao identificar Sinais de alerta)

Critérios de Internação • Hipotensão ou choque • Sinais de mau prognóstico • Plaquetopenia 50. 000 • Hematócrito elevado ou ascendente • Doença crônica descompensada

Critérios de Alta • Ausência de febre por 24 horas sem terapia antitérmica • Melhora visível do quadro clínico • Hematócrito normal e estável por 24 horas • Plaquetas em elevação • Reabsorção dos derrames cavitários • Estabilização hemodinâmica por 48 horas

Situação Epidemiológica da Dengue no Município de São Paulo

Incidência de Dengue(por 100000 hab) no município de São Paulo, Interior da Grande São Paulo e Estado de São Paulo no período de 1998 a 2006 Fonte: Div. Zoonoses- CVE

CARNAVAL FONTE: SINAN/VIG. SAÚDE//SMS SEMANA SANTA

carnaval FONTE: SINAN/VIG. SAÚDE//SMS Semana Santa

Kernel: Concentração espacial dos casos AUTÓCTONES de dengue, ano 2003. Kernel: Concentração espacial dos casos IMPORTADOS de dengue, ano 2003.

Kernel prismático: concentração espacial dos casos de dengue AUTÓCTONES, ano de 2003 Kernel prismático: concentração espacial dos casos de dengue IMPORTADOS, ano de 2003

Distribuição mensal dos casos suspeitos e confirmados de dengue no município de São Paulo 2004 -2006

ESTRATIFICAÇÃO DO MUNICÍPIO DE SÃO PAULO DE ACORDO COM SITUAÇÃO ENTOMO- EPIDEMIOLÓGICA. Maio 2001 Junho 2002 ESTRATO 2: Casos autóctones de Dengue ESTRATO 3: Área com Aedes aegypti ESTRATO 4: Área sem Aedes aegypti Fonte: Coordenação Geral de Controle do Aedes aegypti

ESTRATIFICAÇÃO DO MUNICÍPIO DE SÃO PAULO DE ACORDO COM SITUAÇÃO ENTOMO- EPIDEMIOLÓGICA. Perus Trememb é Ma Brasil. Jaragua n Cach. da Jaç. qui Tucur. V. Pirituba Freg. Jard. Erm São Helen C. Santa do Med. Cangaiba Mat. V. Sãoa Itaim Dom. Lim. V. Verde na Ó Mig. Vila Paulista Jac Pon Vila Jaguar Curuça ui te B. F. B. Guilh. Maria Penha a Vila Lapa Sta. Ret. Pari Ras Itaquera Lageado V. Leop. Tat. a Art. Cec. Matil Alv. Bras Bele Jaguare Altode Perd. Con Rep. Carrã de m Moo Pinh B. Sé Guain. s o Cid. Jard. Vist. Lib. Cam ca V. Ag. Rio buci Butant Pinh Pau Aric. Líder Pq. do José Form. Rasa Pequeno l. ã Carmo Bonif. Cid Vila São Raposo Mo Vila Tirad. Ipi Mor. Luc Mar. Prud. Vila It. Tavares e São r. as Soni Bib ma Mateu Sapo Iguatemi a Saúde i s Vila p. Sacomã Campo São Andr. Cur Campo Rafael sino Santo Belo Limpo Amaro Jabaq. Jard. Cap. Camp Redondo S. Luis Cidad o e Socorr. Grand Adem o e ar Pedreira Cida Jardim de Angela Dutra Anhanguera Município de São Paulo Distritos Administrativos por Estrato Julho 03 a junho 04 Parelheiros Grajaú Estrato 2: Com infestação dom. e dengue autóctone Estrato 3: Com infestação domiciliar Estrato 4: Sem infestação domiciliar Marsilac Fonte: Centro de Controle de Zoonoses SMS-PMSP

ESTRATIFICAÇÃO DO MUNICÍPIO DE SÃO PAULO DE ACORDO COM SITUAÇÃO ENTOMO- EPIDEMIOLÓGICA. Perus Treme mbé Anhanguera Jarag ua Brasil. M a Cac n h. d Jaç. Tucur. Pirituba. Freg. a Jar V. Er São d. C. q San Cangaiba m V. Sã Hel Itaim Dom. do Li Veruitana V. Med. Ma Ó o Vila Pauli J ena Pot. Jagu m. de Guilh. Vila sta Curuça a Mi nt ara. Vila Lapa B. St B. Penha g. Maria c e Itaquera F. Re. Pari Lagea V. Leop. Tat. ui Art. R Perd. a. do Mat Alv. t. Bras Bel Jaguare. Altode CCRep. Car ilde as em Mo Pinh B. Sé Guain. Cid. a on rão Cam o Ag. V. e. Vis. Lib. Rio Buta Pinh Ja sc. t. buci ca Ras rd. Aric. Líd Pq. d For er Jo Pequen ntã P Cid o m. a Sã Vila a. M Mar. I Raposo o Vil Mor. Tirad. Car sé o Prud. Bo It. ul. Tavares o São p mo nif. Lu a B e Mat ir. Sa Iguatemi ca So ib m. Saúde Vila pop. eus. São s nia Sacomã Campo i a Andr. Cur Campo Rafael Santo Belo sino Limpo Amaro Jabaq. Cap. Jard. Ca Redondo. S. Luis mp Cid ade Soco o rro Gra Ade mar nde Pedreira Cid Jardim ade Angela Dut ra Parelheiros Marsilac Grajaú Município de São Paulo Distritos Administrativos por Estrato julho 04 a junho 05 Estrato 2: com infestação por A. aegypti e casos de dengue autóctone Estrato 3: com infestação por A. aegypti Estrato 4: sem infestação por A. aegypti

ESTRATIFICAÇÃO DO MUNICÍPIO DE SÃO PAULO DE ACORDO COM SITUAÇÃO ENTOMO- EPIDEMIOLÓGICA. Perus Treme mbé Anhanguera Jarag ua Brasil. M Cac a h. n Jaç. d Tucur. Pirituba. Freg. a Jar V. Er São d. C. q San do Cangaiba m V. Sã Hel Itaim Dom. Ó Li Veruitana V. Med. Ma o ena Vila Pauli Ja Po Vila Jagu t. m. de Guilh. sta cu Mi Curuça nt ara. Vila Lapa B. St B. Pari Maria Penha g. i e Itaquera F. Re Lagea V. Art. Leop. a. t. Bras Bel Tat. do Mat Ra Jaguare. Altode. Perd. CCRep. Alv. Sé Car ilde sa em Mo Pinh B. Guain. Cid. on rão Cam o Ag. V. e. Vis. Lib. Líd Rio Buta Pinh Ja sc. t. buci ca Ras rd. Aric. Pq. d For er Jo Pequen ntã P Cid o m. a Sã Vila a. M Mar. I Raposo o Vil Mor. Tirad. Car sé o Prud. Bo It. ul. Tavares o São p mo Lu a nif. B e Mat ir. Sa ca Iguatemi So ib m. Saúde Vila pop. eus. São s nia Sacomã i. Campo a Cur Campo. Andr. Rafael sino Santo Belo Limpo Amaro Jabaq. Cap. Jard. Ca Redondo. S. Luis mpo Cid Soco Gra ade rro nde Ade mar Cid Pedreira Jardim ade Angela Dut ra Parelheiros Marsilac Grajaú Município de São Paulo Distritos Administrativos por Estrato julho 05 a junho 06 Estrato 2: com infestação por A. aegypti e casos de dengue autóctone Estrato 3: com infestação por A. aegypti Estrato 4: sem infestação por A. aegypti

Perus Tremembé Anhanguera Brasil. Jaragua São Dom. Jaguara Pirituba Freg. do Lim. Ó Man da Cach. qui Jaç. Tucur. C. Verde Santana V. Med. V. Vila Guilh. B. F. B. Lapa Maria Vila Sta. Ret. Pari Leop. Tat. Cec. Belem Perd. Altode Jaguare Cons Rep. Sé Bras Pinh Moo B. ca Jard. Vist. Lib. Cam Ag. Rio buci Butantã Pinh Paul. Rasa Pequeno Vila Raposo Moe Ipir. Mor. Mar. Prud. Vila Tavares ma It. Sonia Bibi Saúde Vila Sacomã Campo Andr. Cur Campo Belo sino Santo Limpo Amaro Jabaq. Jard. Cap. Campo S. Luis Redondo Cidade Grande Ademar Socorro Cidade Dutra Jardim Angela Parelheiros Marsilac Pedreira Grajaú Erm Mat. Cangaiba Ponte Rasa Penha Carrão V. Form. São Lucas V. Matilde Aric. Art. Alv. Cid. Líder Sapop. São V. Jacui Mig. Itaquera Jard. Helena Itaim Paulista Vila Curuça Lageado Guain. Pq. do Carmo José Bonif. São Mateus Cid Tirad. Iguatemi São Rafael Município de São Paulo Distritos Administrativos por Estrato Julho 06 a Jun 07 Estrato 1: infestação A. aegypti, de 2 sorotipos e/ou casos hemorrágica circulação dengue Estrato 2: com infestação por casos de dengue autóctone A. aegypti e Estrato 3: com infestação por A. aegypti Estrato 4: sem infestação por A. aegypti Fonte: GCCZ/COVISA/SMS

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FIM